耳鼻咽喉异物急诊取出规范专家共识（2025版）

耳鼻咽喉异物急诊取出规范专家共识（2025版）耳鼻咽喉异物是急诊医学与耳鼻咽喉头颈外科最常见的急症之一，其发生人群覆盖各个年龄段，尤其以儿童及老年人高发。由于耳鼻咽喉解剖结构复杂，毗邻颅底、大血管及呼吸道，异物若未能及时取出或处理不当，极易引发剧烈疼痛、大出血、窒息甚至死亡。近年来，随着内镜技术、麻醉学科及影像学的发展，耳鼻咽喉异物的急诊处理理念与操作规范均有了显著更新。本共识旨在系统梳理并规范耳鼻咽喉异物急诊取出的适应证、术前评估、操作流程、麻醉管理及并发症防治，以提升各级医疗机构急诊及耳鼻咽喉科医师的同质化诊疗水平，最大程度保障患者安全。第一章耳鼻咽喉异物的流行病学与临床分类1.1流行病学特征耳鼻咽喉异物可发生于任何年龄阶段，但在流行病学上呈现出明显的年龄分布差异。儿童由于好奇心强、咀嚼及吞咽功能发育不完善，且在进食时缺乏自我保护意识，是鼻腔异物、外耳道异物及气管支气管异物的主要发病群体。其中，3岁以下婴幼儿气管异物的发生率最高，且以花生、瓜子等坚果类为主。老年人则因牙列缺损、吞咽反射迟钝及神经系统退行性病变，易发生食管异物及咽喉部异物，常见异物包括义齿、动物骨骼（如鱼刺、碎骨）及药片包装等。此外，精神障碍患者或存在自残倾向的人群也可能主动吞咽或塞入异常物体。1.2临床分类体系为精准指导临床急诊处理，依据异物所在的解剖部位及物理化学特性，进行如下分类：1.2.1按解剖部位分类外耳道异物：多见于儿童，非生物类（如珠子、纸团、小玩具零件）与生物类（如昆虫、蟑螂）并存。鼻腔及鼻窦异物：以外生性异物为主，少数为内生性（如鼻石）。儿童常将豆类、塑料小球塞入鼻腔。咽部异物：包括口咽部（扁桃体、舌根、咽侧壁）及喉咽部异物，以鱼刺、细竹签最常见，常刺入黏膜下。食管异物：多嵌顿于食管生理狭窄处，尤以食管入口（第一狭窄）及主动脉弓跨越处（第二狭窄）最为多见，此类异物危险性极高。喉部及气管支气管异物：喉部异物易致喉痉挛及窒息，气管支气管异物可引起阻塞性肺气肿、肺不张或吸入性肺炎。1.2.2按异物性质分类非生物类：金属、塑料、玻璃、电池等。其中纽扣电池具有极强的腐蚀性，可在短时间内导致组织液化坏死，属于极高危异物。生物类：植物性（坚果、果核、豆类），因其含有游离脂肪酸，易刺激呼吸道黏膜引起严重肉芽肿；动物性（骨片、昆虫、水蛭等）。化学腐蚀性及磁性异物：多为强磁珠（如钕铁硼磁珠）或电池，多见于儿童鼻腔或消化道，磁珠可在不同解剖部位相互吸引并夹压组织导致缺血坏死及穿孔。第二章急诊接诊与病情评估规范2.1病史采集要点详尽且准确的病史是诊断异物及制定取出方案的前提。接诊医师应重点询问：异物发生的时间、异物的种类及形状、发生时的症状演变及患者自行处理的情况。对于儿童患者，家属可能并非目击者，此时需仔细追问患儿有无突发剧烈呛咳、憋气、拒食或单侧鼻孔流脓涕等间接征象。对于食管及喉咽部异物，患者常能明确指诉疼痛部位，若疼痛位于胸骨后或放射至背部，需高度警惕食管中段异物刺穿管壁伤及主动脉的可能。2.2物理检查与辅助检查2.2.1常规专科检查外耳道及鼻腔异物：通常可通过耳镜或前鼻镜直视确诊。