尿路结石预防复发中国专家共识（2025版）

尿路结石预防复发中国专家共识（2025版）鉴于尿路结石的高患病率及其治疗后极高的复发风险，尿路结石的防治工作已从单纯的被动排石转向主动的全周期管理。尿路结石不仅引起肾绞痛、血尿、泌尿系感染，严重者更可能导致肾功能不可逆损伤。随着我国居民饮食结构的改变及生活节奏的加快，结石复发率居高不下，已成为泌尿外科临床面临的重大挑战。为了进一步规范尿路结石复发的预防策略，提高我国泌尿外科医师在该领域的诊疗水平，改善患者的生活质量并降低医疗负担，特组织国内相关领域专家，在循证医学证据基础上，结合我国国情及临床实践，对尿路结石复发预防的关键问题进行深入探讨，形成以下共识内容。一、尿路结石复发风险评估与诊断基础预防复发的前提是精准的评估。并非所有结石患者都需要复杂的药物干预，但每位结石患者均应接受基础的风险评估。评估的核心在于明确结石成分、代谢紊乱类型及生活饮食习惯，从而制定个体化的预防方案。（一）结石成分分析结石成分分析是预防复发的“金标准”，也是制定预防策略的基石。所有结石患者（无论是自行排出还是经手术取出）均应进行结石成分分析。临床上常见的结石类型包括含钙结石（草酸钙、磷酸钙）、尿酸结石、感染性结石（磷酸镁铵、碳酸磷灰石）和胱氨酸结石。不同成分的结石成因迥异，预防方向截然不同。例如，草酸钙结石多与代谢异常有关，而感染性结石则与尿路感染细菌产生尿素酶有关。通过红外光谱法或X线衍射法进行定量分析，能明确结石的晶体结构，指导后续的代谢检查方向。（二）代谢评估的分级实施代谢评估旨在寻找导致结石形成的内环境因素。专家共识建议根据复发风险进行分级评估。1.初次发作的低危患者：此类患者通常为单发结石、结石成分单一（如草酸钙）、无结石家族史、无解剖异常或残留结石。对此类患者进行基础评估即可，包括详细的病史采集（饮食、用药、家族史）、体格检查、基本的血液检查（血钙、血磷、血尿酸、肌酐、电解质）以及尿液分析（尿pH、尿比重、尿红细胞、白细胞、尿结晶）。2.高危患者或复发患者：对于复发性结石、双侧结石、鹿角形结石、伴有感染性结石、孤立肾结石、儿童或青少年结石患者，以及有可疑代谢性疾病（如肾小管酸中毒）的患者，必须进行深入的代谢评估。核心检查项目是24小时尿液成石危险因素分析。该分析需在患者自由饮食状态下进行，检测尿量、尿钙、尿草酸、尿尿酸、尿柠檬酸、尿钠、尿钾、尿镁、尿胱氨酸及尿肌酐（用于校正收集误差）。3.特殊情况评估：对于怀疑原发性高草酸尿症或肾小管酸中毒的患者，需加测血气分析、血乙醇酸、尿乙醛酸等特殊项目；对于怀疑胱氨酸尿症的患者，需进行尿氰化物硝普盐试验。（三）影像学检查在复发监测中的价值影像学检查不仅用于诊断，也用于监测结石复发及评估残留结石碎片。推荐首选泌尿系超声作为常规随访手段，因其无创、无辐射且对尿酸结石敏感性较高。对于超声显示不清或需要精确评估结石大小变化的情况，可采用非增强CT（NCCT）。CT值的变化可间接反映结石的硬度及成分，有助于预测排石难度。在随访过程中，应尽量避免过度使用静脉尿路造影（IVU），除非存在复杂的解剖异常需要评估。二、一般性预防措施与生活方式干预生活方式的干预是预防结石复发的基础，适用于所有类型的结石患者。大量循证医学证据表明，通过改变饮食习惯和生活方式，可显著降低结石的复发率。