痤疮临床治疗中国专家共识（2025版）

痤疮临床治疗中国专家共识（2025版）痤疮是一种发生于毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤病，各年龄段人群均可患病，但以青少年发病率最高。随着对痤疮发病机制研究的深入，以及新型治疗药物和手段的不断涌现，原有的诊疗理念已不能完全满足当前的临床需求。为了进一步提高我国痤疮诊疗的规范化水平，改善患者预后，结合国内外最新研究成果和临床实践，特制定本共识。本共识旨在为皮肤科医生提供科学、规范、实用的临床指导建议。痤疮的发病机制与病理生理新认知痤疮的发病机制复杂，传统观念认为主要与雄激素诱导的皮脂过度分泌、毛囊皮脂腺导管角化异常、痤疮丙酸杆菌繁殖以及免疫炎症反应四大因素相关。在2025版的认知体系中，我们需要在此基础上拓展几个关键维度：首先，微生态平衡的核心地位被进一步确立。皮肤表面并非无菌环境，毛囊皮脂腺单位内存在着复杂的微生物群落。痤疮丙酸杆菌并非单纯的致病菌，其特定亚型（如IA型）在特定条件下（如缺氧、皮脂过剩）才会诱导炎症。同时，皮肤表面葡萄球菌、马拉色菌等菌群与痤疮丙酸杆菌之间的竞争或共生关系，直接影响着微生态的稳态。破坏微生态平衡的过度抗菌治疗可能导致耐药性产生及皮肤屏障受损。其次，皮脂腺免疫学成为研究热点。皮脂腺细胞不仅是皮脂的分泌器官，还是活跃的免疫细胞。它们能够表达Toll样受体（TLRs），识别病原体相关分子模式，分泌抗菌肽（如LL-37）及促炎细胞因子（如IL-1α、IL-6、TNF-α）。这一发现解释了为何在临床肉眼可见明显细菌感染之前，毛囊口周围就已经出现了微炎症反应。再次，神经内分泌调节日益受到重视。精神压力、熬夜等因素通过下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）导致内源性糖皮质激素及雄激素水平波动，进而诱发或加重痤疮。皮脂腺细胞上表达有神经肽受体，神经源性炎症在痤疮的发生发展中扮演了“放大器”的角色。最后，皮肤屏障功能受损不仅是痤疮炎症的结果，也是加重病情的诱因。不当的清洁、过度去角质破坏了角质层屏障，导致经皮水分丢失（TEWL）增加，外界刺激物更容易入侵，触发炎症级联反应。痤疮的严重程度分级与评估体系准确的分级是制定治疗方案的基础。目前临床上推荐结合定性描述与定量评分系统进行综合评估。1.痤疮分级标准依据皮损性质及数量，将痤疮分为以下3级、4度：轻度（I级）：主要皮损为黑头粉刺（开放性comedones）和白头粉刺（闭合性comedones），散发至多发，炎性丘疹较少，总病灶数少于30个。中度（II级）：除粉刺外，有较多的炎性丘疹，总病灶数在31至50个之间。中度（III级）：除粉刺、炎性丘疹外，还出现脓疱，总病灶数在51至100个之间，或者结节少于3个。重度（IV级）：结节、囊肿性痤疮或聚合性痤疮，伴有疼痛并形成瘢痕，病灶数多于100个，或者结节/囊肿多于3个。2.综合评估维度在分级之外，2025版共识强调多维度的评估，包括：瘢痕风险评估：评估患者是否存在萎缩性瘢痕（冰锥型、车厢型、碾压型）或增生性瘢痕的高危因素（如家族史、炎症反应剧烈程度）。