血液透析临床实施指南（2026版）

血液透析临床实施指南（2026版）1.范围与目的本指南旨在为各级医疗机构开展血液透析治疗提供规范化、标准化的临床操作依据。内容涵盖血液透析治疗的适应证与禁忌证、血管通路的建立与维护、透析处方制定、抗凝技术应用、急慢性并发症处理、感染控制措施以及透析质量管理等方面。本指南适用于肾内科、血液净化中心及相关科室的医师、护士及技师，旨在提高血液透析治疗的安全性与有效性，改善终末期肾病患者的生存质量及预后。随着医疗技术的进步，特别是远程医疗与人工智能辅助诊疗的应用，2026版指南特别强化了个体化治疗与智慧化管理的要求，强调以患者为中心的综合管理理念。2.基本条件与设施要求2.1血液净化中心（室）设置规范血液净化中心应合理布局，严格划分清洁区、半污染区及污染区，各区之间有物理隔断，人流与物流通道分开。清洁区包括医护人员办公室、生活区、库房等；半污染区包括治疗室、准备室；污染区包括透析治疗区、候诊区、接诊区、污物处理室等。治疗区域应保持通风良好，配备空气消毒设施，并保持适宜的温度（23-26℃）与湿度（50%-60%）。每个透析单元应当有电源插座组、反渗水供给接口、废液排水接口，配备独立的治疗车（含输液架、氧气瓶等），每个透析单元占地面积不小于3.5平方米。2.2水处理系统与透析液质量水处理系统是血液透析质量控制的核心环节。应使用双级反渗水处理系统，产水水质必须达到中华人民共和国医药行业标准《血液透析及相关治疗用水》（YY0572）及国际标准（ISO13959）要求。定期监测水质电导率、细菌总数、内毒素含量及化学污染物。2026版指南特别强调，对于高通量透析及在线血滤治疗，必须使用超纯透析液，要求内毒素<0.03EU/mL，细菌培养<0.1CFU/mL。透析液应由浓缩液（粉）与反渗水按比例在线混合生成或直接使用成品透析液。透析液成分中钠、钾、钙、镁、氯、葡萄糖、碳酸氢根及醋酸根浓度应根据患者病情个体化调整。碳酸氢盐透析液已成为标准选择，对于醋酸不耐受患者应严禁使用含醋酸透析液。表1：血液透析用水及透析液细菌与内毒素监测标准监测项目允许限值监测频率采样部位透析用水细菌总数<100CFU/mL每月1次反渗水输出口及回路末端透析用水内毒素<0.25EU/mL每月1次反渗水输出口及回路末端透析液细菌总数<100CFU/mL(常规)<0.1CFU/mL(高通量/在线血滤)每月1次透析器入口透析液内毒素<0.5EU/mL(常规)<0.03EU/mL(高通量/在线血滤)每月1次透析器入口化学污染物符合YY0572标准每年1次反渗水输出口3.人员资质与职责3.1医师资质与职责血液透析医师必须取得执业医师资格，并经省级以上卫生行政部门认定的血液净化专业培训考核合格，具备3年以上肾脏病临床工作经验。首席医师或透析中心主任应具有高级职称。医师职责包括：患者透析前评估与筛选、制定个体化透析处方、血管通路评估与长期维护计划、处理透析急慢性并发症、评估透析充分性、签署知情同意书及实施患者健康教育。2026版指南建议，透析医师应掌握基本的超声评估技能，以便实时监测血管通路情况。3.2护理人员资质与职责透析护士应持有护士执业证书，并接受过不少于3个月的血液净化专业培训。每个透析班次护士与患者比原则上不低于1:5，对于重症患者或使用床旁血滤机（CRRT）的患者，建议达到1:1或1:2。护士职责包括：严格执行无菌操作与感控规程、透析机器的操作与预冲、血管通路的穿刺与护理、透析过程中生命体征监测、内瘘自我护理教育及医疗废物处理。3.3技师职责透析技师负责水处理系统、透析机及集中供液系统的日常维护、消毒与故障排除。必须建立设备运行日志与维修记录，确保设备处于良好运行状态。技师应定期校准透析机的电导度、温度、流量、漏血监测及跨膜压等关键传感器。4.患者评估与血管通路管理4.1透析前全面评估首次接受血液透析的患者，必须进行详细的病史采集、体格检查及辅助检查。