早期结直肠癌内镜诊治中国专家共识（2026版）

早期结直肠癌内镜诊治中国专家共识（2026版）近年来，随着我国结直肠癌筛查项目的广泛推进以及内镜诊疗技术的飞速迭代，早期结直肠癌及癌前病变的检出率与治愈率显著提升。为了进一步规范早期结直肠癌的内镜诊断与治疗行为，提升我国在该领域的整体诊疗水平，保障医疗质量与患者安全，特组织国内相关领域专家，结合最新的循证医学证据与临床实践经验，制定本共识。本共识旨在为内镜医师在临床实践中提供具有可操作性的指导建议，涵盖从筛查、精查、诊断到治疗及术后管理的全流程。流行病学与定义的再认识结直肠癌是全球范围内高发的恶性肿瘤，严重威胁国民健康。早期结直肠癌是指病变局限于黏膜层或黏膜下层，无论有无淋巴结转移的结直肠癌。其中，局限于黏膜层的癌变称为黏膜内癌，浸润至黏膜下层但未超过固有肌层的癌变称为黏膜下癌。大量循证医学证据表明，早期结直肠癌经内镜下切除后，5年生存率可超过90%，部分原位癌甚至可达100%，这与进展期癌的预后有着天壤之别。因此，早期识别与干预是改善结直肠癌患者预后的关键。在临床实践中，必须严格区分早期结直肠癌与进展期癌。内镜下判断的深度是决定能否进行内镜下切除的核心指标。此外，对于侧向发育型肿瘤（LST）、息肉样病变等不同形态的早期肿瘤，其生物学行为及侵袭风险存在差异，需在内镜下给予精准评估。内镜筛查与术前准备高质量的肠道准备是早期结直肠癌内镜诊治的基础。inadequate的肠道准备会导致视野不清，增加漏诊率，并提升内镜操作的风险。共识建议采用分次服用肠道清洁剂的方法，即检查前4-6小时服用最后一份清洁剂，以确保结肠末端清洁。对于便秘患者，可建议在检查前1-2天使用低渣饮食，并酌情使用缓泻剂。肠道准备的评估主要采用波士顿肠道准备量表（BBPS）或渥太华量表，总分达到规定标准方可进行精细检查。内镜设备的选择对诊断质量至关重要。建议推荐使用高清内镜（HDTV）结合图像增强技术（IEE），如窄带成像（NBI）、蓝激光成像（BLI）、联动成像技术（LCI）及柔性光谱成像技术（FICE）等。这些技术能够突显黏膜表面的微血管形态（MV）和微表面结构（MS），显著提高早期病变及腺瘤的检出率。对于普通人群的筛查，白光内镜仍是基础，但在退镜过程中应至少保证6-8分钟的观察时间，并对回盲部、肝曲、脾曲、直肠乙状结肠交界处等盲区进行仔细观察。内镜下形态学诊断与分型精准的形态学描述是判断病变性质和浸润深度的第一步。内镜医师应熟练掌握巴黎分型标准，根据隆起、平坦及凹陷等形态对病变进行初步分类。值得注意的是，0-IIc型（凹陷型）及0-IIa+IIc型（混合型）往往具有更高的黏膜下浸润风险，需引起高度警惕。侧向发育型肿瘤（LST）是早期结直肠癌的一种特殊形态，直径通常大于10mm，沿肠壁侧向生长。根据其表面颗粒形态，LST主要分为颗粒型（LST-G）和非颗粒型（LST-NG）。LST-G又进一步分为结节均一型（LST-G-H）和结节混合型（LST-G-M），后者往往在结节深处存在黏膜下浸润风险。LST-NG则分为扁平隆起型和假凹陷型，其中假凹陷型LST-NG具有极高的恶性潜能，往往伴随深在的黏膜下浸润。为了进一步量化病变的形态风险，日本学者提出了JNET分型，该分型系统基于NBI放大内镜下的血管形态，将病变分为1型、2A型、2B型和3型。1型通常为增生性息肉；2A型多为低级别上皮内瘤变；2B型提示可能为高级别上皮内瘤变或黏膜下浅层浸润；3型则高度提示深在的黏膜下浸润癌。