肾性贫血诊疗指南（2026版）

肾性贫血诊疗指南（2026版）随着慢性肾脏病（CKD）全球发病率的不断攀升，肾性贫血作为其最常见的并发症之一，不仅显著加速了肾脏病的进展，更是导致心血管事件高发、患者生活质量下降及死亡率增加的独立危险因素。基于最新的循证医学证据与临床实践经验，2026版肾性贫血诊疗指南在既往版本的基础上进行了深度的修订与更新，旨在为临床医生提供更加科学、规范、精准的诊疗策略。一、疾病概述与流行病学特征肾性贫血是指由各类肾脏疾病导致促红细胞生成素（EPO）产生不足或尿毒症血浆中一些毒性物质干扰红细胞的生成和代谢而引发的贫血。其发病机制复杂，涉及EPO绝对或相对缺乏、铁代谢紊乱、炎症状态、尿毒症毒素蓄积、继发性甲状旁腺功能亢进以及红细胞寿命缩短等多个维度。流行病学数据显示，慢性肾脏病1-5期患者的贫血患病率随肾功能下降而急剧升高，在透析患者中，贫血的未经治疗率仍处于较高水平，且部分接受治疗的患者并未达到理想的血红蛋白目标值。这不仅增加了患者的住院风险，也加重了医疗系统的负担。因此，早期识别、精准评估及规范治疗肾性贫血具有极其重要的临床意义。二、诊断与评估策略肾性贫血的诊断是一个系统性工程，需结合临床表现、实验室检查及排除性诊断进行综合判断。临床实践中，应避免将贫血简单归因于肾功能减退，必须深入挖掘潜在的合并因素。1.诊断标准与筛查频率当成人患者的血红蛋白（Hb）水平＜130g/L（男性）或＜120g/L（女性），且伴有eGFR＜60ml/(min·1.73m²)时，应高度疑似肾性贫血。对于慢性肾脏病患者，无论分期如何，均应定期进行贫血筛查。CKD1-3期：至少每年检测1次血常规、网织红细胞计数以及血清铁、转铁蛋白饱和度（TSAT）和铁蛋白。CKD4-5期（含透析）：监测频率应加密至每3个月1次；若已开始贫血治疗，建议每月检测1次直至达标，随后每3个月复查1次。2.铁代谢状态的精准评估铁是合成血红蛋白的关键原料，铁缺乏是导致肾性贫血治疗反应低下的首要原因。2026版指南进一步强调了功能性铁缺乏与绝对性铁缺乏的区分。评估指标绝对性铁缺乏功能性铁缺乏备注血清铁蛋白(SF)<30μg/L正常或升高SF是一种急性时相反应蛋白，感染或炎症时可假性升高，需结合临床解读。转铁蛋白饱和度(TSAT)<20%<20%TSAT反映循环中可利用铁的情况，受炎症影响较小。低色素红细胞百分比(PHRC)->6%对功能性铁缺乏的敏感性优于TSAT，适用于透析患者监测。网织红细胞血红蛋白含量(CHr)-<29pg早期反映骨髓铁利用状况，是提示缺铁的敏感指标。3.鉴别诊断在确立肾性贫血诊断前，必须排除非肾脏因素导致的贫血，包括但不限于：失血性贫血（消化道出血、月经过多）、营养性贫血（维生素B12、叶酸缺乏）、溶血性贫血、骨髓病性贫血（如骨髓纤维化、肿瘤骨转移）以及慢性病性贫血（由感染、自身免疫性疾病引起）。对于常规治疗效果不佳的患者，建议进行骨髓穿刺检查及消化道内镜排查。三、治疗目标与治疗原则肾性贫血的治疗目标并非单纯追求血红蛋白数值的正常化，而是在最大限度减少输血需求、改善生活质量的同时，避免心血管事件及死亡风险的增加。治疗应遵循个体化原则，综合考虑患者的年龄、透析方式、合并症（如冠心病、心力衰竭、脑卒中病史）及对药物的耐受性。1.血红蛋白靶目标建议将血红蛋白水平维持在110-130g/L之间，不宜超过130g/L。对于合并心脑血管疾病、糖尿病或高龄患者，应适当降低靶目标，建议维持在100-120g/L，以避免因血液粘稠度增加而诱发血栓栓塞事件。应避免血红蛋白在短时间内大幅波动，Hb变异度是预后不良的独立预测因子。2.铁状态目标非透析患者及腹膜透析患者：TSAT≥20%，铁蛋白≥100μg/L（建议上限不超过500μg/L，除非有活动性出血）。血液透析患者：TSAT≥20%，铁蛋白≥200μg/L（建议上限控制在500-800μg/L）。四、铁剂的治疗方案纠正铁缺乏是治疗肾性贫血的基石。