移植受者感染预防用药指南（2026版）

移植受者感染预防用药指南（2026版）器官移植受者由于术后需长期服用免疫抑制剂，其细胞免疫与体液免疫功能均受到不同程度的抑制，使得感染成为移植术后最常见的并发症及首要致死原因之一。针对这一特殊人群的感染预防用药，必须兼顾病原体覆盖广度、药物相互作用、免疫抑制方案调整以及器官功能保护等多维度因素。本指南旨在为临床医师提供科学、严谨、可操作的预防用药策略，涵盖不同移植阶段、不同器官特性及特定病原体的预防方案，以期在降低感染发生率的同时，最大程度保障移植受者的长期生存质量。第一章移植受者感染预防的总体原则与风险评估1.1感染预防的阶段性特征移植术后的感染风险并非一成不变，而是随着免疫抑制剂的暴露强度、器官功能恢复情况及环境暴露因素呈现明显的阶段性特征。在移植术后1个月内，感染主要源于供体或受体本身携带的潜伏病原体激活，或因手术创伤、导管留置、机械通气等医源性因素导致的院内获得性感染。此阶段免疫抑制程度相对较重，但尚未达到长期的稳态，病原体以耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、铜绿假单胞菌、肠杆菌目及念珠菌为主。移植术后1至6个月，是机会性感染的高发期。此时免疫抑制方案通常处于维持剂量水平，患者体内免疫网络发生重塑。巨细胞病毒（CMV）、肺孢子菌、弓形虫、隐球菌及多瘤病毒等机会性病原体在此阶段最为活跃。移植6个月后，受者免疫抑制状态趋于稳定，感染谱逐渐向社区获得性感染靠拢。但对于因排斥反应接受强化免疫抑制治疗的患者，其感染风险将再次回升至中期水平。1.2供体与受体的基线筛查评估精准的预防用药始于术前评估。必须对供体和受体进行全面的病原学筛查，包括但不限于人类免疫缺陷病毒（HIV）、乙肝病毒（HBV）、丙肝病毒（HCV）、梅毒螺旋体、CMV、EB病毒（EBV）及结核分枝杆菌。对于CMV血清学状态，需明确供体（D）和受体（R）的IgG抗体滴度。D+/R-被视为极高风险状态，必须制定严密的预防或抢先治疗方案。对于EBVD+/R-的受者，尤其是儿童，需高度警惕移植后淋巴增殖性疾病（PTLD）的发生。1.3免疫抑制强度与感染风险的平衡预防性抗感染用药不能脱离免疫抑制方案孤立存在。诱导治疗方案中，抗胸腺细胞球蛋白（ATG）或抗CD52单克隆抗体因导致强烈的淋巴细胞耗竭，会显著增加CMV和真菌的感染风险，需相应延长或强化抗病毒及抗真菌预防周期；而巴利昔单抗对淋巴细胞耗竭较轻，感染风险相对可控。在维持治疗阶段，他克莫司、环孢素联合霉酚酸类药物及糖皮质激素是标准方案，其中大剂量糖皮质激素冲击治疗会显著抑制中性粒细胞功能及巨噬细胞吞噬能力，是诱发侵袭性真菌感染和细菌感染的高危因素。第二章移植术后早期预防用药策略（0-30天）2.1围手术期抗菌药物预防围手术期抗菌药物的预防应用需严格遵循覆盖手术野常见污染菌、给药时机准确、疗程简短的原则。通常在切开皮肤前30-60分钟内完成首次给药，若手术时间超过药物半衰期的3倍或失血量大于1500ml，需在术中追加一次剂量。首选第二代或第三代头孢菌素，以覆盖革兰氏阳性菌（如凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌）及常见的革兰氏阴性菌。对于肝移植和胰腺移植受者，需兼顾覆盖肠道革兰氏阴性菌及厌氧菌，可选用头孢哌酮/舒巴坦或哌拉西林/他唑巴坦。预防用药疗程一般不超过48小时。