检查时需注意异物位置深浅、是否伴有局部黏膜红肿、糜烂或脓性分泌物。对于不合作的儿童，需由助手协助固定头部，避免检查过程中异物被推入深部。咽部异物：压舌板检查可直视扁桃体隐窝及咽后壁；舌根及喉咽部异物需借助间接喉镜或电子喉镜。对于刺入较深或被黏膜皱襞掩盖的异物，需仔细探查。食管及气管异物：听诊双肺呼吸音是否对称，有无喘鸣音、湿啰音；颈部有无皮下气肿（提示食管或气管穿孔）；胸骨上窝有无压痛。2.2.2影像学及内镜评估影像学检查对于不透X线的异物（如金属、骨骼）具有极高的定位价值。对于透X线的异物（如塑料、木质物、绝大多数植物类异物），需采用高分辨率CT或三维重建技术进行评估。异物部位首选检查方法次选/补充检查方法影像学/内镜评估重点外耳道耳镜/电耳镜颞骨CT（疑深部嵌顿）异物大小、形态、与鼓膜距离、有无鼓膜穿孔及外耳道壁损伤鼻腔/鼻窦前鼻镜/鼻内镜鼻窦CT（疑鼻石或后鼻孔异物）异物位置、周围黏膜水肿情况、有无合并鼻窦炎或脓肿咽部间接喉镜/电子喉镜颈部侧位X线片、颈部CT异物刺入深度、方向，有无咽后壁脓肿或周围血管受累食管颈胸联合X线片/CT食管钡棉造影（慎用）、胃镜异物嵌顿位置（尤其关注主动脉弓层面），管壁水肿及穿孔征象，有无纵隔气肿气管/支气管胸部X线片（吸气/呼气双相）胸部高分辨率CT、支气管镜纵隔摆动、肺气肿、肺不张，异物在气道内的具体位置及堵塞程度2.3风险分层与急救准备根据异物性质、嵌顿部位及患者生命体征，将急诊异物取出风险分为三个层级，并采取相应的应对策略：I级（极高危）：喉部异物致完全性气道梗阻、食管锐性异物刺向主动脉弓或气管异物发生变位性窒息先兆。需立即启动绿色通道，耳鼻喉科、麻醉科、心胸外科多学科就位，可在无影像学确诊情况下直接送手术室干预。II级（高危）：纽扣电池异物、强磁珠异物、深部刺入性鱼刺伴局限性脓肿。需在6小时内紧急行内镜下取出，术前必须完善增强CT以明确异物与周围重要血管及脏器的关系。III级（普通）：外耳道非生物异物、前鼻孔浅表异物、扁桃体表浅鱼刺。可在急诊科局部黏膜表面麻醉下完成取出，术后随访观察。第三章外耳道异物急诊取出规范外耳道异物取出需根据异物的种类、形态、位置及患者配合程度选择适宜的器械与手法。操作原则是在直视下进行，避免盲目钳夹，以防将异物推向深部甚至损伤鼓膜。3.1动物性异物处理活体昆虫（如蟑螂、飞蛾）入耳时，因虫体在耳道内爬行挣扎，患者常感到剧烈耳痛及轰鸣样耳鸣。急诊处理时，切忌直接用镊子钳夹活虫，以免虫体反抗致外耳道皮肤及鼓膜严重受损。应首先使用无刺激性的油剂（如橄榄油、液体石蜡）或2%利多卡因滴入外耳道，使虫体麻醉或窒息死亡。待虫体停止活动后，使用吸引器将其吸出，或用耳科镊及外耳道冲洗法将其冲出。若虫体较大嵌顿于峡部，可使用耵聍钩自虫体与耳道壁的间隙越过虫体后方，将其缓慢勾出。3.2球形及光滑异物处理对于豆类、塑料珠、玻璃球等球形且表面光滑的异物，严禁使用镊子夹取，因镊子极易滑脱将异物推向外耳道深部甚至穿破鼓膜。标准操作为使用直角耵聍钩或异物钩，沿外耳道壁与异物之间的缝隙轻轻滑入，越过异物的最宽处后，旋转异物钩使其弯曲部贴附于异物后极，随后向外缓慢施力将异物勾出。