评估内容应涵盖原发病因、残余肾功能（eGFR、尿量）、营养状况（SGA评分、Alb）、心肺功能（BNP、心脏彩超）、钙磷代谢、凝血功能及传染病指标（乙肝、丙肝、梅毒、HIV）。对于急诊透析，需建立临时血管通路后尽快开始治疗，对于拟行长期透析患者，应提前至少3-6个月进行血管通路保护教育，并建立永久性血管通路。4.2血管通路的建立与选择血管通路是血液透析患者的“生命线”。遵循“内瘘第一”的原则，自体动静脉内瘘（AVF）应为首选，其次为移植物动静脉内瘘（AVG），中心静脉导管（CVC）应作为过渡性通路或最后选择。表2：血液透析血管通路选择优先级与适用场景通路类型优先级适用场景预期使用寿命维护要求自体动静脉内瘘(AVF)首选血管条件尚可，预期需长期透析3-5年以上定期震颤听诊，超声监测流量移植物动静脉内瘘(AVG)次选自身血管耗竭或纤细，无法建立AVF2-4年较AVF高，需警惕感染与血栓带隧道带涤纶套导管(TCC)再次选已无法建立内瘘，或作为过渡1-2年（极易感染）严格无菌换药，封管护理无隧道无涤纶套导管(NCC)最后选急性肾损伤、临时透析、中毒抢救<3周仅限短期使用，尽快更换4.3血管通路的穿刺与维护内瘘穿刺应严格遵守无菌操作原则，推荐绳梯法穿刺，避免区域穿刺导致的血管瘤形成。对于新建立的内瘘，建议成熟期（通常4-6周）后开始使用，使用前需进行超声评估，确保血流量充足（>500ml/min）及血管深度适宜（<6mm）。穿刺点应距吻合口至少3cm以上。中心静脉导管应保持敷料清洁干燥，每周更换敷料2-3次，如遇潮湿污染立即更换。每次透析前检查导管固定情况，评估隧道口有无红肿渗出。透析结束后，应遵照医嘱使用抗凝剂封管，常规使用肝素或尿激酶封管，对于高出血风险患者可使用枸橼酸钠封管。5.透析处方制定与调整5.1透析模式的选择血液透析（HD）是最基础的模式，适用于大多数维持性透析患者。血液透析滤过（HDF）通过对流与弥散结合，能更有效地清除中大分子毒素（如β2-微球蛋白），建议每周至少1次HDF治疗，以减少透析相关淀粉样变性及远期并发症。血液灌流（HP）常用于药物中毒、重症皮肤病及难治性高磷血症的治疗，通常串联在透析器之前。5.2透析时间与频率常规推荐每周透析3次，每次4小时。对于残余尿量尚可（>800ml/d）的患者，可酌情减少频率或缩短时间，但不推荐低于每周2次。对于老年、心血管功能极差的患者，可采取“起始低频、逐步增加”的策略，首次透析时间控制在2-3小时，期间密切监测血压变化。2026版指南强调，透析剂量（Kt/V）是评估透析充分性的金指标，单室Kt/V（spKt/V）应达到1.2以上，平衡Kt/V（eKt/V）应达到1.4以上，尿素下降率（URR）应>65%。5.3干体重的评估与管理干体重是指透析后患者耐受的最低体重，此时患者无水钠潴留、无低血压、无组织水肿。评估干体重不能仅凭临床经验，应结合生物阻抗分析（BIA）、下腔静脉宽度测定及肺部超声（B线评估）。透析间期体重增长（IDWG）应控制在干体重的3%-5%以内，超过5%将增加心血管负荷。对于透析中频繁低血压的患者，应重新评估干体重，适当上调。5.4血流量与透析液流量常规血流量（QB）设定为200-300ml/min，对于血管通路功能良好且内径较大的患者，可设定为300-400ml/min以提高溶质清除率。透析液流量（QD）通常设定为500ml/min，高通量透析时可设定为700-800ml/min。随着透析技术的进步，高QD配合高QB可以显著增加溶质传质系数，提高小分子毒素清除效率。表3：常见透析模式参数设置参考参数设置常规血液透析(HD)高通量血液透析(HFHD)血液透析滤过(HDF)血流量200-300ml/min300-400ml/min300-400ml/min透析液流量500ml/min500-800ml/min500-800ml/min置换液流量--60-80ml/min(后稀释)透析器膜面积1.3-1.5m²1.5-2.0m²1.5-2.0m²超滤系数(KUF)<20ml/h/mmHg>40ml/h/mmHg>40ml/h/mmHg目标清除目标小分子毒素小分子+部分中分子小分子+大量中分子6.