心理与社会功能评估：采用如痤疮特异性生活质量问卷（Acne-QoL）等工具，评估痤疮对患者心理健康、社交活动的影响。对于伴有明显焦虑、抑郁的患者，建议进行心理量表筛查。特殊类型甄别：需排除由于药物（如糖皮质激素、抗癫痫药）、化妆品（油性产品引起的“油痤疮”）或职业接触（如矿物油、氯代烃）引起的痤疮。痤疮的规范化治疗策略痤疮治疗的核心原则是：分级治疗、联合治疗、个体化治疗及维持治疗。治疗目标不仅是清除皮损，更是防止瘢痕形成、控制复发、改善皮肤屏障并提高患者生活质量。1.局部外用药物治疗外用药物是轻度及中度痤疮的一线疗法，也是中重度痤疮的基础联合用药。药物类别代表药物作用机制适用范围注意事项维A酸类维A酸乳膏、阿达帕林凝胶、他扎罗汀凝胶调节角质形成细胞分化，抑制微粉刺生成，具有抗炎作用轻度痤疮首选；也用于维持治疗可能出现刺激反应（红斑、脱屑），建议低浓度起始、隔日使用，需避光过氧化苯甲酰（BPO）2.5%、5%、10%凝胶/洗剂释放氧自由基杀灭痤疮丙酸杆菌，无明显耐药性炎性丘疹、脓疱对衣物有漂白作用，刺激性浓度依赖，建议从低浓度（2.5%）开始外用抗生素克林霉素、红霉素、夫西地酸抑制细菌蛋白质合成，抗炎炎性皮损单独使用易诱导耐药，严禁单独使用，建议与BPO联用其他制剂壬二酸、烟酰胺、水杨酸抑菌、抗炎、调节角质玫瑰痤疮样痤疮、色素沉着壬二酸对色素沉着有改善作用；水杨酸具有脂溶性，能深入毛孔外用药物联合策略：针对中度痤疮，推荐“维A酸类+过氧化苯甲酰”或“维A酸类+外用抗生素”的联合方案。这种组合可以针对发病机制的多个环节，提高疗效，并减少细菌耐药性的产生。目前已有固定剂量复方制剂（如阿达帕林/BPO凝胶），在提高患者依从性方面表现优异。2.系统性药物治疗对于中重度痤疮、外用治疗无效或皮损累及胸背部者，需启动系统治疗。（1）系统抗生素系统抗生素主要用于炎症明显的重度痤疮。首选四环素类药物，如多西环素（100-200mg/d）和米诺环素（50-100mg/d）。使用原则：不宜单独使用，必须联用外用维A酸类或BPO，以缩短疗程、减少耐药。疗程通常建议6-8周后评估，总疗程一般不超过8-12周，以免长期使用带来的肠道菌群紊乱及其他副作用。米诺环素具有前庭不良反应（头晕、眩晕），多西环素需注意光敏性。对于四环素类禁忌者（如孕妇、8岁以下儿童），可选用大环内酯类（如阿奇霉素、克拉霉素），但耐药率较高。（2）抗雄激素治疗主要适用于女性患者，尤其是伴有高雄激素表现（如多毛、皮脂溢出严重、月经不调）或迟发性痤疮（>25岁）。口服避孕药：如炔雌醇环丙孕酮片、屈螺酮炔雌醇片等。通过抑制卵巢雄激素分泌，降低游离睾酮水平。禁忌症：血栓高危因素（吸烟、年龄>35岁、血栓病史）、乳腺癌病史等。起效时间：通常需连续服用3个月以上见效，建议疗程在6个月以上。抗雄激素药物：螺内酯。一种醛固酮拮抗剂，具有竞争性抑制雄激素受体的作用。常用剂量为60-200mg/d。需注意监测血钾水平和月经周期变化。（3）异维A酸异维A酸是痤疮治疗的“核武器”，适用于严重的结节囊肿性痤疮（IV级）、其他治疗效果不佳的中重度痤疮（III级）及易复发性痤疮。作用机制：全面抑制皮脂腺活性，减少皮脂分泌达90%以上，抑制痤疮丙酸杆菌生长，并具有抗炎和免疫调节作用。