若异物膨胀（如泡水的豆类），可先滴入95%酒精使其脱水缩小后再行勾取。3.3嵌顿性及危险异物处理对于嵌顿于外耳道深部紧贴鼓膜的异物，或性质危险的纽扣电池，由于外耳道空间狭小且弯曲，普通器械难以操作且风险极大。此类异物应在手术显微镜或耳内镜辅助下操作。纽扣电池需尽早取出，术中需彻底冲洗外耳道（大量生理盐水），并仔细检查鼓膜及外耳道皮肤有无碱烧伤及坏死，术后局部应用抗生素及促进黏膜修复的药物。若异物嵌顿极紧或伴有严重感染，必要时需行耳内切口甚至乳突径路取出。第四章鼻腔及鼻窦异物急诊取出规范鼻腔异物多见于儿童，常因单侧鼻腔流脓涕、异味伴鼻塞就诊。操作难点在于儿童常因恐惧极度不配合，且异物易滑入后鼻孔坠入气道引发窒息。4.1术前准备与麻醉选择对于成人或能配合的儿童，使用1%麻黄碱棉片收缩鼻腔黏膜，并用1%丁卡因行表面麻醉，可减轻患者疼痛并扩大鼻腔视野。对于年龄较小（<6岁）或极度烦躁不合作的患儿，原则上不建议在无保护下强行操作，否则极易导致鼻出血、异物后移甚至误吸。此类患儿需在急诊手术室全麻下，采用鼻内镜引导进行异物取出，以确保气道安全及操作彻底性。4.2取出操作技巧在前鼻镜或鼻内镜直视下，首先吸净鼻腔内分泌物以充分暴露异物。质地柔软异物（如纸团、棉花）：可用鼻科异物钳或吸引器直接夹取、吸出。光滑坚硬异物（如塑料珠）：同样使用耵聍钩或鼻腔专用异物钩，自鼻腔顶部间隙绕至异物后方勾出。操作时需令患者头部后仰并固定，防止异物脱落经后鼻孔入气道。尖锐异物及鼻腔纽扣电池：如笔帽、钉子等，需根据其尖端方向决定取出策略。若尖端朝向鼻腔前部，可直接钳夹尖端缓慢拔出；若尖端朝向后方，切忌强行拉拽，以免划伤鼻黏膜，应使用异物钩自后方勾出。纽扣电池多嵌顿于鼻中隔与下鼻甲之间，易导致鼻中隔穿孔，取出后需仔细检查穿孔情况并预防感染。4.3后鼻孔及鼻窦深部异物处理若异物在取出过程中或受外力作用坠入后鼻孔到达鼻咽部，应立即让患者俯卧或侧卧，利用重力促使其经口腔吐出。若异物进入鼻窦（如外伤所致金属异物），则不属于常规急诊取出范畴，需详细行鼻窦CT评估后，择期行鼻内镜鼻窦开放及异物取出术。第五章咽部及食管异物急诊取出规范咽部及食管异物是耳鼻咽喉急诊最常见的急腹症之一。鱼刺、鸡骨等多嵌顿于扁桃体窝、舌根、梨状窝及食管入口。5.1咽部异物处理规范口咽部异物（如扁桃体隐窝内鱼刺）位置较浅，用压舌板压下舌背即可直视。使用枪状镊在表面麻醉下即可迅速取出。舌根部及喉咽部异物位置较深，常引起吞咽刺痛及异物感。此类异物需在1%丁卡因表面麻醉下，使用间接喉镜或电子喉镜引导。若使用电子喉镜，可通过活检孔道伸入活检钳，镜视一体下精准夹取异物，此方法患者痛苦小，成功率极高，已成为目前急诊处理下咽部浅表异物的首选方案。5.2食管异物处理规范与并发症防治食管异物一旦确诊，原则上应在24小时内行食管镜检查及异物取出术，以防发生严重并发症。5.2.1术前评估与影像学定位除常规颈胸部X线片外，对于疑有穿透性食管异物者，必须行颈胸联合CT平扫及增强扫描。重点评估异物是否穿透食管壁，是否刺入或紧贴主动脉弓、锁骨下动脉或颈总动脉。若异物已造成食管周围脓肿或疑有大血管损伤，需联合心胸外科、血管外科共同制定手术方案。