在应用红细胞生成刺激剂（ESA）治疗前，应优先评估并纠正铁缺乏。1.铁剂给药途径的选择静脉铁剂：2026版指南强烈推荐血液透析患者及腹膜透析患者优先使用静脉铁剂。对于口服铁剂不耐受、无效或存在严重炎症状态的CKD非透析患者，亦应尽早启用静脉铁剂。静脉补铁能迅速提高TSAT和铁蛋白水平，避免口服铁剂对胃肠道的刺激及受饮食/药物（如磷结合剂）的吸收干扰。口服铁剂：仅适用于轻度贫血且无严重炎症状态的CKD1-3期患者，或作为静脉补铁后的维持治疗。常用药物包括多糖铁复合物、琥珀酸亚铁等，建议餐后服用以减少胃肠道反应，并避免与茶水、咖啡同服。2.静脉铁剂的使用方案临床常用的静脉铁剂包括蔗糖铁、羧基麦芽糖铁、异麦芽糖酐铁及低分子右旋糖酐铁等。使用前必须进行过敏试验，尽管新型铁剂的安全性已大幅提升，但仍需备好急救复苏设备。药物名称单次最大剂量(mg)给药频率建议不良反应关注点蔗糖铁200-300每周1-3次（透析中）过敏反应低，偶见低血压。羧基麦芽糖铁750-1000累积剂量后单次或分次给药低磷血症风险较高，需监测血磷。异麦芽糖酐铁500每1-2周1次游离铁毒性较低，耐受性良好。负荷剂量与维持剂量：若患者存在绝对性铁缺乏，需给予负荷剂量（总铁缺乏量=体重[kg]×(目标Hb-实际Hb)[g/L]×0.24+500mg）。给予负荷剂量后，转为维持剂量治疗，通常为每周50-100mg或每月100-200mg，具体根据铁代谢指标调整。3.铁过载的监测与处理当铁蛋白水平持续＞800μg/L且TSAT＞50%时，应暂停补铁治疗。对于疑似铁过载的患者，可检测肝脏铁浓度或去铁吡啉排泄试验。长期铁过载可能增加感染风险，并导致氧化应激损伤。五、红细胞生成刺激剂（ESA）的应用ESA是治疗肾性贫血的核心药物，主要通过补充外源性EPO或刺激内源性EPO产生来促进红细胞生成。1.ESA的起始时机当Hb<100g/L，且排除急性炎症、缺铁等其他因素后，建议启动ESA治疗。若Hb在100-110g/L之间，应结合患者症状（如乏力、心悸）及下降趋势决定是否用药。2.药物种类与给药途径短效制剂：重组人促红细胞生成素，需每周2-3次给药，皮下或静脉注射（透析患者推荐静脉）。长效制剂：达依泊汀α、甲氧基聚乙二醇倍他依泊汀等，可每2-4周甚至更长时间给药一次，极大提高了患者的依从性。2026版指南推荐长效ESA作为非透析及居家透析患者的首选，以减少注射频次。3.剂量调整策略ESA的初始剂量应根据患者体重、Hb基线水平及临床状况决定。通常起始剂量约为每周50-150IU/kg。调整场景调整策略监测频率Hb增长过快(每月>20g/L)减少25%-30%剂量每2周1次Hb未达标(每月增长<10g/L)增加25%剂量每2-4周1次Hb超过130g/L暂停给药，待Hb降至靶范围后恢复原剂量的50%每周1次ESA抵抗(Hb难以达标或大剂量需求)寻找原因（铁缺乏、感染、甲旁亢、纯红细胞再生障碍性贫血）根据原因决定4.ESA低反应性（ESA抵抗）若经过足量铁剂及ESA治疗（通常指皮下注射EPO>300IU/kg/w或静脉注射>500IU/kg/w）4周后，Hb仍不达标，或维持同样Hb水平所需ESA剂量显著增加，视为ESA低反应性。此时需进行详尽的鉴别诊断：最常见原因：铁缺乏、感染/炎症、透析不充分、继发性甲状旁腺功能亢进（iPTH>600pg/mL）。罕见原因：铝中毒、维生素B12/叶酸缺乏、血红蛋白病、骨髓增生异常综合征（MDS）、抗EPO抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA）。一旦怀疑PRCA，必须立即停用所有ESA，并进行骨髓检查及抗体检测。六、低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI）HIF-PHI是近年来问世的新型口服治疗肾性贫血药物，通过抑制脯氨酰羟化酶，稳定HIF-α亚基，模拟机体“缺氧”状态，从而内源性上调EPO表达，并改善铁代谢（降低铁调素水平，增加铁吸收和利用）。