泌尿系结石微创术式选择专家共识（2025版）

泌尿系结石微创术式选择专家共识（2025版）随着微创外科技术与内镜器械的不断革新，泌尿系结石的治疗理念已发生深刻变革。从传统的开放手术到如今的经皮肾镜取石术（PCNL）、输尿管硬镜碎石术（URS）、输尿管软镜碎石术（FURS）以及腹腔镜取石术，微创术式已成为绝大多数泌尿系结石的首选治疗方案。然而，随着术式的多样化，临床实践中术式选择的标准化与规范化仍面临诸多挑战。为顺应泌尿系结石微创治疗的发展趋势，本共识旨在结合最新循证医学证据与国内临床实际情况，对各类微创术式的适应症、禁忌症、技术要点及并发症防治进行系统性梳理与更新，以期为各级泌尿外科医师提供科学、可落地的临床决策参考。一、术前精准评估与结石特征分析微创术式的成功选择高度依赖于术前的精准评估。评估不应局限于结石本身，还需涵盖患者全身状况、解剖结构及引流系统特点。1.影像学评估的标准化多层螺旋CT（NCCT）已成为泌尿系结石术前评估的金标准。除常规横断面图像外，CT三维重建技术可直观呈现集合系统形态、肾盏夹角及结石空间位置。在评估结石负荷时，推荐使用结石体积替代传统的最大径线评估，尤其对于形态不规则的结石，体积评估能更准确地预测手术时间及清石率。此外，CT值（HounsfieldUnit,HU）的测量对碎石方式及能量设备的选择具有指导意义。CT值>1000HU的坚硬结石，在使用普通激光碎石时效率较低，可优先考虑采用标准通道PCNL或联合使用高功率铥激光进行粉碎。2.结石成分的术前预测尽管红外光谱分析是结石成分分析的“金标准”，但术前通过双能CT（DECT）或单能CT的CT值衰减特性，可对结石成分进行初步预判。尿酸结石在CT上呈低密度（通常为200-500HU），可考虑首选药物溶石治疗或低能量SWL；一水草酸钙结石及胱氨酸结石硬度较高，微创手术时应预留充足的手术时间并选择高效碎石工具。3.解剖结构与引流系统评估除结石特征外，患者自身的泌尿系解剖变异是决定术式成败的关键因素。对于存在脊柱侧弯、马蹄肾、盆腔异位肾、重复肾输尿管畸形或肾盏憩室结石的患者，常规微创入路可能面临定位困难或通道建立失败的风险。此类患者术前必须完善CT尿路造影（CTU）或MRU检查，明确肾盂输尿管连接部（UPJ）的走行、各肾盏的长轴方向及皮质厚度，以制定个体化的穿刺路径或内镜进入策略。二、体外冲击波碎石（SWL）在微创体系中的重新定位尽管SWL具有无创、门诊即可完成等优势，但随着内镜技术的进步，其在泌尿系结石治疗中的绝对适应症范围正在缩小。在2025版的共识框架下，SWL主要定位于结石负荷较小且引流良好的病例。对于直径≤10mm的肾结石及输尿管上段结石，若CT值较低（<800HU）、皮肤至结石距离（SSD）<10cm且无集合系统梗阻，SWL仍是一线选择。然而，对于>15mm的肾结石、胱氨酸结石、草酸钙结石（CT值>1200HU）以及合并UPJ狭窄的结石，SWL的清石率显著下降，不建议作为首选治疗。此外，SWL的绝对禁忌证需严格把控，包括妊娠期妇女、未纠正的凝血功能障碍、严重的心肺功能不全及泌尿系活动性感染。需要强调的是，SWL失败后的挽救性治疗往往会增加患者的整体医疗负担和并发症风险，因此术前精准筛选适宜病例至关重要。三、输尿管镜碎石术（URS）的精细化与技术演进输尿管镜技术分为硬镜和软镜两大体系，二者在适应症范围、操作规范及并发症谱上存在显著差异。随着激光技术和内镜成像系统的迭代，URS的适应症边界正在不断拓展。1.输尿管硬镜碎石术（URS/RIRS）输尿管硬镜主要适用于输尿管中下段结石。