甲状腺细针穿刺活检规范中国专家共识（2026版）

甲状腺细针穿刺活检规范中国专家共识（2026版）随着超声检查的普及和健康意识的提升，甲状腺结节的检出率显著增加，其中甲状腺癌的发病率亦呈逐年上升趋势。作为甲状腺结节术前诊断的“金标准”，超声引导下细针穿刺细胞学检查在临床决策中起着至关重要的作用。为了进一步规范我国甲状腺细针穿刺活检的操作流程，提高诊断准确率，减少不必要的重复穿刺和手术并发症，结合近年来国内外最新的循证医学证据、分子生物学进展以及临床实践经验，特制定本专家共识。本共识旨在为各级医疗机构从事甲状腺疾病诊疗的医师提供标准化、同质化的操作指导，推动甲状腺疾病精准诊疗的发展。1.适应证与禁忌证甲状腺细针穿刺活检的临床应用需严格掌握适应证与禁忌证，确保在安全的前提下实现最大化的诊断获益。适应证的确定应基于结节的超声特征、大小、生长速度以及患者的既往病史和家族史。1.1适应证凡超声检查发现甲状腺结节，且具有以下特征之一者，建议进行细针穿刺活检：（1）结节超声表现高度可疑恶性：依据甲状腺影像报告和数据系统（TI-RADS）分类，TI-RADS4类及以上的结节。特别是具有以下超声征象者：实性低回声、纵横比大于1、边缘不规则或模糊、微小钙化、结节侵犯被膜或甲状腺外组织、同侧颈部异常淋巴结。（2）结节大小虽未达到传统穿刺标准，但存在可疑恶性征象：对于TI-RADS4a类结节，若直径大于1.0cm，建议穿刺；对于TI-RADS4b及以上结节，若直径大于0.5cm，即可考虑穿刺。（3）囊实性结节：若实性成分具有上述恶性征象，或结节生长迅速，应针对实性部分进行穿刺。（4）颈部淋巴结异常：对于超声发现颈部淋巴结形态结构异常（如淋巴门消失、微钙化、囊性变、皮质增厚等），无论甲状腺内是否有明确结节，均建议对甲状腺结节及异常淋巴结同时进行穿刺。（5）随访期间增大的结节：在定期随访中，若结节体积增大超过50%或至少两个径线增加超过20%，即使超声征象不典型，也应重新评估穿刺指征。（6）既往有甲状腺癌病史或放射暴露史：此类人群出现新发结节，应降低穿刺阈值。（7）功能性结节：对于高功能腺瘤或毒性结节，虽恶性概率极低，但若需与恶性病变鉴别，或患者有强烈手术意愿，可行穿刺。1.2禁忌证甲状腺细针穿刺活检相对安全，但仍存在绝对禁忌证和相对禁忌证。（1）绝对禁忌证：①患者不合作，无法配合保持固定体位。②有严重出血倾向，未经纠正的凝血功能障碍（如血小板计数显著低于正常值、凝血酶原时间或活化部分凝血活酶时间显著延长）。③严重心肺功能不全，无法耐受穿刺操作过程。（2）相对禁忌证：①正在服用抗凝药物（如华法林、肝素、新型口服抗凝药）或抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）。通常情况下，穿刺前需停用抗凝药物5-7天，抗血小板药物需停用3-5天，具体停药时间需根据药物半衰期及患者基础疾病风险评估，必要时请心内科或神经内科医师会诊评估停药风险。对于不能停药的高危患者，若必须穿刺，应尽量使用细针（25G或27G）并压迫止血。②局部皮肤感染：穿刺部位存在活动性感染或破溃，应待感染控制后再行穿刺，以防感染扩散。③极度消瘦或颈部解剖结构异常，导致超声显示不清或穿刺路径无法避开大血管。