剂量策略：2025版共识推荐采用“个体化累积剂量”方案。常用剂量为0.25-0.5mg/(kg·d)。累积剂量达到60mg/kg以上可显著降低复发率，但对于轻中度患者，累积剂量可适当下调。不良反应管理：黏膜干燥：最常见，口唇干燥发生率接近100%。需加强保湿，使用润唇膏、人工泪液。致畸性：绝对禁忌用于妊娠及备孕女性。女性患者需在治疗前、治疗中及停药后至少3个月（建议延长至6个月）严格避孕。精神心理：虽然争议尚存，但需警惕情绪波动、抑郁倾向。对有精神病史者需慎用并密切随访。血脂与肝功能：建议治疗前及治疗期间定期监测。（4）糖皮质激素主要用于严重的聚合性痤疮或暴发性痤疮的急性期，利用其强大的抗炎作用迅速控制症状。使用原则：小剂量、短程。方案：泼尼松20-30mg/d，晨顿服，每2-3周减量一次，总疗程通常不超过4-6周。对于重度炎症，也可采用甲泼尼龙冲击疗法，但需在住院严密监测下进行。3.物理、化学与手术治疗随着技术进步，物理化学治疗在痤疮管理中的地位日益提升，特别适用于不能耐受药物治疗、追求快速起效或伴有瘢痕的患者。（1）红蓝光治疗蓝光（415nm）：主要作用于痤疮丙酸杆菌内的卟啉，产生单态氧杀灭细菌。红光（630nm）：穿透力更深，具有抗炎、促进组织修复作用。联合应用：红蓝光联合照射可兼顾杀菌与抗炎，适用于轻中度炎性痤疮的辅助治疗。（2）光动力疗法（PDT）光动力疗法是中重度痤疮及难治性痤疮的有效手段。机制：外用光敏剂（如5-氨基酮戊酸，ALA）被皮脂腺细胞吸收后，在特定波长光源（通常为红光）照射下发生光动力反应，产生单态氧，破坏皮脂腺结构，杀灭细菌。优势：疗效确切，复发率相对较低，同时具有改善肤质、嫩肤的作用。副作用：治疗期可能出现明显的红肿、疼痛、结痂，属于治疗反应，需做好术后冷敷及修复。（3）激光与强脉冲光（IPL）1450nm激光、1550nm点阵激光：选择性作用于水，热损伤皮脂腺，减少油脂分泌。强脉冲光：主要通过热效应封闭扩张的毛细血管，抑制皮脂腺分泌，同时淡化炎症后色素沉着（PIH）。皮秒激光：主要用于痤疮后留下的痘印（PIH/PIE）的色素清除。（4）化学焕肤术使用高浓度的果酸（AHA）、水杨酸（BHA）或复合酸进行皮肤剥脱。水杨酸：脂溶性，能深入毛孔溶解粉刺，具有抗炎作用，适合油性及炎性痤疮。果酸：促进表皮更新，减轻角化，改善痘印。注意：需由专业医生操作，严格掌控浓度和时间，术后严格防晒。（5）痤疮后瘢痕的治疗一旦形成萎缩性瘢痕，药物作用有限，需依靠物理手段介入。点阵激光（CO2点阵、Er:YAG点阵）：剥脱性点阵激光是治疗痘坑的金标准，通过气化组织刺激胶原再生。微针：机械刺激联合射频或药物导入，促进修复。皮下分离术：针对滚轮型瘢痕（粘连型），切断皮下的纤维索带，使皮肤回弹。填充注射：针对车厢型瘢痕，使用透明质酸或胶原蛋白填充。特殊人群的痤疮诊疗考量1.儿童痤疮儿童痤疮（新生儿、婴儿、儿童）的处理需谨慎。新生儿痤疮：多为受母体雄激素影响所致，具有自限性，仅需温和清洁，严重者短期外用弱效药膏。儿童期痤疮：若在青春期前出现严重痤疮，需警惕性早熟或肾上腺肿瘤等内分泌疾病，建议进行内分泌筛查。