肝硬化食管胃底静脉曲张出血急救指南（2025版）

肝硬化食管胃底静脉曲张出血急救指南（2025版）一、总则与急救绿色通道体系构建肝硬化食管胃底静脉曲张出血是消化系统常见的危重症之一，具有起病急、出血量大、病情进展迅速及死亡率高等临床特点。随着内镜技术、介入放射学及重症监护医学的不断演进，针对该类患者的救治策略已从单一止血手段演变为多学科协作的综合救治体系。本指南旨在规范急救流程，优化救治路径，确保各级医疗机构在面对肝硬化食管胃底静脉曲张破裂大出血时，能够迅速启动高效、精准的抢救措施，最大程度降低早期死亡率及再出血风险。各医疗机构应建立以急诊科为核心，消化内科、重症医学科（ICU）、介入科、普外科及麻醉科等多学科协同联动的上消化道大出血急救绿色通道。患者就诊后，急诊预检分诊护士需在3分钟内完成初步评估，一旦高度怀疑肝硬化曲张静脉出血，应立即启动绿色通道，实行“先抢救后付费”原则。急救团队需在患者抵达急诊抢救室后迅速完成气道评估、外周静脉通路建立及首剂血管活性药物的给予。同时，检验科、输血科及影像科需优先处理该类患者的标本及检查申请，确保血型鉴定、交叉配血、血常规、凝血功能及肝肾功能等关键指标在30分钟内出具结果。多学科团队（MDT）应在患者入院2小时内进行首次联合查房，制定后续内镜或介入治疗方案。二、早期临床评估与紧急复苏策略（一）病情评估与危险分层患者入抢救室后，医师需迅速采用改良早期预警评分（MEWS）或格拉斯哥-布拉奇福德评分（GBS）进行病情严重程度评估。重点监测生命体征，若患者出现收缩压<90mmHg、心率>120次/分、四肢湿冷、意识改变及尿量<0.5ml/(kg·h)等表现，提示失血性休克，需立即启动一级抢救预案。需详细询问病史，明确肝硬化病因（如乙肝、丙肝、酒精性、自身免疫性等），评估既往出血史、既往内镜治疗史及近期用药情况（特别是非选择性β受体阻滞剂、抗凝药及非甾体抗炎药）。（二）气道管理与液体复苏气道保护是首要环节。对于大量呕血、意识模糊或合并肝性脑病（III-IV期）的患者，极易发生血液误吸导致窒息或吸入性肺炎。此类患者应尽早行气管插管，插管需由经验丰富的麻醉医师或急诊医师在快速序贯诱导下完成，以确保气道安全并为后续急诊内镜检查创造良好视野。液体复苏应遵循“限制性输血与目标导向液体管理”原则。在血制品送达前，可先输入晶体液（如0.9%氯化钠或平衡盐溶液），但需严格控制输液量，维持血流动力学稳定即可，避免过度扩容导致门静脉压力骤升而诱发再出血。评估与复苏参数目标范围/标准临床干预措施收缩压(SBP)90-100mmHg输注晶体液及血制品，必要时使用血管活性药物心率(HR)<100次/分补充血容量，纠正低血容量性休克血红蛋白(Hb)70-80g/L输注悬浮红细胞，合并心血管疾病者目标值可上调至90g/L血小板计数(PLT)>50×10^9/L输注单采血小板，预防内镜操作中不可控出血凝血酶原时间国际标准化比值(INR)<1.5输注新鲜冰冻血浆(FFP)或凝血酶原复合物(PCC)血清白蛋白(ALB)>30g/L静脉滴注人血白蛋白，维持胶体渗透压尿量>0.5ml/(kg·h)补液试验评估，若持续无尿需警惕肝肾综合征（三）限制性输血策略针对肝硬化患者，大量输血会导致门静脉压力进一步升高，增加再出血风险。临床应严格执行限制性输血策略。对于无心血管合并症的患者，输血阈值应设定为血红蛋白<70g/L，目标值维持在70-80g/L之间。对于伴有冠心病、心力衰竭等基础疾病的患者，输血阈值可适当放宽至<80g/L或<90g/L。输血过程中需密切监测患者心肺功能，避免发生输血相关性循环超负荷。三、药物治疗方案与精细化用药药物治疗是急救的基础环节，应在患者就诊后立即启动，甚至在内镜检查前即开始使用，以降低门静脉压力并为内镜治疗创造条件。（一）血管活性药物的应用血管活性药物通过收缩内脏血管，减少门静脉血流，从而降低门静脉压力。目前临床首选药物包括生长抑素及其类似物（奥曲肽、兰瑞肽）以及特利加压素。