④剧烈咳嗽或频繁吞咽，无法控制者。2.术前准备与评估充分的术前准备是确保穿刺成功和减少并发症的关键环节。术前评估不仅包括结节的影像学定位，还包括患者的全身状态评估和心理准备。2.1患者评估（1）病史采集：详细询问患者的既往史、家族史（特别是甲状腺髓样癌或多发性内分泌腺瘤病家族史）、用药史（抗凝药、激素类药物）、过敏史以及颈部放射治疗史。（2）体格检查：重点检查甲状腺的大小、质地、活动度以及颈部淋巴结情况。（3）实验室检查：常规检查血常规、凝血功能。对于怀疑有甲状腺功能异常者，应检查甲状腺功能（TSH、FT3、FT4、TPOAb、TgAb等）。对于怀疑甲状腺髓样癌者，应检测血清降钙素水平。2.2超声评估与定位术前必须进行高频超声检查，明确结节的位置、大小、形态、内部结构、回声水平、边界、边缘、钙化类型、血流分布以及与周围组织（特别是气管、食管、血管、神经）的关系。操作者应在术前亲自进行超声扫查，确立最佳穿刺路径，并在体表标记穿刺点。对于多发性结节，应依据TI-RADS分类和超声特征，决定穿刺最具恶性风险的结节，原则上不建议对无恶性征象的良性结节进行穿刺，除非结节巨大引起压迫症状。2.3器械与试剂准备（1）超声设备：使用高频线阵探头，频率建议在7.5MHz以上，以获得高分辨率的图像。（2）穿刺针：常用22G-25G细针，针长通常为4cm或7cm。对于富血供或质地较硬的结节，可选用相对较粗的22G针；对于位置较深、血管丰富或凝血功能稍差的患者，可选用25G或27G针。多采用非负压穿刺技术（毛细管作用法）或普通负压穿刺技术。（3）其他耗材：无菌探头套、无菌耦合剂、2%利多卡因注射液、5ml或10ml注射器（用于产生负压）、载玻片、95%乙醇或95%乙醚酒精固定液、液基细胞学保存液等。（4）辅助设备：如现场快速评估（ROSE）设备，有条件的单位建议开展。2.4患者体位与消毒（1）体位：患者取仰卧位，肩部垫高，头部后仰，充分暴露颈部。嘱患者保持颈部静止，不要做吞咽动作。必要时可在肩胛间区垫枕，以维持颈部过伸位。（2）消毒：常规使用碘伏或安尔碘对穿刺区域皮肤进行消毒，消毒范围直径应大于15cm。铺无菌洞巾。（3）麻醉：一般细针穿刺疼痛轻微，多数患者可耐受。对于精神紧张、痛阈较低或需进行多针穿刺的患者，建议在穿刺点皮下及穿刺路径上注射1%-2%利多卡因进行局部浸润麻醉。3.穿刺操作技术规范规范化的穿刺技术是获取足量、合格细胞标本的核心。操作者应熟练掌握超声引导下的平面内技术和平面外技术，推荐优先采用长轴（平面内）进针法，以便实时观察针尖位置。3.1穿刺路径选择选择穿刺路径应遵循“安全、短距离、避开重要结构”的原则。（1）路径应避开颈部大血管（颈动脉、颈内静脉）、气管、食管、喉返神经等重要解剖结构。（2）尽量经过正常的甲状腺组织进入结节，以减少出血和针道种植的风险。（3）对于位于甲状腺背侧、邻近被膜的结节，穿刺时应特别谨慎，控制进针深度，避免穿透甲状腺被膜损伤后方结构。3.2进针手法（1）固定探头：操作者左手持探头，轻置于颈部皮肤上，保持探头稳定，使目标结节始终处于图像中央或最佳显示区域。（2）持针：右手持穿刺针，在超声实时引导下，沿探头长轴侧方进针（平面内技术）。（3）针尖显示：进针过程中，需始终保持针尖在超声声束范围内，清晰显示针尖强回声及其后方伴行的声影或混响伪像，确保针尖准确到达结节内部。