内镜医师应通过反复的图像学习，建立JNET分型的直观认知，以实现对病变性质的快速预判。浸润深度的内镜评估准确判断病变浸润深度是决定是否行内镜下切除的关键。对于黏膜内癌，淋巴结转移风险极低，内镜下切除即可达到根治目的；而对于黏膜下深层浸润癌（SM2，即浸润深度超过1000μm），淋巴结转移风险显著增加，通常建议追加外科手术。内镜下判断深层浸润的特征主要包括：1.表面结构不规则：黏膜表面腺管开口破坏或消失，呈现无结构或明显的不规则排列。2.微血管形态异常：血管管径不均、分支紊乱、出现粗大的肿瘤血管或在vessels出现截断现象。3.形态改变：病变呈现明显的凹陷、溃疡形成，或者隆起病变的基底部呈现明显的僵硬感、充气后不变形。4.皱襞集中：病变周围的肠壁皱襞向病灶集中，呈现“轮辐状”改变，这通常提示肿瘤已侵犯固有肌层或导致纤维化收缩。5.非提起征：在病变黏膜下注射生理盐水后，病变部位不能隆起，提示黏膜下层与肌层之间存在粘连，往往见于浸润性癌。放大内镜结合染色技术（如靛胭脂染色）是评估浸润深度的“金标准”手段。通过观察腺管开口形态（PitPattern），依据工藤分型，Ⅴ型（不规则型或无结构型）高度提示黏膜下浸润。此外，超声内镜（EUS）在判断浸润深度方面也有一定价值，特别是对于较大的黏膜下肿物或判断是否侵犯肌层时，但EUS对微小浸润的分辨率有限，需结合其他手段综合判断。病理学诊断标准内镜切除标本的病理评估是确诊和决定后续治疗的最终依据。病理报告应包含标本的大小、大体类型、肿瘤组织学分型、分化程度、浸润深度、切缘情况（水平切缘及垂直切缘）、是否有脉管癌栓及神经侵犯。早期结直肠癌的组织学分型以管状腺癌和绒毛状腺癌为主，还包括乳头状腺癌、黏液腺癌等。分化程度分为高分化、中分化、低分化及未分化。一般来说，高分化和中分化腺癌的预后较好，而低分化、黏液腺癌及印戒细胞癌的生物学行为较差，即使浸润深度较浅，也需谨慎评估淋巴结转移风险。关于垂直切缘与水平切缘的阳性定义，需严格界定。垂直切缘阳性是指肿瘤距离切缘不足0.5mm（或切缘直接可见癌细胞），这通常意味着切除不彻底，需要追加外科手术。水平切缘阳性则指在烧灼缘内可见癌细胞，对于内镜下分片切除（EMR）或ESD术后标本的评估尤为重要。此外，肿瘤出芽（TumorBudding）作为评估肿瘤侵袭性的重要指标，近年来受到广泛关注。肿瘤出芽是指在肿瘤浸润前沿观察到单个或小于4个癌细胞的簇状结构。高分级肿瘤出芽与淋巴结转移及预后不良密切相关，建议在病理报告中予以标注。内镜治疗技术及其适应证内镜下黏膜切除术（EMR）和内镜黏膜下剥离术（ESD）是治疗早期结直肠癌的主要手段。EMR操作相对简单、并发症少，适用于较小的病变。ESD技术要求较高，但能实现整块切除，提供完整的病理学评估，且复发率低，适用于较大或具有纤维化的病变。内镜下治疗的绝对适应证通常包括：1.黏膜层癌。2.黏膜下层浅层浸润（SM1，即浸润深度<1000μm），且无淋巴管血管侵犯、组织学分化良好、切缘阴性。相对适应证需根据患者具体情况及技术条件权衡：1.对于>20mm的病变，ESD是首选，因为EMR往往难以整块切除，且分片切除后局部复发率较高。2.对于既往EMR术后残留或复发的病变，由于存在纤维化，再次EMR难度大，建议选择ESD。3.对于合并纤维化的腺瘤或早期癌，ESD具有明显优势。4.对于位于直肠的病变，由于解剖位置特殊，可视情况放宽内镜切除的指征，但需充分告知患者风险。