2026年基本公共卫生服务慢性病患者健康管理项目培训试题(附答案)

2026年基本公共卫生服务慢性病患者健康管理项目培训试题(附答案)一、单选题（每题2分，共30分）1.根据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》，原发性高血压患者健康管理的服务对象是（）A.辖区内18岁及以上常住居民B.辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者C.辖区内所有高血压患者D.辖区内65岁及以上常住居民【答案】B【解析】规范明确服务对象为辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。2.2型糖尿病患者的空腹血糖控制目标值通常为（）A.4.4～7.0mmol/LB.3.9～6.1mmol/LC.≤7.8mmol/LD.6.1～8.0mmol/L【答案】A【解析】《国家基层糖尿病防治管理指南（2022）》建议一般成人2型糖尿病患者空腹血糖控制目标为4.4～7.0mmol/L。3.对血压控制满意的原发性高血压患者，每年至少应进行几次面对面随访？（）A.2次B.3次C.4次D.6次【答案】C【解析】血压控制满意（收缩压<140mmHg且舒张压<90mmHg）的患者，每年至少随访4次。4.首次发现空腹血糖≥7.0mmol/L但无糖尿病症状者，正确的处理方式是（）A.立即诊断为糖尿病并开始治疗B.建议改日复查空腹血糖或做OGTT确诊C.仅进行健康教育D.转诊至上级医院住院治疗【答案】B【解析】无糖尿病症状者需改日复查血糖以确诊，避免单次血糖值误诊。5.高血压患者出现以下哪种情况需紧急转诊？（）A.血压150/95mmHgB.收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg，伴剧烈头痛C.空腹血糖6.5mmol/LD.尿蛋白（+）【答案】B【解析】血压≥180/110mmHg且伴有靶器官损害症状（如剧烈头痛、胸痛、视力模糊等）属于高血压急症，需紧急处理。6.糖尿病足筛查中，最简单易行的检查方法是（）A.下肢血管造影B.10g尼龙丝触觉检查C.踝肱指数测定D.神经传导速度测定【答案】B【解析】10g尼龙丝检查是糖尿病周围神经病变筛查的常用简便方法。7.对连续两次出现空腹血糖控制不满意（>7.0mmol/L）的糖尿病患者，正确的处理是（）A.自行增加口服药剂量B.建议转诊，2周内主动随访转诊情况C.改为每日注射胰岛素D.增加随访频次但不调整治疗方案【答案】B【解析】规范要求，若血糖控制不满意或出现药物不良反应，应建议转诊，并在2周内主动随访转诊情况。8.高血压患者随访记录表中，"日吸烟量"的评估周期为（）A.每次随访时均需记录B.每年至少记录1次C.仅首次建档时记录D.每季度记录1次【答案】B【解析】《国家基本公共卫生服务规范》要求，生活方式评估中吸烟、饮酒、运动等指标每年至少评估1次。9.糖尿病患者的糖化血红蛋白（HbA1c）建议检测频率为（）A.每1个月1次B.每3个月1次C.每6个月1次D.每年1次【答案】B【解析】对病情稳定的糖尿病患者，建议每3个月检测1次HbA1c；血糖控制不佳者应增加频次。10.慢性病患者健康管理中，"体重指数（BMI）"的计算公式为（）A.体重（kg）÷身高（m）B.体重（kg）÷身高²（m²）C.身高（m）÷体重（kg）D.身高²（m²）÷体重（kg）【答案】B【解析】BMI=体重（kg）/身高²（m²），是国际通用的肥胖判断标准。11.关于高血压患者用药指导，以下说法错误的是（）A.应优先选择长效降压药B.初始治疗血压未达标者，可每2~4周调整方案1次C.血压≥140/90mmHg的患者应立即启动药物治疗D.所有患者均需联合使用两种以上降压药【答案】D【解析】药物治疗应根据患者病情个体化选择，并非所有患者均需联合用药，部分患者单药治疗即可达标。12.糖尿病肾病的早期筛查指标是（）A.血肌酐B.尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）C.尿素氮D.尿酮体【答案】B【解析】UACR是糖尿病肾病早期诊断的敏感指标，建议每年常规筛查。13.65岁及以上老年高血压患者，血压控制目标值为（）A.<130/80mmHgB.<140/90mmHgC.