（一）液体摄入管理增加液体摄入是预防所有类型结石复发最有效、最经济的措施。目标是将24小时尿量维持在2000ml至2500ml以上。足够的尿量能稀释尿液中成石物质的浓度，减少晶体析出。1.饮品种类选择：推荐以白开水为主。也可适量饮用柑橘类果汁（如橙汁、柠檬汁），因其富含柠檬酸盐，可增加尿柠檬酸排泄，抑制结石形成。黑茶和咖啡因饮料在适量摄入的情况下对结石风险影响中性甚至有益，但应避免过量饮用含糖饮料，特别是富含果糖的饮料，因为果糖会增加尿酸排泄和尿钙排泄，从而增加结石风险。2.饮水时间分配：应强调均匀饮水，避免短时间内大量饮水。建议在餐后、夜间及运动后适量增加饮水，以保持尿液始终处于稀释状态。建议养成睡前排尿并饮水的习惯，以减少夜间尿液浓缩。3.尿比重监测：患者可通过监测尿比重来评估饮水是否达标。建议将晨起第二次尿的尿比重控制在1.010以下，或在全天任意时段随机尿比重控制在1.015以下。（二）饮食结构调整饮食因素与尿路结石的形成密切相关，不合理的饮食习惯是近年来我国结石发病率上升的重要原因。饮食调整的原则应基于代谢评估结果，但总体上应遵循均衡饮食的原则。1.钙摄入：长期以来，限制钙摄入被误认为是预防结石的措施。然而，现有证据表明，低钙饮食反而会增加草酸钙结石的风险。因为钙在肠道内与草酸结合形成不溶性草酸钙，可减少草酸的吸收。因此，推荐正常钙摄入（1000-1200mg/d），主要来源为乳制品（牛奶、酸奶）和深绿色蔬菜。避免过度限制钙饮食，尤其是绝经后女性和老年人，以免引起骨质疏松。2.限制钠盐摄入：高钠饮食会导致尿钙排泄增加。钠盐摄入量应控制在5g/d以下（氯化钠）。建议减少腌制食品、加工肉类、快餐及调味品的摄入。低盐饮食不仅能降低结石复发风险，还有助于控制血压。3.限制动物蛋白摄入：过量摄入动物蛋白会增加尿钙、尿草酸和尿酸的排泄，同时降低尿pH值和尿柠檬酸排泄，从而促进结石形成。建议将动物蛋白摄入控制在适当范围，避免过量食用红肉、内脏及海鲜。对于尿酸结石和高钙尿症患者，更应严格限制。4.草酸摄入：对于高草酸尿症患者，应限制高草酸食物的摄入。常见的高草酸食物包括菠菜、大黄、苋菜、甜菜、坚果（如杏仁、花生）、巧克力、浓茶等。限制草酸摄入的同时，应保证足量的钙摄入，以阻断肠道草酸吸收。5.增加柠檬酸摄入：水果和蔬菜中富含的钾和柠檬酸是重要的结石抑制因子。饮食中增加富含柠檬酸的水果（如柑橘、柠檬）和蔬菜，可提高尿柠檬酸水平，抑制草酸钙结晶形成。6.维生素补充：避免过量补充维生素C，因为维生素C在体内可代谢转化为草酸，增加高草酸尿症的风险。对于维生素D，建议在监测血钙和尿钙的前提下补充，避免因高钙尿症诱发结石。（三）体重控制与体育锻炼肥胖是尿路结石形成的独立危险因素。肥胖患者常伴有胰岛素抵抗，导致尿pH值降低和尿枸橼酸排泄减少，增加尿酸结石和草酸钙结石的风险。建议通过饮食控制和规律运动将体重指数（BMI）维持在正常范围（18.5-23.9kg/m²）。适当的体育锻炼如散步、慢跑等，不仅有助于控制体重，还能促进机体代谢，利于微小结石的排出。三、特定类型结石的药物预防策略对于经生活方式干预效果不佳或存在严重代谢异常的高危患者，必须依据结石成分和代谢评估结果进行针对性的药物预防。药物预防的核心在于纠正代谢紊乱、抑制晶体形成或调节尿液pH值。