对于内镜下整块切除、病理证实为黏膜下深层浸润（SM2）、低分化癌、有脉管癌栓或神经侵犯、垂直切缘阳性的病例，被视为非治愈性切除，原则上建议追加外科肠切除术+淋巴结清扫。对于部分高龄、全身状况差无法耐受手术的患者，或强烈拒绝手术的患者，可进行严密的随访观察，但需充分告知肿瘤进展的风险。标准化操作流程与技巧ESD操作流程复杂，主要包括标记、黏膜下注射、切开、剥离和创面处理五个步骤。1.标记：在病变边缘外约5-10mm处，使用电刀（如Dual刀、Hook刀或IT刀）进行APC或电凝标记，以明确切除范围。对于边界模糊的病变，可结合染色或NBI观察确定边界。2.黏膜下注射：将生理盐水、甘油果糖、透明质酸钠等混合液注入黏膜下层，使病灶充分抬举。良好的抬举征是保证剥离安全的前提。注射液中可加入少量肾上腺素和靛胭脂，以减少出血并清晰显示黏膜下层层次。3.切开：沿标记点外侧，利用预切刀切开黏膜层。切开时应始终保持刀头与黏膜平行，避免过深损伤肌层。对于直肠下段等肠壁较薄的部位，操作需更加细腻。4.剥离：在黏膜下层进行钝性或锐性剥离。剥离过程中应始终保持清晰的视野，反复进行黏膜下注射以维持黏膜下垫层的厚度。遇到血管应预先电凝处理，防止出血影响视野。5.创面处理：病变剥离后，需仔细检查创面，对可见的血管进行预防性止血。对于可疑的肌层损伤或微小穿孔，应使用金属夹闭合。对于EMR，尤其是针对无蒂息肉的切除，可采用透明帽辅助EMR（C-EMR）或黏膜下注射后分片切除（PMR）。虽然PMR操作简便，但需注意病理评估的准确性受限，且术后复发率高于整块切除。抗栓药物管理随着人口老龄化，服用抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）及抗凝药物（如华法林、达比加群）的患者越来越多。围手术期的抗栓药物管理是预防出血与血栓栓塞的关键。根据欧美及亚洲最新指南，对于低出血风险的内镜操作（如活检、EMR切除小息肉），通常无需停用阿司匹林，但对于ESD等高出血风险操作，建议根据患者心脑血管风险分层进行个体化管理。一般来说：1.阿司匹林：对于ESD手术，建议术前停药5-7天，术后确认无活动性出血后24-48小时恢复用药。若患者植入支架且时间较短（<6个月），或处于心脑血管病急性期，需与心内科/神经内科会诊，评估停药风险，必要时采用肝素桥接治疗（目前临床趋势倾向于尽量避免桥接，因其可能增加出血风险）。2.氯吡格雷、噻氯匹定：术前通常需停药7-10天。3.华法林：术前需停药3-5天，直至国际标准化比值（INR）恢复至正常范围。对于高风险血栓患者，需使用低分子肝素进行桥接。4.新型口服抗凝药（NOACs）：半衰期较短，术前通常停药24-48小时即可。并发症的预防与处理尽管内镜治疗技术已日趋成熟，但出血和穿孔仍是其主要并发症，必须熟练掌握其应对策略。出血：分为术中出血和迟发性出血。术中出血：保持冷静，切勿盲目钳夹。首先冲洗创面，明确出血点。对于喷射性出血，可使用热活检钳、止血钳或APC进行电凝止血。若视野不清，可先使用金属夹夹闭出血血管，待清理积血后再行处理。迟发性出血：通常发生在术后数小时至两周内。一旦发生，应立即建立静脉通道，补充血容量，并紧急行内镜检查。内镜下止血方法包括金属夹夹闭、热极治疗、注射肾上腺素生理盐水或组织胶等。对于保守治疗无效或生命体征不稳定的患者，需请介入科或外科会诊，行血管栓塞或手术治疗。穿孔：分为术中穿孔和迟发性穿孔。术中穿孔：立即吸出肠腔内气体，防止气腹加重。若穿孔较小，可尝试使用金属夹从穿孔两侧向中心逐步夹闭（“荷包缝合”或“直线缝合”）。