1.临床地位2026版指南明确，HIF-PHI可作为肾性贫血治疗的一线药物，尤其在非透析及腹膜透析患者中显示出不劣于ESA的疗效，且具有纠正铁代谢异常的优势。对于ESA低反应性、有高血压风险或希望减少注射频次的患者，HIF-PHI是理想的选择。2.药物选择与使用目前国内上市的主要包括罗沙司他、恩那度司他等。罗沙司他：根据体重及基线Hb水平，通常起始剂量为每周3次，每次口服。无需根据透析时间调整给药时间，餐前餐后均可。剂量调整：根据Hb水平每4周调整一次剂量，每次增减幅度通常为一次剂量。注意事项：尽管HIF-PHI改善了铁利用，但在治疗初期若存在严重绝对性铁缺乏，仍需补充铁剂。此外，需关注其潜在的血管生成风险（如视网膜病变）、肺动脉高压风险及对肿瘤生长的长期影响，但目前大规模临床研究尚未证实其显著增加恶性肿瘤风险。3.HIF-PHI与ESA的转换从ESA转换为HIF-PHI：停止ESA，根据Hb水平计算起始剂量。从HIF-PHI转换为ESA：停止HIF-PHI，根据Hb水平及体重启动ESA，需注意监测Hb下降速度。七、输血治疗输血治疗在肾性贫血中仅作为挽救生命的辅助手段，不作为常规治疗。1.适应证伴有严重缺血症状（如急性心绞痛、心力衰竭、脑缺血）的严重贫血（Hb<60-70g/L）。ESA抵抗且暂无其他替代方案的严重贫血。围手术期需要迅速提升携氧能力的患者。2.风险管理输血可能导致输血反应、病毒传播、铁过载、同种异体致敏（特别是高PRA水平，增加肾移植等待时间及排斥风险）。因此，每次输血前应严格评估获益与风险，并尽量输注去白细胞的红细胞悬液。八、特殊人群的贫血管理1.儿童患者儿童肾性贫血严重影响生长发育及神经系统发育。治疗目标可适当提高，Hb建议维持在110-120g/L。需根据体重精确计算ESA剂量，并严格监测生长发育指标及血压。2.老年患者老年人常合并心脑血管疾病，血管调节能力差。治疗起始剂量应偏低，Hb上升速度不宜过快，靶目标值宜取低限，以减少脑卒中及血栓风险。3.妊娠合并CKD妊娠期贫血会加重母体肾脏负担及胎儿发育风险。首选口服铁剂，若不耐受可静脉补充。ESA在孕期使用相对安全，属于FDAB类药物，但需密切监测血压。HIF-PHI在孕期的安全性数据尚不充分，不推荐作为首选。4.肾移植受者移植后早期，由于免疫抑制剂的使用及肾功能恢复情况不一，贫血仍常见。通常不急于使用ESA，建议先纠正铁缺乏及营养缺乏。若移植后6个月eGFR>30ml/min且仍有贫血，需考虑移植肾功能不全、药物副作用（如抗病毒药物）或排斥反应等因素。九、多学科协作与综合管理肾性贫血的管理不应仅局限于药物调整，应纳入CKD一体化慢病管理体系中。1.营养支持保证优质蛋白质摄入，避免因过度限蛋白导致的营养不良性贫血。纠正代谢性酸中毒，酸中毒会抑制EPO活性并缩短红细胞寿命，建议保持血清碳酸氢根≥22mmol/L。2.炎症控制微炎症状态是导致难治性贫血的重要因素。需积极治疗潜在感染，改善透析用水质量（避免内毒素污染），合理使用抗氧化剂。3.患者教育与依从性管理提高患者对贫血危害的认识，指导患者正确服用口服药物，定期复查。对于居家注射ESA的患者，需培训无菌注射技术。十、临床路径与监测流程表为了规范临床操作，以下流程表涵盖了从评估到治疗维持的全过程关键节点。阶段关键评估点推荐干预措施监测频率初筛评估血常规、网织红、铁代谢、CRP、iPTH、大便潜血、B12/叶酸纠确病因，排除非肾性因素立即铁剂启动TSAT<30%和/或铁蛋白<500μg/L静脉铁剂：100mg/周×8-10周（负荷）每2-4周药物启动Hb<100g/L且铁储备充足ESA或HIF-PHI初始：每2周；稳定后：每4周维持期Hb维持在110-130g/L调整药物剂量至最低维持量每1-3个月难治性评估Hb未达标或需超大剂量药物检查炎症指标、评估透析充分性、骨骼检查每季度或根据症状十一、总结与展望2026版肾性贫血诊