（4）多点穿刺：针尖进入结节后，应在结节内不同方向（至少2-3个方向）进行提插穿刺。提插幅度不宜过大，以免穿出结节导致出血或吸取过多血液。提插次数通常为5-10次，利用毛细管作用使细胞进入针芯。3.3负压应用根据穿刺针类型和结节性质决定是否使用负压。（1）毛细管作用法（无负压）：使用不带注射器的细针，仅依靠针芯在结节内移动产生的毛细管力吸取细胞。此法血液成分少，细胞形态保持好，适合质地较脆、血供丰富的结节。（2）负压吸引法：连接5ml或10ml注射器，针尖进入结节后维持1-2ml的轻微负压。在维持负压的同时进行提插动作。若看到针座处有红色血渍迅速出现，应立即停止负压，以防血液稀释标本。对于囊实性结节的实性部分或质地较硬、纤维化明显的结节，可适当增加负压至2-3ml。3.4标本处理标本的即时处理对诊断质量至关重要，建议由穿刺医师或配合护士立即完成涂片。（1）传统涂片：将针芯内推出的液体喷洒在清洁的载玻片上。立即使用另一张玻片进行拉片或推片，动作轻柔，避免人为挤压导致细胞变形。涂片应厚薄均匀、边缘整齐。涂片制作完成后，立即放入95%乙醇固定15-30分钟，送病理科行HE染色或巴氏染色。（2）液基细胞学检查（LBC）：将穿刺针内的标本直接冲洗入含有固定液的液基细胞学保存瓶中。液基细胞学背景干净、细胞分布均匀，有利于剩余标本进行分子检测。（3）推荐策略：建议采用“传统涂片+液基细胞学”相结合的模式。传统涂片能更好地观察细胞核结构和背景形态，液基细胞学可提高异常细胞的检出率并利于分子检测。（4）标本量评估：操作者应对涂片进行肉眼评估，若未见肉眼可见的组织颗粒或云雾状细胞成分，应考虑重复穿刺。建议每个结节至少穿刺2-3次，以确保获得足够的标本量。（5）囊液处理：对于囊性结节，若抽吸出清亮或淡黄色液体，应全部送检液基细胞学或离心涂片。若抽吸液为陈旧性出血，需警惕囊性乳头状癌的可能，应尽可能寻找囊壁附近的实性成分进行穿刺。3.5现场快速评估（ROSE）有条件的单位强烈推荐开展ROSE。由病理科医师在穿刺现场使用快速染色（如Diff-Quik染色）对涂片进行显微镜下评估。（1）ROSE可初步判断标本是否充足（是否存在甲状腺滤泡上皮细胞）。（2）可初步判断病变性质（良性、可疑恶性或恶性）。（3）若ROSE提示标本不足，可立即进行重复穿刺，显著降低非诊断性穿刺率，避免患者二次穿刺的痛苦和经济负担。4.术后观察与并发症处理甲状腺细针穿刺活检虽为微创操作，但仍需关注术后并发症。术后应密切观察患者生命体征及局部情况。4.1常规观察（1）穿刺结束后，拔出穿刺针，立即用无菌纱布按压穿刺点及甲状腺表面。按压时间应足够长，通常为15-30分钟，对于凝血功能稍差或使用抗凝药物的患者，应延长按压时间至30分钟以上。（2）确认无出血后，可让患者起床活动。嘱患者当天避免剧烈运动、咳嗽、频繁吞咽及颈部按摩。（3）告知患者可能出现局部疼痛、轻微肿胀等正常反应，通常可自行缓解。4.2并发症识别与处理（1）局部血肿：是最常见的并发症。表现为穿刺部位迅速肿胀、疼痛，严重者可压迫气管引起呼吸困难。处理：立即延长局部压迫时间，给予冷敷。对于巨大血肿导致压迫症状者，需密切监测呼吸情况，必要时行超声引导下穿刺抽吸积血或切开减压。