若穿孔较大或夹闭困难，应留置鼻胃管或肛管减压，并给予广谱抗生素及营养支持，密切观察患者腹部体征。若保守治疗无效或出现腹膜炎征象，需立即外科手术修补。迟发性穿孔：较为罕见，多与电凝过度导致组织迟发性坏死有关。一旦确诊，通常需要禁食、胃肠减压、抗生素治疗，多数情况下需要外科手术干预。术后狭窄：较多见于环周切除的病变，特别是位于直肠的病变。为预防狭窄，可在术中预防性应用皮质类固醇局部注射，或术后定期进行内镜下球囊扩张。术后随访策略早期结直肠癌内镜治疗后的随访监测对于早期发现异时性病变及局部复发至关重要。对于治愈性切除的患者：术后3-6个月进行首次结肠镜复查，评估创面愈合情况并排除局部复发。术后1年时进行第二次结肠镜检查。此后每1-3年进行一次结肠镜检查，具体间隔时间取决于肠道准备质量、是否有残留腺瘤及患者的家族史等风险因素。如果随访过程中发现新的腺瘤，应切除并根据病理结果调整随访间隔。对于非治愈性切除但未追加外科手术的患者（如因高龄、并发症等原因保守治疗）：术后3个月进行强化复查，包括增强CT或超声内镜，评估有无淋巴结转移或局部残留。术后6个月、12个月、18个月、24个月进行密切随访。此外，生活方式的干预也是随访管理的重要组成部分。建议患者戒烟限酒，增加膳食纤维摄入，控制体重，适当运动，以降低异时性结直肠癌的发生风险。新兴技术与未来展望随着人工智能（AI）技术的飞速发展，AI辅助诊断系统在内镜领域的应用前景广阔。目前的CADe（计算机辅助检测）系统能够在实时内镜检查过程中自动标记可疑病灶，显著提高腺瘤检出率，减少漏诊。CADx（计算机辅助诊断）系统则能对病变性质进行实时分析，提供关于肿瘤分型、浸润深度的预测信息，这对于经验相对不足的内镜医师具有重要的指导意义。未来，结合深度学习算法与高光谱成像、共聚焦激光显微内镜（CLE）等先进光学技术，有望实现“光学活检”，即在不取组织的情况下获得病理学诊断信息，进一步提升诊疗效率与准确性。此外，新型内镜器械的研发也将推动早期结直肠癌诊治的进步。例如，更加锋利且绝缘性能更好的切开刀、具有良好组织相容性的新型黏膜下注射液、以及能够进行全层切除及无缝线封闭的clips-on-oversleeve技术等，都在不断拓展内镜治疗的边界。总之，早期结直肠癌的内镜诊治是一项系统工程，需要内镜医师、病理医师、麻醉医师及护理团队的紧密协作。本共识基于当前的循证医学证据与专家经验，旨在规范临床操作，提升诊疗水平。随着新技术的不断涌现和新证据的积累，本共识也将适时更新与修订，以更好地服务于患者，推动我国结直肠癌防治事业的进步。附录：内镜下常用分型与评估工具表分类名称主要类别亚型/特征临床意义与处理建议巴黎分型0-Ⅰ型（隆起型）Ⅰp（有蒂）、Ⅰs（亚蒂）多为良性，EMR切除首选0-Ⅱ型（平坦型）Ⅱa（浅表隆起）、Ⅱb（平坦）、Ⅱc（浅表凹陷）Ⅱa多为腺瘤；Ⅱc及Ⅱc+Ⅱa恶性风险高，建议ESD0-Ⅲ型（凹陷型）Ⅲ（溃疡状）多为进展期癌，通常不建议内镜切除JNET分型1型血管不可见或极细，规则分布增生性息肉，随访或无需处理2A型血管管径均匀，分布规则低级别上皮内瘤变，可切除2B型血管管径不均或分布不规则高级别上皮内瘤变或SM浅层浸润，ESD指征3型粗大血管或中断、密集分布SM深层浸润癌，建议外科手术工藤腺管开口分型Ⅰ型星芒状或圆形正常黏膜或增生性息肉Ⅱ型葵花状或乳头状腺瘤（低级别瘤变）ⅢL型大脑回状或管状腺瘤（绒毛状结构），注意SM浸润风险Ⅳ型脑回状或分支状绒毛状腺瘤，SM浸润风险增加Ⅴ型