若存在胆道或输尿管支架置入、移植胰腺膀胱引流等情况，可适当延长至72小时，但严禁无指征的长期预防性使用广谱抗菌药物，以免诱导多重耐药菌（MDRO）的产生。2.2念珠菌感染的早期预防对于存在高危因素的腹部器官移植受者，如肝移植合并小肠移植、胰腺移植伴胰瘘风险、肝移植术中需肠道重建或受体术前存在高胆红素血症及肾功能不全者，需早期启动抗真菌预防。常用药物为氟康唑或米卡芬净。氟康唑适用于对氟康唑敏感的念珠菌预防，但在存在光滑念珠菌或克柔念珠菌定植风险时，应首选棘白菌素类药物（如卡泊芬净、米卡芬净）。预防疗程通常为术后2-4周，一旦高危因素解除应立即停药。需高度警惕唑类药物与他克莫司、环孢素的相互作用。氟康唑、伏立康唑及伊曲康唑均通过肝脏细胞色素P450酶系统（特别是CYP3A4）代谢，会显著抑制钙调磷酸酶抑制剂的代谢，导致其血药浓度急剧升高，引发严重的神经毒性和肾毒性。因此在联合用药期间，需将他克莫司剂量减半甚至减至三分之一，并每2-3天进行一次血药浓度监测。2.3手术部位以外的早期细菌预防移植受者常需留置中心静脉导管、导尿管及引流管。为预防导管相关血流感染（CRBSI）和导尿管相关尿路感染（CAUTI），不推荐常规全身应用抗菌药物。但可使用含洗必泰的敷料进行局部护理，对于需长期留置导尿管者，可评估是否使用抗菌涂层导尿管。一旦出现不明原因发热，不应盲目更换广谱抗生素，而应立即完善血培养、尿培养及导管尖端培养，依据病原学结果进行目标性治疗。第三章移植术后中期预防用药策略（1-6个月）3.1巨细胞病毒（CMV）感染的预防CMV是实体器官移植术后最重要的机会性病原体之一，可导致发热、白细胞减少、血小板减少，并可直接侵袭肺、肝、胃肠道等器官，引发严重的终末器官疾病。此外，CMV感染还与慢性排斥反应及真菌、细菌的二重感染密切相关。预防CMV感染有两种主要策略：普遍预防与抢先治疗。对于D+/R-的高危受者，推荐普遍预防策略。通常在移植术后血流动力学稳定、胃肠道功能恢复后，尽早口服缬更昔洛韦900mg每日一次。对于不能口服或存在严重胃肠道排异的患者，可静脉滴注更昔洛韦5mg/kg每日一次。预防疗程依据移植器官类型及风险分层而定。肾移植受者通常预防3个月；肝移植、心脏移植、胰腺移植及小肠移植受者，预防疗程应延长至3-6个月。对于肺移植受者，由于CMV肺炎致死率极高，普遍推荐预防6-12个月，部分中心甚至推荐终生低剂量预防。对于D-/R-的低危受者，不推荐常规药物预防，但需每1-2周监测CMVDNA载量，一旦呈低拷贝阳性且呈上升趋势，应立即启动抢先治疗。抢先治疗方案为口服缬更昔洛韦900mg每日两次，或静脉应用更昔洛韦5mg/kg每12小时一次，直至连续两次检测病毒载量低于检测下限。3.2肺孢子菌肺炎（PJP）的预防PJP是移植受者致死性肺炎的常见原因。所有实体器官移植受者在术后均需接受PJP预防，无论其免疫抑制强度如何。磺胺甲噁唑/甲氧苄啶（SMZ/TMP）是首选药物，具有高效、廉价且覆盖广泛的特点。标准预防方案为SMZ/TMP80mg/400mg每日一次，或双倍剂量片剂隔日一次。对于体重低于50kg的受者，建议根据体重调整剂量。预防疗程至少6个月，肺移植、小肠移植受者及存在反复排斥反应需强化免疫抑制的受者，推荐终生预防。对于因磺胺类药物过敏、严重骨髓抑制或重度肾功能不全无法耐受SMZ/TMP的受者，替代方案包括氨苯砜联合甲氧苄啶、阿托伐醌或每月一次吸入性喷他脒。需注意，氨苯砜在G6PD缺乏症患者中可导致严重溶血，使用前必须进行G6PD活性筛查。阿托伐醌的预防效果与SMZ/TMP相当，但生物利用度受食物影响大，需与高脂食物同服。