（2）疼痛：多为轻度疼痛，少数患者可出现放射性耳痛。处理：一般无需特殊处理，疼痛明显者可口服非甾体类抗炎药。（3）感染：极为罕见。表现为术后数日出现局部红肿热痛及发热。处理：严格无菌操作是预防感染的关键。一旦发生感染，需应用抗生素治疗，必要时切开引流。（4）针道种植：发生率极低。表现为穿刺针道处出现可触及的硬结。处理：若怀疑针道种植，需行超声检查及穿刺活检确诊，手术切除是主要治疗手段。（5）神经损伤：喉返神经或喉上神经损伤非常罕见，多因穿刺过深或方向偏差所致。处理：多数为暂时性损伤，可观察随访；若出现严重声音嘶哑或饮水呛咳，需请耳鼻喉科会诊处理。（6）血管迷走神经反射：患者表现为面色苍白、出汗、头晕、心悸、血压下降。处理：立即停止操作，让患者平卧，保持呼吸道通畅，一般数分钟内可自行缓解。严重者可给予阿托品等药物治疗。下表总结了主要并发症的发生率及处理原则：并发症类型发生率临床表现处理措施预防要点局部血肿1%-5%局部肿胀、疼痛、压迫感延长压迫、冷敷、必要时抽吸熟练操作、避开大血管、术后按压感染<0.1%红肿热痛、发热抗生素、切开引流严格无菌操作针道种植<0.01%皮下硬结手术切除沿甲状腺长轴进针、退针无负压神经损伤罕见声音嘶哑、饮水呛咳观察、营养神经、理疗控制进针深度、避开神经走行区迷走神经反射偶见头晕、心悸、血压下降平卧休息、吸氧、阿托品术前心理疏导、局麻完善5.细胞学诊断报告规范甲状腺细针穿刺细胞学诊断报告应采用标准化的术语系统，以便于临床医师理解和后续处理。推荐采用Bethesda系统（TBSRTC）进行分类报告。5.1Bethesda报告系统（TBSRTC）报告应包含标本满意度评估、诊断类别及具体的描述性诊断意见。（1）I类：标本无法诊断或不满意（ND）指涂片上滤泡上皮细胞数量极少（少于6团，每团至少含10个细胞），或仅见血液、炎性成分、囊液等，无法对病变做出判断。常见原因：囊性结节抽吸物、标本干涸、固定不佳、血液稀释、掩盖病变。处理建议：在超声引导下重复穿刺。重复穿刺仍为ND者，若临床高度怀疑恶性或结节具有压迫症状，可考虑手术切除或密切随访。（2）II类：良性（BN）包括胶质结节、桥本甲状腺炎、亚急性甲状腺炎等具有典型良性特征的病变。处理建议：临床随访，间隔6-18个月复查超声。若结节增大或出现新的可疑征象，需再次穿刺。（3）III类：意义不明确的细胞非典型病变（AUS）或滤泡性病变（FLUS）指细胞形态或结构改变不足以诊断为良性，但又达不到可疑恶性或恶性的标准。包括：滤泡细胞核的轻微非典型性、排列结构轻度异常、大量胶质背景下少量非典型细胞等。处理建议：此类结节的恶性风险约为5%-15%。建议重复穿刺、行分子检测或临床随访。若重复穿刺仍为AUS/FLUS，或分子检测提示高风险，建议手术切除。（4）IV类：滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤（FN/SFN）指以滤泡细胞增生为主的病变，细胞异型性不明显，但缺乏包膜或血管侵犯的依据，无法区分腺瘤和滤泡性癌。处理建议：此类结节的恶性风险约为15%-30%。建议行分子检测（如RAS突变等）或直接手术切除（通常行腺叶切除术）。（5）V类：可疑恶性（SM）指细胞形态学特征强烈提示恶性，但因细胞数量少、涂片质量差或某些特征不典型，不足以做出明确恶性诊断。