1.生长抑素：首剂250μg缓慢静脉推注（推注时间不少于3分钟），随后以250μg/h持续静脉泵入。对于出血量极大的患者，可临时增加泵入速度至500μg/h。疗程应持续3-5天，以覆盖再出血高风险期。2.奥曲肽：首剂50μg静脉推注，随后以25-50μg/h持续静脉泵入。其半衰期较生长抑素长，但近期临床观察显示其控制初始出血的效力略逊于生长抑素。3.特利加压素：作为血管加压素的合成类似物，其作用持久且不良反应较少。首剂2mg静脉缓慢推注（超过1分钟），随后每4小时静脉推注1-2mg，或以2mg/d的剂量持续泵入。需注意监测患者血压及电解质，警惕低钠血症及心脑血管缺血事件。（二）预防性抗生素的应用肝硬化合并消化道出血患者极易发生细菌感染（如自发性细菌性腹膜炎、肺炎等），而感染不仅是导致止血失败的重要诱因，也是早期死亡的危险因素。应在患者入院后尽早（最好在24小时内）预防性使用抗生素。推荐方案为第三代头孢菌素（如头孢曲松1g/d静脉滴注），连续应用5-7天。对于头孢类过敏或既往有严重感染史的患者，可考虑使用喹诺酮类药物（如左氧氟沙星）。用药期间需密切监测肝肾功能及肠道菌群变化。（三）质子泵抑制剂（PPI）的应用尽管PPI不能直接降低门静脉压力，但可通过提高胃内pH值，促进血小板聚集及凝血块形成，防止凝血块被胃蛋白酶溶解，从而间接发挥止血作用。推荐大剂量静脉滴注，如艾司奥美拉唑80mg静脉推注，随后以8mg/h持续泵入72小时，之后可转为口服PPI维持。（四）护肝与营养支持治疗避免使用可能加重肝脏负担或诱发肝性脑病的药物。及时补充维生素K1（10mg/d静脉滴注）以改善凝血功能。对于禁食时间较长的患者，应在出血控制后尽早启动肠内营养支持，若无法耐受肠内营养，需给予肠外营养，保证每日热量摄入，注意维持氨基酸平衡，避免输注芳香族氨基酸。四、内镜介入治疗时机与技术规范急诊内镜检查与治疗是确诊出血部位及实现病因止血的“金标准”。在积极抗休克、药物维持血流动力学相对稳定的前提下，应争取在入院12-24小时内完成急诊内镜干预。对于药物治疗后出血仍未控制或血流动力学极不稳定的患者，需在ICU严密监护下，甚至气管插管辅助通气下进行急诊内镜操作。（一）食管静脉曲张出血（EVB）的内镜治疗内镜下曲张静脉套扎术（EVL）是食管静脉曲张破裂出血的首选急诊止血方法。其原理是通过橡胶圈套扎曲张静脉，使其缺血坏死脱落，局部形成溃疡并瘢痕愈合。操作时需自食管胃交接处开始，自下而上呈螺旋状套扎，每条静脉上套扎2-3个点，避免在同一平面上多点套扎导致食管狭窄。EVL操作相对简便，并发症较少，但需警惕术后套扎圈脱落时发生大出血（通常发生在术后7-14天）。对于曲张静脉过于粗大或EVL难以实施的情况，可考虑内镜下硬化剂注射术（EIS）。常用硬化剂为聚桂醇或十四烷基硫酸钠。每次注射点不超过4个，每点注射量1-3ml，直接注入曲张静脉内。EIS的并发症包括发热、胸骨后疼痛、食管溃疡及纵隔感染等。（二）胃底静脉曲张出血（GVB）的内镜治疗胃底静脉曲张出血通常较食管出血更为凶险，EVL对胃底曲张静脉效果不佳且易引发致命性大出血。组织胶注射是胃底静脉曲张出血的首选内镜治疗方法。常用组织胶为N-丁基-氰基丙烯酸酯。为了防止组织胶在注射导管内迅速凝固，临床上常采用“三明治夹心法”，即先注入碘化油或生理盐水，随后快速注入组织胶，最后再用碘化油或生理盐水将导管内的组织胶推入静脉内。每点注射量需根据曲张静脉大小决定，通常为0.5-2.0ml。注射过程中需警惕异位栓塞（如肺栓塞、脑卒中）及排胶出血等严重并发症。出血部位推荐内镜技术操作要点与规范常见并发症及处理食管静脉曲张(EVB)内镜下套扎术(EVL)自贲门上方呈螺旋状向上套扎；每条静脉套扎2-3环；避开糜烂面胸骨后疼痛（对症止痛）、套扎脱落再出血（再次内镜或介入干预）食管静脉曲张(EVB)硬化剂注射术(EIS)针对粗大静脉直接腔内注射；单次注射量1-3ml；推注迅速拔针食管溃疡（PPI抑酸保护）、发热、纵隔感染（抗感染治疗）胃底静脉曲张(GVB)组织胶注射术采用“三明治法”；需快速准确穿刺静脉腔；注药后不吸引直接退针异位栓塞（吸氧、密切监测生命体征）、排胶再出血（择期内镜随访）五、气囊压迫止血技术的临床应用三腔二囊管压迫止血是一种历史悠久的物理止血方法。