<150/90mmHgD.<160/100mmHg【答案】C【解析】《中国老年高血压管理指南2019》推荐65~79岁老年人血压控制目标为<150/90mmHg，如能耐受可进一步降至<140/90mmHg。14.随访中，高血压患者连续几次随访血压控制不满意，应建议转诊？（）A.1次B.2次C.3次D.4次【答案】B【解析】连续2次随访血压控制不满意（未达到<140/90mmHg），或出现药物不良反应无法耐受时，应建议转诊。15.糖尿病患者每年应进行的并发症筛查不包括（）A.眼底检查B.肾功能及尿蛋白检测C.下肢血管及神经病变筛查D.骨密度测定【答案】D【解析】骨密度测定不属于糖尿病常规并发症筛查项目，常见筛查包括眼、肾、神经、血管及足部等。二、多选题（每题3分，共15分。每题有2个及以上正确答案，错选、多选不得分，漏选得1分）16.以下属于高血压患者高危人群的有（）A.收缩压130~139mmHg和（或）舒张压85~89mmHgB.超重或肥胖（BMI≥24kg/m²）C.有高血压家族史（一、二级亲属）D.长期高盐膳食（每日食盐摄入量>10g）【答案】ABCD【解析】以上均属于高血压高危人群的界定标准。17.2型糖尿病患者的综合控制目标包括（）A.空腹血糖4.4~7.0mmol/LB.非空腹血糖<10.0mmol/LC.HbA1c<7.0%D.血压<140/90mmHg【答案】ABCD【解析】综合控制目标包括血糖（空腹及餐后）、糖化血红蛋白、血压、血脂、体重等多项指标。18.关于糖尿病患者运动治疗，正确的建议有（）A.每周至少150分钟中等强度有氧运动B.运动时间建议安排在餐后1小时左右C.空腹血糖>16.7mmol/L时禁止运动D.运动时需随身携带糖果以防低血糖【答案】ABCD【解析】运动治疗需注意时机、强度、安全等，以上均为科学合理的运动指导内容。19.慢性病患者健康管理档案中，需要记录的随访信息包括（）A.症状、体征B.生活方式指导C.用药情况D.辅助检查结果【答案】ABCD【解析】随访记录表涵盖症状、体征、生活方式、用药、辅助检查及转诊等全部核心信息。20.以下哪些属于高血压患者转诊的指征？（）A.收缩压≥180mmHg且舒张压≥110mmHgB.出现意识改变、剧烈头痛或恶心呕吐C.血压控制平稳但患者要求转诊D.出现心悸、胸闷、气短等心衰表现【答案】ABD【解析】出现高血压急症、靶器官损害或疑似并发症表现时需转诊；患者主观要求不属于医学转诊指征。三、填空题（每空1分，共20分）21.慢性病患者健康管理的服务对象包括辖区内35岁及以上常住居民中的________患者和________患者。【答案】原发性高血压；2型糖尿病22.高血压患者随访评估中，若收缩压≥________mmHg和（或）舒张压≥________mmHg，应紧急处理后转诊。【答案】180；11023.2型糖尿病患者空腹血糖控制目标为________mmol/L，非空腹血糖控制目标为________mmol/L。【答案】4.4~7.0；<10.024.糖尿病患者足部检查应每年至少进行________次，包括视诊、触诊及________检查。【答案】1；10g尼龙丝25.高血压患者每年应至少进行________次较全面的健康检查，可与________结合。【答案】1；随访26.2型糖尿病患者的糖化血红蛋白（HbA1c）控制目标为________，对年轻、病程短、无并发症者可适当________控制。【答案】<7.0%；严格27.慢性病随访方式包括门诊随访、家庭访视、________和________等。【答案】电话随访；微信/线上随访（远程随访）28.高血压药物治疗应遵循________、________、联合、个体化的原则。【答案】小剂量；长效29.糖尿病肾病筛查指标UACR的正常范围是________mg/g，若＞________mg/g提示早期肾损害。【答案】<30；3030.对连续________次随访血糖控制不满意或出现药物不良反应的患者，应建议转诊，并在________周内主动随访转诊情况。【答案】2；2四、简答题（每题5分，共20分）31.简述高血压患者随访评估的主要内容。【答案】（1）测量血压、心率、体重，计算BMI；（2）评估是否存在危急症状，如剧烈头痛、胸痛、视力模糊、意识改变等；（3）了解近期生活方式改善情况，包括吸烟、饮酒、运动、摄盐及饮食结构；（4）了解服药依从性及药物不良反应；（5）询问有无新发疾病或既往疾病控制情况；（6）根据血压分级和危险分层确定随访频次及干预措施。