对于输尿管上段结石，若结石下方存在严重息肉包裹或输尿管狭窄，硬镜操作可能导致输尿管黏膜严重撕裂甚至穿孔，此时应果断改用软镜或留置双J管被动扩张后二期手术。在技术操作规范方面，现代输尿管硬镜碎石强调“无创化”进镜理念。推荐在直视下循导丝进镜，遇到输尿管扭曲或狭窄时，避免暴力推进。对于结石的处理，目前主流策略是使用钬激光将结石粉碎至2mm以下的粉末状，或结合套石篮取出较大碎石。术中灌注策略需平衡视野清晰度与腔内压力，推荐使用智能控压灌注泵，将输尿管腔内压控制在40cmH₂O以下，以防止肾盂内高压导致的菌血症或败血症。2.输尿管软镜碎石术（FURS）输尿管软镜凭借其极佳的灵活性和主动/被动弯曲能力，已成为治疗肾结石及输尿管上段结石的核心术式。在术式选择上，FURS主要适用于直径≤20mm的肾结石及输尿管上段结石。对于>20mm的结石，虽然FURS在技术上可行，但手术时间过长会增加感染性并发症风险，通常建议分期手术或转行PCNL。负压吸引技术的整合：近年来，负压吸引输尿管导引鞘（URS）的广泛应用改变了FURS的手术模式。负压吸引不仅有效维持了肾盂内的低压状态，使得处理更大负荷结石成为可能，还能主动清除结石微粉，显著提高了术后即刻清石率，降低了“石街”形成的风险。在使用负压鞘时，需注意鞘体的放置深度，应使其前端位于输尿管上段或UPJ下方，避免进入肾盂导致黏膜损伤或影响软镜的弯曲空间。激光技术的应用：高功率铥激光及智能摩西（Moses）技术的应用是FURS领域的重大突破。铥激光具有极高的水吸收率，能实现精准的组织切割和高效的结石汽化，且热损伤范围极小。在粉碎坚硬结石时，铥激光的“粉尘化”效应优于传统钬激光，减少了套石篮的使用频率，缩短了手术时间。3.输尿管软镜手术的规范化操作要点软镜手术的成败在于通道的建立与灌注的控制。术前常规留置双J管1-2周进行被动扩张，可显著提高URS鞘的一次置入成功率。对于<15mm的结石，推荐采用“粉末化”策略，使用高频低能（如0.5-1.0J，20-40Hz）设置；对于较大结石，可结合“爆裂碎石”技术，先将结石核心击碎为多块，再分别粉末化。术中需严格监测时间，对于手术时间超过90分钟者，应考虑二期手术，以防止不可逆的肾实质热损伤及感染性休克。四、经皮肾镜取石术（PCNL）的通道策略与风险控制经皮肾镜取石术（PCNL）在处理大体积结石及复杂结石方面具有不可替代的优势。尤其对于直径>20mm的肾结石、鹿角形结石以及解剖结构异常（如肾盏憩室结石、马蹄肾结石），PCNL仍是首选治疗方式。近年来，PCNL的发展聚焦于通道大小的选择、穿刺精度的提升以及并发症的预防。1.微通道与标准通道的对比与选择传统标准通道PCNL（24F-30F）在清石效率和灌注流量上具有优势，但出血风险较高。微通道PCNL（SMP，14F-18F）甚至超微通道PCNL（UMP，<14F）的普及，显著降低了肾实质撕裂带来的出血风险，尤其适用于皮质较薄或儿童患者。通道的选择应基于结石负荷、肾脏集合系统解剖及患者凝血状态进行综合判断。对于直径20-40mm的结石，若肾盂扩张明显，标准通道能提供最佳视野并允许使用各种碎石器（如气压弹道、超声碎石）快速清石；对于<20mm的结石，或位于狭长肾盏内难以建立大通道的结石，微通道PCNL更为安全。微通道由于灌注流量受限，术中肾内温度易升高，需特别注意激光的间歇发射及持续灌流，以防止肾脏热损伤。2.穿刺通道的建立与引导技术“精准穿刺”是PCNL安全的基石。传统的C臂机引导或B超引导各有优劣。超声引导无辐射，能清晰显示肾脏实质厚度及血流，适合引导避开大血管；C臂机则能提供实时的骨骼参考及穿刺路径确认。