随着药物及内镜技术的进步，其一线止血地位已被取代，但在基层医院或内镜/介入治疗无法立即实施且药物止血失败的紧急情况下，它仍是一种挽救生命的过渡性桥接治疗手段。（一）适应证与禁忌证适用于食管胃底静脉曲张大出血，药物及内镜治疗失败或暂无条件行急诊内镜/介入治疗者。禁忌证包括：严重冠心病、高血压未控制者、近期发生过脑血管意外者及严重呼吸道梗阻患者。（二）规范化操作流程1.插管前准备：检查气囊是否漏气，测量并标记胃囊及食管囊的容量与压力。抽空气囊，涂布润滑剂。2.插管操作：经鼻腔插入约50-60cm，抽出胃液证明管端在胃内。3.胃囊注气：向胃囊注气150-200ml，压力维持在50-70mmHg。轻轻向外牵引三腔管，至有轻微弹性阻力感，说明胃囊已压迫胃底及贲门。用滑车装置悬挂0.5-1kg重物持续牵引。4.食管囊注气：若胃囊压迫后仍有呕血，说明出血点位于食管，需向食管囊注气80-120ml，压力维持在30-40mmHg。5.减压管理：持续压迫时间不应超过24小时，每隔12-24小时应放气一次，先放食管囊，后放胃囊，休息15-30分钟。如仍有出血，再次注气压迫。总压迫时间一般不超过72小时。六、介入放射学治疗与早期经颈静脉肝内门体分流术当药物及急诊内镜止血失败，或患者出现反复大出血，且一般情况尚可耐受介入手术时，介入放射学治疗是首选的挽救性治疗方案。（一）经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）TIPS通过在肝静脉与门静脉分支之间建立分流通道，能够显著降低门静脉压力，是控制曲张静脉破裂出血极其有效的方法。近年来，指南强烈推荐对高风险患者实施早期TIPS（入院72小时内）。高风险人群定义包括：Child-PughC级（<14分），或Child-PughB级（7-9分）伴有内镜下活动性出血。早期TIPS的实施可以显著降低此类患者的早期死亡率及再出血率。TIPS术后需高度警惕肝性脑病的发生。术后应常规给予乳果糖及利福昔明进行预防。同时，需终身进行多普勒超声随访，监测分流道是否通畅。（二）球囊导管逆行性静脉栓塞术（BRTO）与经皮经肝曲张静脉栓塞术（PTO）对于存在自发性胃肾分流道的胃底静脉曲张出血患者，BRTO是一种有效且针对性极强的治疗手段。通过股静脉或颈静脉穿刺，经分流道逆行将球囊导管置入胃底曲张静脉引流血管内，充盈球囊阻断血流后，向曲张静脉内注入硬化剂或组织胶，使其血栓化闭塞。BRTO的优势在于不仅能够止血，且不降低门静脉压力，从而避免了术后肝性脑病的发生。PTO则是在超声引导下经皮经肝穿刺门静脉分支，直接插管至胃冠状静脉或胃短静脉进行栓塞，适用于TIPS无法实施或存在禁忌的病例。七、外科手术干预与肝移植时机随着内镜及介入技术的成熟，急诊外科手术在曲张静脉出血治疗中的比重已大幅下降。急诊外科手术死亡率极高，仅作为各种非手术治疗均告失败的最终底牌。（一）急诊外科手术指征与方式经过积极的药物、内镜及介入治疗（如TIPS）后，出血仍无法控制，或短时间内再次大出血危及生命，且患者肝功能尚可（Child-PughA级或部分B级），无明显手术禁忌证时，方考虑急诊手术。手术方式主要包括门奇静脉断流术（如贲门周围血管离断术加食管横断吻合术）及分流术。急诊状态下优先选择断流术，因其操作相对快捷，且能保留肝脏门静脉血供，对肝功能影响较小。但断流术会加重门静脉高压，术后再出血率及胃黏膜病变发生率较高。（二）肝移植时机评估对于终末期肝病患者，食管胃底静脉曲张大出血往往是疾病进入晚期的标志。对于符合肝移植适应证的患者，出血事件本身就是进行肝移植评估的重要转折点。所有因曲张静脉出血入院的患者，均应在病情稳定后由肝移植团队进行评估。