3.3真菌感染的深度预防除早期的念珠菌预防外，部分高危移植受者需进行针对曲霉菌及隐球菌的深度预防。肺移植受者，尤其是存在气道缺血、吻合口并发症或囊性纤维化基础疾病者，侵袭性曲霉菌感染风险极高。推荐术后使用伏立康唑或泊沙康唑进行预防，疗程3-6个月。使用伏立康唑期间需警惕肝功能异常、视觉障碍及皮肤光敏反应，且需强化监测他克莫司浓度。肝移植受者若存在吻合口狭窄、反复胆道感染或需再次手术干预，其真菌感染风险显著增加，可考虑使用棘白菌素或脂质体两性霉素B进行短期预防。第四章移植术后晚期预防用药策略（6个月以上）4.1社区获得性感染的预防进入晚期稳定阶段后，移植受者的感染谱与普通人群接近，但因基础免疫抑制状态，重症化风险较高。此时需重点预防呼吸道病毒及社区获得性肺炎。在流感高发季节前，所有移植受者均应接种灭活流感疫苗，这不仅是预防流感病毒感染的重要手段，也能减少继发性细菌性肺炎的发生。对于肺炎链球菌，推荐接种13价肺炎球菌结合疫苗（PCV13）后再接种23价肺炎球菌多糖疫苗（PPSV23）。4.2晚期机会性感染的防范尽管大多数机会性感染发生在术后半年内，但在特定条件下，如排斥反应治疗、免疫抑制剂长期过量、合并糖尿病或慢性肾功能不全时，晚期机会性感染仍不容忽视。隐球菌感染多在术后1年以上发生，典型表现为慢性脑膜炎或肺部结节。一般不推荐常规药物预防，但需教育患者避免接触鸽子粪便、腐木等环境源。对于需长期大剂量使用糖皮质激素的受者，可考虑定期进行隐球菌抗原检测。弓形虫感染多发于心脏移植受者（因心肌可能潜伏弓形虫包囊），一般通过SMZ/TMP预防PJP时即可覆盖弓形虫。若因过敏无法使用SMZ/TMP，需改用乙胺嘧啶联合磺胺嘧啶或克林霉素进行特异性预防。第五章特定病原体的靶向预防用药策略5.1乙型肝炎病毒（HBV）感染的预防对于HBsAg阳性或HBcAb阳性的受者接受HBV阴性供体器官，或HBcAb阳性供体器官移植给HBV阴性受者，均存在极高的HBV再燃或新发感染风险。必须实施严格的药物预防策略。首选药物为恩替卡韦或替诺福韦。拉米夫定因耐药屏障低，已不再作为首选预防药物，除非在医疗资源受限且患者对其他药物不耐受的情况下。HBsAg阳性受者在术前即应启动抗病毒治疗；HBcAb阳性供体移植给阴性受者时，受者在术中无肝期即应开始静脉注射乙肝免疫球蛋白（HBIG），并在术后定期静脉或肌肉注射维持抗体滴度，联合核苷类似物双重预防。近年来，部分研究表明对于接受强效高耐药屏障核苷类似物治疗的受者，短期甚至停用HBIG可能安全，但在高病毒载量受者中仍推荐维持HBIG联合药物方案至少6-12个月。5.2丙型肝炎病毒（HCV）感染的预防随着直接抗病毒药物（DAAs）的广泛应用，HCV阳性供体器官已逐渐被纳入扩大标准供体池。对于HCV阳性供体移植给阴性受者的受者，应在移植术后尽早（通常在1周内）启动DAA治疗。常用的泛基因型方案为索磷布韦/维帕他韦，疗程通常为12周。该方案治愈率极高，且与他克莫司、环孢素的相互作用较小，无需大幅调整免疫抑制剂剂量。但需在治疗期间密切监测肝功能及免疫抑制剂浓度，防止DAA治疗清除病毒后，肝脏代谢功能恢复导致他克莫司浓度突然下降而引发排斥反应。5.3结核分枝杆菌（TB）感染的预防移植受者是结核病高发人群，且临床表现常不典型，易发生播散性结核。术前必须通过干扰素释放试验（IGRA）或结核菌素皮肤试验（TST）筛查潜伏性结核感染（LTBI）。对于IGRA阳性或具有活动性结核病史的受者，推荐进行LTBI预防治疗。