目前，融合影像引导（超声联合C臂，或C臂联合锥形束CT）及机器人辅助穿刺定位技术正逐步应用于复杂PCNL，极大地提高了穿刺的精准度。穿刺入路的选择应遵循“经肾乳头穿刺”原则，以最大限度降低叶间动脉损伤的风险。对于多发性肾结石，推荐采用“单通道多角度”探查技术，尽量通过单一通道清除多盏结石；若单通道无法覆盖所有目标肾盏，则需果断建立第二通道，而非在过度扭曲的角度下强行操作。3.仰卧位与俯卧位的选择传统PCNL多采用俯卧位，该体位能为穿刺提供较大的操作空间及更清晰的影像参考。然而，俯卧位对肥胖患者、合并严重心肺疾病患者的呼吸循环影响较大，且不便进行全麻气道管理。近年来，仰卧位或侧卧位PCNL逐渐受到推崇。仰卧位不仅改善了患者的血流动力学稳定性，且无需改变体位即可同步进行FURS（即ECIRS，顺逆行联合手术），在处理复杂性肾结石时具有独特优势。4.严重并发症的防范PCNL最严重的并发症为出血和脓毒症。出血管理：术中若出现严重出血，应立即停止操作，封闭工作鞘，使用气囊导管压迫止血，必要时介入血管栓塞。术前强化凝血功能评估，纠正高血压及糖尿病，是预防出血的重要前提。感染控制：对于结石培养阳性或术前存在尿路感染的患者，需在术前1周根据药敏结果使用敏感抗生素。术中需严格控制灌注压，避免肾盂内高压导致细菌内毒素逆流入血。对于巨大感染性结石，可采取分期手术策略，一期建立通道并引流脓液，二期再行碎石，以降低术后尿脓毒症的发生率。五、顺逆行双镜联合（ECIRS）与多模式微创治疗对于复杂性肾结石（如完全性鹿角形结石、多发肾盏结石伴输尿管狭窄），单一微创术式往往难以兼顾清石率与安全性。顺逆行双镜联合（ECIRS）通过同步建立经皮顺行通道和逆行输尿管软镜通道，实现了优势互补。在ECIRS手术中，输尿管软镜可作为“导航仪”辅助经皮肾镜的穿刺定位，尤其对于肾盏颈狭窄或目标盏与穿刺通道不在同一平面的情况，软镜可直视下引导导丝进入目标盏，减少周围脏器损伤。同时，软镜可清除PCNL通道难以到达的盲区结石，而PCNL通道则可快速排出软镜粉碎的结石碎屑。此外，患者采取改良的Galdakao-valdivia体位（仰卧患侧抬高），无需术中更换体位，大大缩短了手术时间。除了双镜联合，分期多模式治疗也是处理超复杂结石的有效策略。对于结石体积过大或全身状况较差的患者，一期行PCNL或FURS部分减负，留置双J管或肾造瘘管，待患者感染控制及肾盂形态恢复后，二期再行软镜或PCNL清理残石。这种“化整为零”的策略，虽然增加了治疗周期，但在最大化保障患者安全的前提下，实现了远期清石率的提升。六、腹腔镜及机器人辅助取石术的适应症重塑随着内镜技术的飞跃，腹腔镜下肾盂或输尿管切开取石术在临床中的应用频率显著下降。但在特定临床场景下，腹腔镜取石仍具有不可替代的价值。其核心适应症包括：1.结石体积巨大（如>3cm的巨大肾外型肾盂结石），单纯内镜手术预计耗时极长且残石率高。2.合并需手术纠正的泌尿系解剖异常，如肾盂输尿管连接部梗阻（UPJO）需行离断性肾盂成形术，或输尿管狭窄段较长需行狭窄切除吻合术，可同期取石。3.PCNL通道建立失败或无法实施，且结石位于输尿管上段严重嵌顿伴大量肉芽组织增生，内镜操作风险极高者。机器人辅助腹腔镜系统（如达芬奇系统）在处理此类病例时，凭借其三维视野和精准的腕式操作，在缝合重建和结石取出方面较传统腹腔镜更具优势。然而，必须明确的是，对于肾实质内结石或多盏结石，腹腔镜难以深入集合系统，其清石效果远不及PCNL，因此需严格把控适应症，避免技术滥用。七、特殊人群微创术式的个体化决策1.儿童泌尿系结石儿童结石复发率高，且对放射线暴露更为敏感。在术式选择上，应首选无辐射或低辐射的治疗方案。