（一）含钙结石的预防含钙结石是最常见的尿路结石类型，主要包括草酸钙和磷酸钙。其药物预防策略主要针对高钙尿症、高草酸尿症和低柠檬酸尿症。1.噻嗪类利尿剂：对于伴有高钙尿症（24小时尿钙男性>300mg，女性>250mg；或>4mg/kg/d）的复发性含钙结石患者，推荐使用噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪、吲达帕胺）。该类药物通过作用于远曲小管，增加钙的重吸收，从而降低尿钙排泄。使用期间需监测血钾，必要时同时补充枸橼酸钾，以防低钾血症导致低柠檬酸尿症，抵消药物疗效。2.枸橼酸制剂：枸橼酸钾是预防含钙结石的一线药物。它不仅能通过碱化尿液增加尿酸和胱氨酸的溶解度，更重要的是，它能与钙离子结合形成可溶性络合物，降低尿液中游离钙离子浓度，并直接抑制草酸钙结晶的形成和聚集。对于低柠檬酸尿症患者（尿柠檬酸<320mg/d），枸橼酸钾尤为重要。常用剂量为3-6mmol/次，每日3-4次。3.碱性药物：对于伴有低柠檬酸尿症且尿pH值较低的患者，枸橼酸钾优于枸橼酸钠，因为钠负荷可能会增加尿钙排泄。对于高尿酸尿症合并的含钙结石患者，枸橼酸钾同样适用。4.镁制剂：对于伴有低镁尿症的患者，补充氧化镁或氢氧化镁可能有益。镁离子在肠道内可与草酸结合，减少草酸吸收；在尿液中可与草酸结合形成可溶性草酸镁，抑制草酸钙结石形成。（二）尿酸结石的预防尿酸结石的形成与持续性酸性尿（pH<5.5）及高尿酸尿症密切相关。预防的核心在于碱化尿液和抑制尿酸生成。1.碱化尿液：这是预防尿酸结石复发最关键的治疗措施。目标是将24小时尿pH值维持在6.2-6.8的范围。常用药物为枸橼酸钾或枸橼酸氢钾钠。碳酸氢钠也可用于碱化尿液，但因其钠负荷可能加重尿钙排泄，在含钙结石合并尿酸结石患者中慎用。患者可自备尿pH试纸进行监测，根据pH值调整药物剂量。2.抑制尿酸生成：对于伴有高尿酸血症或高尿酸尿症的患者，推荐使用别嘌醇或非布索坦。这些药物通过抑制黄嘌呤氧化酶，减少尿酸生成，从而降低血尿酸和尿尿酸水平。3.低嘌呤饮食：限制动物内脏、海鲜、肉汤等高嘌呤食物的摄入，戒酒，尤其是啤酒。（三）感染性结石的预防感染性结石（磷酸镁铵、碳酸磷灰石）由产生尿素酶的细菌（如变形杆菌、克雷伯菌、假单胞菌）引起。这些细菌分解尿素产生氨，使尿液碱化，导致磷酸镁铵结晶析出。1.彻底清除结石：感染性结石通常为鹿角形结石，质地松脆但易残留。完全清除结石是控制感染和预防复发的前提。经皮肾镜取石术是首选治疗方法。2.抗感染治疗：应根据细菌培养和药敏试验选用敏感抗生素，进行足量、足疗程的治疗。术后可能需要长期小剂量抗生素抑菌治疗，以防止细菌定植和结石再生。3.酸化尿液：对于无法完全清除结石或反复发作尿路感染的患者，可尝试酸化尿液。常用药物包括氯化铵或L-蛋氨酸。但因口感差且副作用大，患者依从性往往较差。推荐使用尿素酶抑制剂乙酰异羟肟酸（AHA），但需注意其潜在的神经毒性等副作用。4.尿液酸化剂控制：目标是将尿pH值控制在6.0以下，但需避免过度酸化导致其他风险。（四）胱氨酸结石的预防胱氨酸结石是一种罕见的遗传性疾病（胱氨酸尿症），由于肾小管转运胱氨酸障碍导致。1.大量液体摄入：胱氨酸在尿液中的溶解度很低，需要极大的尿量才能防止其结晶。