治疗上首选外用药物，系统抗生素需慎用，异维A酸需严格评估利弊。2.妊娠期及哺乳期痤疮治疗安全是首要原则。禁用药物：维A酸类（外用及口服）、四环素类抗生素。可选药物：外用红霉素（B级）、克林霉素（B级）、壬二酸（B级）。严重者可在权衡利弊后短期使用红霉素（妊娠期B级）或大环内酯类。系统使用糖皮质激素在孕早期禁用，中晚期慎用。哺乳期用药需注意药物是否分泌入乳汁。3.敏感肌或合并玫瑰痤疮的痤疮此类患者皮肤屏障受损，耐受性差，治疗策略需从“抗炎修复”入手。治疗原则：简化护肤，避免过度清洁。药物选择：首选壬二酸、氨苯砜（外用）等刺激性较小的药物。慎用维A酸类及高浓度BPO。可配合使用医学护肤品修复屏障。在炎症控制后，再尝试低浓度维A酸。维持治疗与长期管理痤疮是一种慢性复发性疾病，急性期皮损消退后的维持治疗对于预防复发至关重要。1.维持治疗的重要性研究显示，痤疮患者在停药后复发率极高，尤其是结节囊肿性患者。维持治疗的目的在于持续抑制微粉刺形成，维持微生态平衡。2.维持治疗方案药物维持：首选外用维A酸类药物（如阿达帕林）。也可根据情况联用低浓度BPO或壬二酸。维持治疗疗程通常建议在6个月至1年，甚至更久。逐渐减量：在系统性药物（如抗生素或异维A酸）停药过程中，不应突然停止，应重叠外用药物，并逐渐减少系统药物剂量，直至完全过渡到外用维持。3.生活方式干预与皮肤护理治疗不应仅局限于药物，生活方式的调整是痤疮管理的基石。饮食指导：限制高糖饮食：高血糖负荷（GI）食物会刺激胰岛素分泌，进而增加IGF-1水平，促进皮脂分泌及角化。建议患者减少甜食、奶茶、精米白面的摄入。限制乳制品：尤其是脱脂牛奶，其中的酪蛋白和乳清蛋白可能诱发痤疮。建议患者尝试无乳制品饮食或改喝植物奶。关于油腻与辛辣：传统观念认为油腻、辛辣食物加重痤疮。现代医学认为，高脂饮食确实对皮脂分泌有影响；而辛辣食物可能通过扩张血管加重炎症期的潮红，建议适度控制。作息与心理：保证规律作息，避免熬夜，维持正常的昼夜节律，有助于激素水平稳定。心理疏导对于痤疮患者尤为重要。对于因容貌焦虑产生抑郁情绪的患者，应及时转诊心理科。科学护肤：清洁：选择温和的洁面产品，早晚各一次即可，避免过度搓洗。保湿：痤疮患者常因控油过度导致皮肤干燥，需选用清爽型的保湿乳液或凝胶，修复屏障。防晒：紫外线会加重炎症，并导致色素沉着。建议优先使用硬防晒（打伞、戴帽），或质地清爽的化学防晒剂或物理防晒剂。中医药治疗与整合医学中医药在痤疮治疗中积累了丰富经验，强调辨证施治。2025版共识鼓励中西医结合治疗，以提高疗效、减少副作用。肺经风热证：皮损以丘疹、粉刺为主，伴有瘙痒。治宜疏风清肺，方选枇杷清肺饮加减。湿热蕴结证：皮损红肿疼痛，伴有口臭、便秘。治宜清热利湿，方选茵陈蒿汤或黄连解毒汤加减。痰瘀互结证：皮损以结节、囊肿为主，瘢痕明显。治宜活血化瘀、化痰散结，方选海藻玉壶汤加减。中成药：可根据证型选用丹参酮胶囊、清热解毒软胶囊等，具有抗炎、调节内分泌的作用。总结与展望痤疮的临床治疗已经进入了一个多元化、精准化的时代。作为临床医生，我们需要摒弃“单纯抗菌”或“强力控油”的单一思维，建立基于发病机制的全面管理体系。在制定治疗方案时，应充分评估患者的病情严重程