SWL对儿童结石的穿透力较好，是较小结石的首选。对于需手术干预的患儿，微通道或超微通道PCNL及输尿管软镜均为安全可行的方式。由于儿童输尿管纤细，使用URS鞘时需格外谨慎，推荐使用亲水涂层鞘管以减少输尿管壁损伤。此外，全麻下儿童体温易流失，术中需加强保温及低灌注策略，避免液体过量导致心衰。2.孕妇合并泌尿系结石孕妇结石急症以缓解疼痛和控制感染为主。SWL和PCNL在孕期绝对禁忌。对于保守治疗无效者，首选输尿管支架管置入或经皮肾造瘘引流，待产后再行根治性治疗。若必须在中孕期进行干预，URS是唯一可考虑的微创手术方式。术中应尽量缩短时间，最低有效压力下保持视野清晰，并采用孕侧腰部垫高的仰卧位，避免压迫下腔静脉。3.过度肥胖及合并严重内科疾病患者对于过度肥胖患者，SWL的焦点难以准确定位，且能量衰减严重。PCNL虽可行，但皮下脂肪层过厚导致通道建立困难，且术后感染风险高。此类患者，输尿管软镜显示出更高的安全性和有效性。对于合并严重心血管疾病、凝血功能轻度异常无法停药的患者，FURS因其无创或微创特性，避免了肾脏实质的穿刺损伤，是最安全的选择。八、复杂性结石微创术式选择的临床决策矩阵为便于临床实践，本共识基于结石负荷、位置、密度及解剖异常等核心变量，构建了微创术式选择决策矩阵。临床医师在决策时，应遵循“从简到繁、安全优先”的原则，并结合自身技术条件与设备配置进行最终判定。结石特征及临床状况首选微创术式备选/联合术式主要技术考量与风险防范肾结石≤10mm，无积水SWL或FURSRIRS首选损伤最小方案；术前评估CT值及SSD；FURS需注意激光粉尘化程度。肾结石10-20mm，下盏FURS(优先)PCNL或SWL下盏漏斗部夹角<30度时FURS操作困难，需使用高弯度软镜；下盏空间狭小易致结石移位，必要时套石篮移位至肾上盏粉碎。肾结石20-30mm，肾盂扩张标准通道PCNL微通道PCNL或FURS(分期)优先选择肾乳头穿刺；控制灌注压，预防脓毒症；对于质地坚硬结石，结合超声碎石负压系统提高清石率。鹿角形结石(完全性)标准通道PCNLECIRS或多通道PCNL术前需评估残存肾功能；推荐采用分期手术或双镜联合；警惕大出血及邻近脏器损伤，备血及介入栓塞预案。输尿管上段结石>10mmFURSPCNL或URL(视情况)结石易回退入肾盂，URL操作时需使用封堵器；FURS碎石成功率高，需配合引流鞘维持低压。输尿管中下段结石>10mmURLFURS或SWL避免暴力进镜导致输尿管穿孔或撕脱；术中保持低压灌流，处理息肉时防止热损伤导致术后狭窄。感染性结石(鹿角形)微通道/标准通道PCNLECIRS术前必须充分抗感染；控制手术时间<90min；一期建立通道引流，二期碎石是安全策略；术后需长期随访及尿液酸化。孤立肾合并结石FURS(小结石)微通道PCNL(大结石)避免肾脏大出血风险；孤立肾对压力耐受差，术中间断排压；围手术期需密切监测肌酐及尿量，防止急性肾衰。肾盏憩室结石PCNL(扩张型)FURS(狭窄型)评估憩室颈部宽度；扩张型可经颈部穿刺通道直接取石；狭窄型可使用软镜激光切开颈部并取石。九、术后并发症全程化管理与结石复发预防微创手术的结束并非治疗的终点，系统的术后管理与随访是保障患者长期获益的关键。1.围手术期并发症管理感染性休克：术后6小时内是尿脓毒症的高发期。患者若出现寒战、心率增快及呼吸急促，应立即启动降阶梯抗生素治疗，并行血培养及急查血气分析。对于疑似集合系统梗阻导致的高压反流，需紧急行经皮肾造瘘或调整双J管位置以保证引流通畅。严重出血：PCNL术后若造瘘管引流液持续呈鲜红色且伴有血凝块，提示存在动脉性出血。切忌盲目夹闭造瘘管压迫，应在维持静脉通道通畅