抗凝技术的临床应用6.1抗凝目标与评估血液透析体外循环需要抗凝以防止透析器和管路凝血，但同时要避免患者体内出血风险加重。抗凝方案的选择应基于患者的出血风险评估（有无活动性出血、近期手术史、凝血功能指标）以及患者的凝血状态（血小板计数、凝血酶原时间、APTT）。对于无出血风险的患者，推荐使用普通肝素或低分子肝素；对于高出血风险患者，推荐使用枸橼酸钠局部抗凝（RCA）或无肝素透析。6.2普通肝素抗凝采用全身肝素化方案。首剂给予肝素0.3-0.5mg/kg（约2000-5000IU），动脉端推注；维持追加量5-10mg/h（或500-1000IU/h），从动脉端持续泵入；透析结束前30-60分钟停止追加。优点是价格低廉、监测方便（需监测APTT），缺点是出血风险较高、可诱发脂质代谢紊乱及血小板减少症（HIT）。6.3低分子肝素抗凝低分子肝素（如依诺肝素、达肝素等）主要通过抗Xa因子活性发挥作用，半衰期较长。通常在透析开始前一次性给予60-80IU/kg静脉推注，无需追加维持剂量。适用于大多数非高危出血患者，使用方便，出血风险低于普通肝素，但过量时无特异性拮抗剂，且对于极高危出血风险患者仍需谨慎。6.4局部枸橼酸钠抗凝（RCA）这是2026版指南极力推广的抗凝方式，特别适用于高危出血风险患者及CRRT治疗。枸橼酸通过螯合血液中的钙离子阻断凝血级联反应，仅在体外循环发挥作用，进入体内后迅速被肝脏代谢，对体内凝血功能影响极小。实施RCA时，需从动脉端输入4%枸橼酸钠溶液，同时监测体外循环钙离子浓度，维持在0.25-0.35mmol/L；为防止低钙血症，需从静脉端（或外周静脉）补充葡萄糖酸钙或氯化钙溶液。需密切监测患者体内血钙水平及动脉血气分析中的pH值，警惕枸橼酸蓄积引起的代谢性酸中毒或碱中毒。表4：不同抗凝方案的适用人群与监测指标抗凝方案适用人群首剂/维持剂量监测指标注意事项普通肝素无出血风险，凝血功能正常首剂0.3-0.5mg/kg;维持5-10mg/h透析中APTT（延长至基线1.5-2倍）术后出血风险高，需警惕HIT低分子肝素无严重出血风险，低危出血首剂60-80IU/kg;无需维持抗Xa因子活性（可选），常规临床观察不易监测，过量无拮抗剂枸橼酸钠高危出血、术后、围手术期枸橼酸流速200-250ml/h;钙流速对应调整体内/体外钙离子、动脉血气(pH,HCO3-)需单独泵，操作复杂，注意蓄积无肝素透析活动性出血、HIT、围手术期大出血无抗凝剂生理盐水冲洗、静脉压、跨膜压监测需高血流量(>250ml/min)，易凝血7.并发症的防治7.1透析中低血压（IDH）透析中低血压是血液透析最常见的急性并发症，定义为收缩压较透析前下降≥20mmHg或平均动脉压下降≥10mmHg，并伴有低血压症状（头晕、出汗、恶心、肌肉痉挛）。预防措施包括：精确评估干体重，控制透析间期体重增长；控制超滤率，避免脱水过快；降低透析液温度（35.0-36.0℃）；采用钠曲线或超滤曲线模式（需注意钠负荷）；避免透析中进食。发生低血压时的处理：立即停止超滤，减慢血流速度，使患者处于头低脚高位；快速输入生理盐水100-200ml或高渗葡萄糖溶液；如症状缓解，可逐步恢复超滤；若无效，应立即终止透析，并给予血管活性药物支持。7.2肌肉痉挛常见于透析中后期，特别是老年人、低血钙、低血镁及超滤过多的患者。一旦发生，首先暂停超滤，减慢血流量，快速输注生理盐水或高渗溶液。若为下肢痉挛，可协助患者伸直肢体，进行按摩和热敷。长期预防需纠正电解质紊乱（补充钙、镁），评估干体重是否过低，并考虑使用左卡尼汀或维生素E。7.3失衡综合征多见于首次透析或透析不充分、毒素水平极高的患者。表现为恶心、呕吐、头痛、烦躁不安，严重者可出现癫痫发作、昏迷。其机制主要是脑细胞内渗透压升高导致脑水肿。预防措施包括：首次透析时间缩短至2-3小时，血流量控制较低（150-200ml/min）；提高透析液钠浓度（诱导期）；使用高通量透析器或血液滤过增加毒素清除。