首选方案为异烟肼联合维生素B6，疗程9个月；或利福平单药治疗4个月。需高度警惕利福平对CYP3A4的强诱导作用，联合应用时会导致他克莫司或环孢素血药浓度出现断崖式下降，必须将免疫抑制剂剂量增加2-3倍并每日监测。目前部分中心推荐使用利福布汀替代利福平，因其诱导作用较弱，对免疫抑制剂浓度影响相对较小，但仍需严密监测。第六章不同器官移植的特异性预防方案6.1肾移植受者感染预防肾移植受者尿路感染（UTI）发生率极高，尤其是在术后前3个月留置输尿管支架期间。预防策略包括保持充足尿量、避免过度膀胱扩张及药物干预。不推荐常规长期使用抗菌药物预防UTI，但对于存在反复UTI史或存在膀胱输尿管反流的受者，可考虑夜间口服小剂量头孢呋辛或呋喃妥因进行预防，疗程不超过3个月。需注意呋喃妥因在肾功能不全（eGFR<30ml/min）时禁用。肾移植受者CMV预防通常为3个月，PJP预防至少6个月。6.2肝移植受者感染预防肝移植受者由于术前肝功能衰竭、肠道屏障功能受损及手术创面大，早期腹腔感染及血流感染风险极高。预防用药需覆盖肠杆菌目、肠球菌属及厌氧菌，推荐使用哌拉西林/他唑巴坦。肝移植受者真菌感染风险仅次于肺移植，对于存在术前肾功能不全、大量输血、二次手术或移植后需持续肾脏替代治疗的患者，推荐使用米卡芬净或卡泊芬净进行抗真菌预防。CMV预防在D+/R-的肝移植受者中需延长至3-6个月。6.3肺移植受者感染预防肺移植受者因其移植器官直接暴露于外界环境，且存在气道吻合口缺血及咳嗽反射受损，感染风险在所有实体器官移植中居首位。除常规的PJP及CMV预防外，需特别关注细菌及真菌预防。对于囊性纤维化或支气管扩张的受者，术前常存在耐药铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌定植。术后需根据术前痰培养结果，静脉使用针对性的抗菌药物2-4周进行定向清除。术后吸入性抗菌药物在肺移植患者中广泛使用，如吸入性妥布霉素或多粘菌素，用于预防或抑制革兰氏阴性菌定植，疗程可长达数月甚至终生。抗真菌预防常规使用伏立康唑或泊沙康唑3-6个月，对于存在气道吻合口狭窄或慢性排斥反应的受者，可延长预防时间。CMV预防推荐疗程6-12个月。此外，肺移植受者极易感染呼吸道合胞病毒（RSV）及副流感病毒，在社区流行季节，若出现上呼吸道症状，应尽早使用吸入性利巴韦林进行干预。6.4心脏移植受者感染预防心脏移植受者感染预防的特殊性在于弓形虫病的预防。由于心肌是弓形虫包囊潜伏的常见部位，D+/R-的心脏移植受者发生弓形虫播散感染的风险极高。常规使用SMZ/TMP预防PJP的剂量（每日一片双倍剂量）即可有效覆盖弓形虫，但若使用隔日一次方案，需评估是否足以提供保护。对于无法使用SMZ/TMP的受者，需使用乙胺嘧啶联合磺胺嘧啶及亚叶酸钙进行特异性预防。心脏移植受者CMV预防推荐3-6个月。6.5胰腺及小肠移植受者感染预防胰腺移植因涉及肠道吻合或膀胱引流，腹腔感染及胰瘘风险高。预防用药需覆盖革兰氏阴性菌及厌氧菌，推荐使用头孢哌酮/舒巴坦或碳青霉烯类药物，疗程可适当延长至72小时以上。CMV预防推荐3-6个月。小肠移植受者由于肠道屏障严重受损且淋巴组织丰富，感染风险最高。预防策略需全面覆盖细菌、真菌及病毒。术后早期需使用广谱抗菌药物联合抗真菌药物，CMV预防需长达6-12个月，且极易发生严重肠道CMV炎，需密切监测肠镜及病毒载量。第七章药物相互作用与不良反应管理7.1钙调磷酸酶抑制剂的相互作用网络移植受者的抗感染用药需频繁跨越免疫抑制剂的药物相互作用雷区。