建议此类患者24小时尿量维持在3000ml以上，甚至需夜间定时饮水。2.严格碱化尿液：胱氨酸的溶解度随pH值升高显著增加。目标是使尿pH值维持在7.5-8.0。这通常需要大剂量的枸橼酸钾或碳酸氢钠。3.硫醇类药物：对于上述治疗无效的顽固性胱氨酸结石患者，可使用硫醇类药物，如D-青霉胺或α-巯丙酰甘氨酸（Tiopronin）。这类药物能与胱氨酸结合形成可溶性复合物。但需注意D-青霉胺副作用较多，如皮疹、蛋白尿、味觉障碍等，需严密监测。为了更直观地展示药物预防的选择，以下是针对不同代谢异常的药物推荐表：代谢异常类型/结石成分首选药物备选药物治疗目标监测指标吸收性高钙尿症噻嗪类利尿剂硝苯地平降低尿钙排泄血钾、尿钙、血钙肾性高钙尿症噻嗪类利尿剂-降低尿钙排泄肾功能、电解质高草酸尿症吡哆醇（B6）、限制草酸摄入氧化镁、钙剂降低尿草酸排泄尿草酸、尿钙低柠檬酸尿症枸橼酸钾枸橼酸钠（慎用）、柠檬酸水果提高尿柠檬酸、抑制结晶尿pH、尿柠檬酸、血钾高尿酸尿症别嘌醇、非布索坦枸橼酸钾降低尿尿酸排泄、碱化尿液血尿酸、尿尿酸、肝肾功能尿酸结石枸橼酸钾/钠碳酸氢钠碱化尿液（pH6.2-6.8）尿pH感染性结石敏感抗生素、乙酰异羟肟酸氯化铵抑制尿素酶、控制感染、酸化尿液尿培养、尿pH胱氨酸结石枸橼酸钾、大量饮水Tiopronin、D-青霉胺碱化尿液（pH>7.5）、增加溶解度尿pH、尿胱氨酸、肝肾功能四、特殊人群的结石预防（一）儿童结石患者儿童尿路结石的发病率近年来呈上升趋势，且往往伴有潜在的代谢异常或解剖畸形。预防策略应更加积极和个体化。1.代谢筛查：所有儿童结石患者均应进行全面的代谢评估，重点检查高草酸尿症、胱氨酸尿症、肾小管酸中毒等先天性疾病。2.饮食指导：在保证儿童生长发育所需营养的前提下，调整饮食结构。避免盲目限制饮食，建议在营养师指导下进行。3.饮水习惯：鼓励儿童多喝水，学校和家长应共同监督，避免因课业繁忙而减少饮水。4.家长教育：加强对家长的科普教育，使其认识结石复发的风险及长期随访的重要性。（二）孕妇结石患者妊娠期由于生理性改变（如输尿管扩张、尿路淤积、高钙尿症），结石发生率增加，但处理需兼顾胎儿安全。1.保守治疗为主：首选保守治疗，包括镇痛、解痉、抗感染。多饮水是安全且有效的预防措施。2.药物慎用：避免使用X射线检查，超声是首选影像学手段。药物使用需严格遵循妇产科指南，避免致畸风险。例如，α-受体阻滞剂在妊娠期的安全性尚有争议，需权衡利弊。3.预防复发：产后应进行详细的代谢评估和结石成分分析，制定长期预防计划。（三）结石合并慢性肾脏病（CKD）患者对于已存在肾功能损害的结石患者，预防复发的目的是保护残存肾功能。1.严密监测：用药期间需严密监测肾功能和电解质，避免药物加重肾损伤。2.避免肾毒性药物：慎用非甾体抗炎药等肾毒性止痛药。3.控制蛋白摄入：根据CKD分期调整蛋白质摄入量，既要避免高蛋白饮食增加结石风险，又要防止营养不良。五、随访与依从性管理结石预防是一个长期甚至终身的过程。缺乏系统的随访和患者依从性差是导致预防失败的主要原因。建立完善的随访管理体系至关重要。（一）随访频率1.低危患者：建议每年进行一次随访，包括尿常规、泌尿系超声。如有复发迹象，及时进行代谢评估。2.高危患者：建议每3-6个月随访一次。初期每3个月复查24小时尿液分析和血生化，根据结果调整治疗方案。稳