治疗上以对症支持为主，轻度患者给予镇静剂，重度患者需立即终止透析并降颅压治疗。7.4空气栓塞这是罕见但致死性极高的并发症。预防重点在于严格执行操作规范，预冲管路必须排尽空气，连接管路紧密，透析过程中严慎管路接口脱落，禁止空气进入静脉捕集器下端。一旦发生，立即夹闭静脉管路，停止血泵，让患者处于头低脚高左侧卧位（此体位有助于空气积聚在右心房顶端，防止进入肺动脉），给予高流量吸氧，必要时进行右心房穿刺抽气或高压氧治疗。7.5透析相关发热透析中出现畏寒、寒战、发热。首先应排除感染性发热（如导管感染、肺部感染），其次考虑致热源反应（透析器/管路复用残留消毒剂、内毒素超标）。处理流程：立即抽血培养及透析液细菌培养；留取标本后给予抗生素治疗（如怀疑感染）；更换透析器及管路；静脉推注糖皮质激素或抗过敏药物；注意寒战时保暖，高热时物理降温。8.慢性并发症的综合管理8.1肾性贫血与铁代谢管理根据KDIGO及中国指南建议，血液透析患者血红蛋白（Hb）靶目标值应控制在110-130g/L，避免超过130g/L以减少血栓风险。重组人促红细胞生成素（rHuEPO）或红细胞生成刺激剂（ESA）是主要治疗药物，初始剂量建议每周80-120IU/kg，分2-3次皮下或静脉注射。铁缺乏是导致ESA抵抗的主要原因。建议定期监测铁代谢指标：血清铁蛋白（SF）及转铁蛋白饱和度（TSAT）。对于功能性与绝对性铁缺乏患者，应补充铁剂。静脉铁剂优于口服铁剂，常用药物有蔗糖铁、右旋糖酐铁。补铁目标：SF维持在200-500μg/L，TSAT维持在20%-30%。8.2慢性肾脏病-矿物质与骨异常（CKD-MBD）包括高磷血症、低钙或高钙血症、继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）及血管钙化。治疗目标：血磷控制在1.13-1.78mmol/L；血钙维持在2.10-2.37mmol/L（避免高钙）；全段甲状旁腺激素维持在正常值上限的2-9倍。管理策略：首先限制饮食磷摄入；使用磷结合剂（如碳酸钙、醋酸钙、司维拉姆、碳酸镧等），首选含钙磷结合剂需警惕高钙及血管钙化；根据iPTH水平应用活性维生素D（骨化三醇、帕立骨化醇）或拟钙剂（西那卡塞）。对于药物治疗无效的严重SHPT（iPTH>800pg/ml），建议行甲状旁腺切除术。8.3心血管疾病防治心血管事件是血液透析患者最主要的死亡原因。控制传统危险因素（高血压、高血脂、糖尿病）及尿毒症特异性危险因素（水钠潴留、贫血、高磷血症）至关重要。透析患者降压药首选RAS阻断剂（ACEI/ARB）或β受体阻滞剂，钙通道阻滞剂（CCB）也可应用，需注意药物在透析中的清除情况。对于左心室肥厚及心功能不全患者，优化干体重及保证透析充分性是改善心功能的基础。9.感染控制标准操作规程9.1标准预防与隔离措施所有透析工作人员必须严格执行标准预防，接触患者前后洗手、戴手套、穿工作服、戴口罩。对于HBV、HCV及HIV阳性患者，应实施分区透析。乙肝患者必须专机专区透析，并配备专门的护理小组；丙肝及HIV患者建议固定机器透析或在治疗结束后进行彻底消毒。新转入患者必须在开始透析前完成传染性标志物筛查。9.2复用规范与一次性耗材使用随着医保政策的改善及感控要求的提高，2026版指南建议一次性透析器及管路成为主流选择，特别是对于HCV及HIV阳性患者，严禁复用。若部分地区因经济原因仍需复用，必须严格执行卫生部《血液透析器复用操作规范》，必须使用全自动复用机，并由专人负责操作与记录，确保反渗水质量及消毒剂（过氧乙酸、甲醛等）残留量检测合格。9.3环境与设备消毒透析治疗区每日开窗通风2次，每次30分钟以上。空气消毒机每日定时消毒2-4次。地面及物体表面每日使用含氯消毒剂擦拭2次。透析机表面每班次结束后用500mg/L含氯消毒剂擦拭；透析机内部水路应按照厂家要求定期进行热消毒或化学消毒，并记录消毒日志。10.智慧透析与质量管理10.1信息化管理系