他克莫司和环孢素均通过CYP3A4和P-糖蛋白代谢。抗真菌药物中，唑类除氟康唑外，均为CYP3A4强抑制剂；大环内酯类药物（红霉素、克拉霉素）及部分喹诺酮类药物亦有不同程度的抑制作用。联合使用时，可导致免疫抑制剂浓度激增，引发急性肾损伤、癫痫发作等严重不良反应。相反，抗结核药物利福平、利福布汀，抗病毒药物依非韦伦、奈韦拉平是CYP3A4强诱导剂，会加速免疫抑制剂代谢，导致浓度低于治疗窗，诱发致命的急性排斥反应。管理策略：在启动或停用任何具有相互作用的抗感染药物前3天，需预防性调整他克莫司剂量（通常需减少30%-50%或增加1-2倍），并在联合用药期间加密监测血药浓度至每周2-3次，直至稳态。7.2骨髓毒性管理更昔洛韦、缬更昔洛韦及SMZ/TMP均具有不同程度的骨髓抑制作用，可引起白细胞减少、血小板减少及贫血。当联合使用时，骨髓毒性呈叠加效应。管理策略：在用药期间需每周监测血常规。若中性粒细胞绝对计数（ANC）降至1.0-1.5×10^9/L，需减少药物剂量；若ANC<1.0×10^9/L或血小板<50×10^9/L，应暂停用药。对于需紧急逆转骨髓抑制的受者，可使用粒细胞集落刺激因子（G-CSF），但需谨慎评估是否可能诱发排斥反应。可考虑给予维生素B6及叶酸辅助治疗。对于存在高CMV风险但无法耐受更昔洛韦的受者，可考虑换用莱特莫韦，该药物不抑制中性粒细胞功能，但需注意其对他克莫司浓度有轻度影响（需减量约20%）。7.3肾毒性管理两性霉素B（尤其是普通制剂）、氨基糖苷类抗生素及膦甲酸钠均具有明确肾毒性，在需联合应用时需极为慎重。对于存在巨细胞病毒感染且对更昔洛韦耐药或骨髓抑制严重的患者，可选用膦甲酸钠，但需严密监测肾功能及尿蛋白。若必须使用两性霉素B，应选用脂质体剂型以降低肾毒性风险。在使用上述药物期间，应充分水化，保持尿量充足，并密切监测血肌酐及电解质（尤其是血钾及血镁）变化。第八章特殊人群的预防用药调整8.1儿童移植受者儿童移植受者的药物代谢动力学与成人差异显著。儿童肝脏体积相对较大，CYP3A4活性增强，导致他克莫司清除率高于成人，通常需要按公斤体重计算更高剂量。抗感染药物剂量需严格依据体重及体表面积计算。缬更昔洛韦在新生儿及婴幼儿中的药代动力学数据有限，对于CMV预防的儿童受者，可能需静脉应用更昔洛韦。PJP预防中，SMZ/TMP的剂量需按照甲氧苄啶成分150mg/m²/d计算。儿童接受EBV高暴露风险的移植（如肠移植或抗排斥诱导治疗）时，需定期监测EBVDNA载量，预防PTLD的发生。8.2老年移植受者老年受者由于器官储备功能下降及多重基础疾病，药物分布容积减小，肾小球滤过率降低，药物半衰期延长。预防用药原则为“低剂量起步，缓慢调整”。对于65岁以上受者，PJP预防建议使用半量SMZ/TMP。抗病毒药物需根据肌酐清除率严格折算剂量，避免药物蓄积导致严重骨髓抑制或神经毒性。此外，老年受者对药物相互作用更为敏感，联合用药方案应尽可能简化，避免使用半衰期长、不良反应不可逆的药物。8.3妊娠期移植受者针对有生育需求的女性受者，妊娠期感染预防需兼顾母体保护与胎儿安全。妊娠期免疫抑制状态略有减弱，但感染风险依然存在。SMZ/TMP在妊娠早期可能致畸，需避免使用；在妊娠中晚期使用可能增加新生儿核黄疸风险，应尽量避免。若必须预防PJP，可考虑在孕中期后短期使用，并密切监测。阿托伐醌对胎儿安全性较高，是备选方案。更昔洛韦具有致畸性及生殖毒性，妊娠期绝对禁用。对于CMV高危孕妇，只能采取严密监测下的抢先治疗策略，一旦确诊活动性感染，需在充分知