5.2.2硬管食管镜与软管胃镜的选择硬管食管镜：是传统且经典的食管异物取出方法。其优点在于管腔坚固，能够撑开食管壁，便于在直视下使用大型异物钳夹取并连同镜体一起退出，尤其适合巨大异物（如义齿、大块骨片）及嵌顿紧密的异物。同时，硬管食管镜可同期进行食管壁扩张及脓肿引流。缺点是需在气管插管全麻下进行，患者颈部需极度后仰，对颈椎病患者及高龄患者有较大限制。软管胃镜（电子胃镜）：适用于嵌顿较松、体积较小且无尖锐倒刺的异物。可在镇静或静脉麻醉下进行，操作相对简便。但若遇尖锐异物刺入食管壁较深，盲目通过胃镜拖拉可能导致食管撕裂及大出血，属于禁忌。5.2.3术后并发症预防若异物取出过程顺利且无黏膜损伤，术后禁食水2-4小时即可。若术中见食管黏膜有明显糜烂、撕裂或穿孔，术后需留置胃管，予以禁食水、静脉营养及广谱抗生素抗感染治疗，并动态复查胸部CT观察有无纵隔气肿及脓肿形成。一旦发生食管穿孔合并纵隔感染，病死率极高，需立即转入ICU并考虑外科手术干预。第六章喉部及气管支气管异物急诊取出规范气道异物是耳鼻咽喉急诊最凶险的急症，可导致急性窒息甚至猝死。其处理需争分夺秒，急诊医师必须熟练掌握气道异物的识别及急救流程。6.1婴幼儿气道异物急诊急救手法当1岁以上儿童发生气道完全梗阻且无意识时，应立即采用海姆立克急救法（腹部冲击法）。施救者站于患儿背后，双臂环绕患儿腰部，一手握拳将拇指侧置于患儿肚脐与剑突之间，另一手抓住拳头，快速向上向内冲击腹部，直至异物排出或患儿恢复意识。对于1岁以下婴儿，应采用背部叩击法（将婴儿面朝下置于前臂，头低于胸部，用手掌根部在婴儿两肩胛骨之间用力叩击5次），随后翻转婴儿，在胸骨下半部进行5次胸部按压。如此反复交替进行。6.2支气管镜下异物取出术规范对于异物已进入一侧支气管且伴有呼吸困难者，需紧急送入手术室行支气管镜下异物取出术。6.2.1麻醉策略气道异物取出术的麻醉极具挑战性。既要保证患者无痛、无意识且无剧烈呛咳反射，又需维持一定的自主呼吸以保障机体氧供。目前推荐采用保留自主呼吸的静脉全身麻醉，常用药物为丙泊酚复合瑞芬太尼，辅以利多卡因或右美托咪定。若术中出现严重的声门痉挛或血氧饱和度急剧下降，麻醉科医师需与外科医师紧密配合，必要时由术者通过支气管镜侧孔进行高频喷射通气给氧，以度过缺氧期。6.2.2硬管支气管镜操作要点硬管支气管镜是取出气管支气管异物的金标准器械。术者需左手持镜体，右手保护患者牙齿，在麻醉插管条件下或直接经口置入直达声门。挑起会厌，看清声门裂隙，待声门张开时顺势将支气管镜插入气管。进入气管后，立即接通呼吸机或给氧装置。进镜过程中需仔细探查双侧支气管开口。发现异物后，需评估异物种类、大小及与周围黏膜的嵌顿情况。选择合适的异物钳（如鼠齿钳、抱骨钳等），通过镜体内置工作通道伸入。夹取异物时，必须确认夹持牢固，且尖端未夹住气管黏膜。若异物体积较大无法通过镜体内部取出，需将异物牢固固定于异物钳前端，将异物钳连同支气管镜作为一个整体同步缓慢退出。6.2.3特殊气道异物处理策略坚果类异物（如花生米）：常在气道内停留一段时间，易引起局部黏膜充血水肿。