32.简述2型糖尿病患者每年需完成的并发症筛查项目。【答案】（1）眼底检查（糖尿病视网膜病变）；（2）肾功能及尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）（糖尿病肾病）；（3）足部检查（周围神经病变及血管病变）；（4）血脂、血压、心电图（心血管并发症）；（5）口腔检查（牙周病）；（6）必要时行颈动脉超声、下肢血管超声等进一步检查。33.针对血压控制满意的患者，如何进行分级随访管理？【答案】（1）血压控制满意（<140/90mmHg）且无其他异常者，每3个月随访1次，每年至少4次；（2）每年进行1次较全面的健康体检；（3）随访中持续开展生活方式干预和用药指导；（4）鼓励患者自测血压并记录，提高自我管理能力；（5）若随访中出现血压异常或新发并发症，及时调整管理级别。34.简述慢性病患者健康管理中"双向转诊"的具体要求。【答案】（1）转出方（基层医疗机构）应填写转诊单，注明患者基本信息、病情摘要、目前诊断、用药情况、转诊理由及建议；（2）向上级医院转诊需选择具有相应专科能力的医疗机构；（3）转诊后2周内基层医生应主动与患者或上级医院联系，了解转诊结果及后续治疗方案；（4）对转回的患者，上级医院应提供诊疗建议和康复指导，基层机构负责后续随访管理；（5）建立畅通的双向转诊绿色通道，确保信息互通。五、应用题（第35题8分，第36题7分，共15分）35.某社区卫生服务中心管理的高血压患者张某某，男，58岁。本次随访记录如下：血压：152/96mmHg（上次随访血压148/92mmHg）心率：78次/分，律齐体重：82kg，身高1.72m吸烟：每日10支用药：硝苯地平缓释片20mgbid，依那普利10mgqd患者自诉偶有头晕，坚持服药，未诉明显不良反应请回答以下问题：（1）计算该患者的BMI，并判断体重状况。（2分）（2）判断本次血压控制是否满意？（1分）（3）请为该患者制定下一步管理措施，包括随访频次、生活方式指导和用药建议。（5分）【答案】（1）BMI=82÷1.72²=82÷2.9584≈27.7kg/m²。根据中国标准，BMI≥28为肥胖，24~27.9为超重，故该患者属于超重，接近肥胖。（2）本次血压152/96mmHg，收缩压和舒张压均未达标（<140/90mmHg），属于血压控制不满意。（3）管理措施：①随访频次：血压控制不满意，应建议转诊或2周内主动随访1次；若转诊后血压改善且稳定，可恢复每3个月1次随访。因连续2次随访血压均未达标，建议转诊至上级医院调整治疗方案。②生活方式干预：限盐（每日食盐<5g）、戒烟（提供戒烟指导，必要时转诊戒烟门诊）、控制体重（目标BMI<24，建议每周至少5天、每天30分钟中等强度有氧运动，如快走、慢跑）、限制饮酒。③用药建议：患者目前使用钙通道阻滞剂（CCB）+血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）联合方案，若转诊后血压仍不达标，可考虑加用噻嗪类利尿剂或β受体阻滞剂，具体调整应遵上级医院医嘱。同时嘱患者定期自测血压并记录。36.患者李某某，女，65岁，确诊2型糖尿病5年。本次随访结果：空腹血糖：8.6mmol/L（上次随访7.8mmol/L）餐后2小时血糖：13.2mmol/LHbA1c：7.8%血压：138/86mmHg体重：65kg，身高1.58m用药：二甲双胍500mgtid，阿卡波糖50mgtid患者诉近期口渴明显，夜尿增多，自行将水果摄入量增加至每日3~4份请回答以下问题：（1）计算BMI，判断体重分级。（1分）（2）该患者目前血糖控制是否达标？请具体分析。（2分）（3）请给出综合干预方案，包括饮食、运动、用药及转诊建议。（4分）【答案】（1）BMI=65÷1.58²=65÷2.4964≈26.0kg/m²，属于超重。（2）血糖控制不达标。空腹血糖8.6mmol/L>7.0mmol/L，餐后2h血糖13.2mmol/L>10.0mmol/L，HbA1c7.8%>7.0%，三项指标均未达到控制目标。（3）综合干预方案：①饮食指导：控制总热量摄入，每日水果摄入量控制在200g以内（约1份），选择低升糖指数水果（如苹果、梨、草莓），分次食用；减少精制碳水，增加膳食纤维（每日蔬菜≥500g）；定