常见于乳头状癌、髓样癌等。处理建议：此类结节的恶性风险约为60%-75%。建议手术切除或分子检测辅助确诊后手术。（6）VI类：恶性（M）具有明确的恶性细胞学特征。如乳头状癌、髓样癌、未分化癌、转移癌等。处理建议：手术治疗。根据病理类型及临床分期决定手术范围及后续治疗。5.2报告备注内容报告除诊断类别外，建议备注以下信息：（1）结节的具体位置（如左叶上极、右叶峡部交界处）。（2）是否伴有桥本甲状腺炎背景。（3）若发现砂粒体，应特别注明。（4）对于怀疑髓样癌或转移癌的病例，建议提示临床进行免疫组化或生化指标验证。6.分子检测在细针穿刺中的应用随着精准医学的发展，分子检测已成为甲状腺结节诊断的重要辅助手段，特别是在细胞学诊断结果为不确定性质（AUS/FLUS、FN/SFN）时，分子检测能显著提供额外的风险分层信息。6.1常用分子标志物（1）BRAFV600E突变：是甲状腺乳头状癌（PTC）中最常见的基因突变，特异性极高（>99%）。若BRAFV600E突变阳性，即使细胞学诊断为AUS或FN，也强烈提示恶性，建议直接手术。（2）RAS突变（HRAS、KRAS、NRAS）：常见于滤泡性癌、滤泡型乳头状癌等。特异性较低，阳性提示恶性风险增加，但并非绝对恶性。（3）RET/PTC重排、PAX8-PPARγ重排：特异性较高，提示甲状腺癌。（4）TERT启动子突变：与肿瘤侵袭性、复发及预后不良相关。（5）基因表达分类器（GEC）：如AfirmaGEC，通过分析mRNA表达模式来判断结节良恶性，阴性预测值较高，可用于排除恶性风险。（6）突变组合面板：国内已有多款商业化的甲状腺结节基因检测试剂盒，通常包含数十个基因热点突变和重排检测。6.2分子检测的适用人群（1）细胞学诊断为AUS/FLUS或FN/SFN的结节，用于辅助决策是否手术。（2）细胞学诊断为良性但超声表现高度可疑的结节，若患者不愿或不宜随访，可行分子检测排查漏诊风险。（3）细胞学诊断为可疑恶性或恶性，用于寻找靶向治疗的机会（如晚期未分化癌、放射性碘难治性分化型甲状腺癌）。6.3标本要求分子检测通常需要剩余的穿刺标本。因此，在穿刺时建议采用“一针两用”策略：将第一针标本用于液基细胞学（LBC）保存，剩余细胞沉淀或部分涂片后的玻片可用于提取DNA/RNA进行分子检测。若仅做传统涂片，可能因标本量不足而无法进行后续检测。7.质量控制与培训为了确保甲状腺细针穿刺活检的质量，医疗机构应建立完善的质量控制体系，并对操作医师进行规范化培训。7.1操作医师资质（1）建议由具有丰富经验的超声医师或内分泌/外科医师操作。（2）操作医师应接受过规范化的甲状腺超声及穿刺技术培训。（3）初学者应在有经验医师指导下完成一定例数的操作（建议至少50例）后，方可独立开展。7.2质量控制指标（1）标本不满意率（ND率）：应控制在10%以下，理想值应<5%。若ND率持续偏高，需评估穿刺技术、标本处理及病理阅片环节。（2）细胞学与组织学诊断符合率：对于接受手术的患者，统计FNA诊断与术后病理诊断的符合率。良性及恶性类别的确诊率应>90%。（3）假阴性率：指FNA诊断为良性而术后病理证实为恶性的比例。应控制在<3%-5%。（4）假阳性率：指FNA诊断为恶性而术后病理