若异物碎裂，需反复多次进镜钳取，并辅以生理盐水支气管内冲洗及吸引，术后给予糖皮质激素雾化吸入以减轻喉头及气道水肿。尖锐异物（如缝衣针、铁钉）：尖端常刺入支气管壁。需使用带长臂的异物钳，先将异物尖端从黏膜内拔出，使其尖端朝向远端，随后在支气管镜保护下退镜，以防尖端划伤声门及气管壁。塑料笔帽：常倒扣于支气管开口处，造成远端肺不张。因笔帽内部呈负压状态，直接钳夹常难以拉出。此时需使用异物钳穿透笔帽底部，解除负压后再行夹取；或使用带钩的器械伸入笔帽内倒钩取出。第七章麻醉选择与围手术期管理耳鼻咽喉异物取出术的成功与否，不仅取决于术者的操作技巧，很大程度上依赖于麻醉及围手术期管理的完善程度。7.1麻醉方式选择原则根据异物部位、患者年龄及配合程度综合决定：1.表面麻醉：适用于成人咽部、喉部浅表异物及外耳道异物。常用1%丁卡因或2%利多卡因喷雾。用药前需询问过敏史，严格控制用药总剂量，以防局麻药中毒。2.局部浸润麻醉：适用于成人鼻腔异物取出及个别需切开取出的皮下异物。3.全身麻醉：为儿童气道异物、食管异物及不合作儿童的各部位异物取出的首选麻醉方式。全麻能够提供良好的肌肉松弛、消除不良反射，从而最大程度减少手术副损伤。异物部位/类型患者群体推荐麻醉方式气道管理及注意事项外耳道/前鼻孔异物成人合作者表面麻醉无需特殊气道管理，注意防止异物坠入气道外耳道/鼻腔异物儿童不合作者静脉全麻（如丙泊酚、七氟烷）需保持自主呼吸，面罩供氧，备好吸引器及气管插管咽部/下咽异物成人表面麻醉或静脉镇静（无痛内镜）需警惕表面麻醉后吞咽反射减弱导致误吸食管异物成人/儿童气管插管静脉全麻经鼻或口气管插管保护气道，术中注意防止牙脱落及颈椎损伤气管/支气管异物各年龄段保留自主呼吸的静脉全麻高频喷射通气或麻醉机回路辅助，术中严密监测SpO2及EtCO27.2围手术期监测与术后管理术中需全程监测心电图、无创血压、血氧饱和度及呼气末二氧化碳分压。对于气道异物取出术，术中极易发生声门痉挛、支气管痉挛及低氧血症，麻醉医师需随时准备停止操作，进行纯氧通气。术后常规在麻醉恢复室（PACU）观察，评估有无喉头水肿、出血及呼吸窘迫。对于气道异物取出时间较长者，术后需常规静脉滴注糖皮质激素（如地塞米松）预防喉水肿，并予以布地奈德雾化吸入。待患者完全清醒、吞咽反射恢复良好后方可拔除气管插管或送返病房。第八章常见并发症及预防策略在耳鼻咽喉异物急诊取出过程中，若操作不当或患者解剖结构变异，可能发生多种医源性或继发性并发症，必须严格防范。8.1组织损伤与出血使用异物钳或钩取器械时，若视线不清或用力过猛，极易造成外耳道皮肤撕裂、鼻黏膜大面积撕脱、食管黏膜穿孔或气管壁损伤。预防策略在于强调“无视野不操作”原则。任何器械必须在直视或内镜监视下越过异物，且夹取力度适中，避免盲目施力。一旦发生出血，需立即停止操作，使用含有肾上腺素的棉片或纱条局部压迫止血，必要时行双极电凝止血。8.2气道梗阻与窒息气道异物在取出过程中可能发生移位，特别是位于右侧支气管的异物易脱落至健侧支气管或主气管，导致双肺通气障碍，即“变位性窒息”。为预防此类致命性并发症，术者在钳取异物后，必须确保异物固定于钳端，退镜至声门下时动作应轻柔协调，遇到阻力时不可强行拉出，应重新调整角度。