评估指标包括Child-Pugh评分、终末期肝病模型（MELD）评分及并发症情况。若患者MELD评分≥15分，或反复发生难治性腹水、肝性脑病及反复出血，应尽早进入肝移植等待名单，为患者争取根治性存活机会。八、出血后管理及并发症防治急性出血控制后的72小时是再出血的高发期，也是并发症多发的危险阶段。严密的ICU监护及综合管理对于改善患者的远期预后至关重要。（一）肝性脑病（HE）的预防与治疗出血后肠道内积血被细菌分解产生大量氨，极易诱发肝性脑病。应在出血控制后尽早进行肠道清洁，可采用生理盐水或弱酸液（如白醋水）灌肠，严禁使用肥皂水等碱性液体。常规口服乳果糖，起始剂量30mltid，根据大便次数调整剂量，保持每日2-3次软便。利福昔明作为肠道不易吸收的抗生素，能有效抑制产氨菌群，推荐剂量为550mgbid。对于已发生肝性脑病的患者，需限制蛋白摄入，但清醒后应逐步恢复植物蛋白为主的饮食。（二）感染性并发症的防控肝硬化患者免疫力低下，极易发生自发性细菌性腹膜炎（SBP）、肺部感染及泌尿系感染。除前述预防性使用抗生素外，需对患者的腹腔积液进行常规检查。若腹水多形核中性粒细胞（PMN）计数>250/mm³，即可诊断SBP，需立即更换为三代头孢联合抗厌氧菌药物进行经验性治疗。同时，加强病房环境消毒，严格无菌操作，加强口腔及护理。（三）肝肾综合征（HRS）的防范大出血导致有效循环血量不足，极易诱发HRS。关键是积极纠正低血容量，但需避免过度补液。密切监测血肌酐及尿量变化，若出现少尿、无尿且血肌酐进行性升高，在排除肾前性及肾性因素后，需高度警惕HRS。治疗上可联合使用白蛋白及特利加压素，特利加压素剂量为1-2mg静脉推注，每4-6小时一次，目标使血肌酐下降至133μmol/L以下或降至基线值的1.5倍以内。（四）营养支持与血糖控制出血停止24小时后，如无呕吐及再出血迹象，应尽早恢复肠内营养。早期以流质饮食为主，避免坚硬、粗糙及过热食物。营养配比应以高碳水化合物、高维生素、适量植物蛋白及低脂为原则。对于合并糖尿病患者，需密切监测末梢血糖，采用胰岛素泵或微量泵静脉泵入胰岛素，使血糖平稳控制在6-10mmol/L之间，避免大幅波动影响内环境稳定。九、二级预防策略与长期随访首次出血后，若不进行积极的二级预防，1年内的再出血率高达60%-70%，死亡率可达30%。因此，出血后一旦患者血流动力学稳定，即应启动二级预防方案。（一）药物二级预防非选择性β受体阻滞剂（NSBB）是二级预防的基石。常用药物为普萘洛尔或卡维地洛。普萘洛尔起始剂量为20mgbid，卡维地洛为6.25mgqd，逐步调整剂量，直至静息心率下降至55-60次/分，或收缩压下降至90mmHg左右但不引起低血压症状。NSBB通过减慢心率、降低心输出量及收缩内脏血管，持续降低门静脉压力。需要注意的是，若患者存在严重哮喘、II度及以上房室传导阻滞或收缩压<90mmHg，则禁忌使用。对于不能耐受NSBB的患者，可考虑使用单硝酸异山梨酯，但其疗效较弱且不良反应较多。（二）内镜二级预防对于存在残留曲张静脉的患者，需定期进行内镜治疗直至静脉根除。若首次出血采用EVL止血，建议在出血控制后2-4周进行第一次内镜随访及补充套扎，此后每1-3个月复查一次，直至曲张静脉完全消失。之后改为每6-12个月进行一次内镜监测。若出血采用组织胶注射，需在1个月后复查内镜，观察组织胶排出情况及有无排胶出血。（三）联合预防与TIPS预防“NSBB+内镜治疗”是当前指南推荐的针对高危静脉曲张的联合二级预防方案，两者协同作用可使再出血发生率显著降低。对于经严格药物及内镜治疗后仍发生再出血的患者，或Child-PughA/B级但伴有顽固性腹水、肝性脑病频繁发作的患者，建议尽早行TIPS手术进行二级预防。十、护理标准化流程与质量控制护理团队在急性大出血的急救及后期康复中扮演着不可替代的角色。标准化的护理流程是保障医疗安全的重要防线。（一）急诊急救期护理患者入院后，立即