屈光不正矫正中国专家共识（2025版）

屈光不正矫正中国专家共识（2025版）屈光不正是指眼在调节静止状态下，平行光线经过眼的屈光系统后，不能在视网膜黄斑中心凹聚焦，从而产生清晰视像障碍的一类眼病。主要包括近视、远视、散光及老视等类型。随着我国社会经济的发展、人口老龄化加剧以及青少年近视防控形势的日益严峻，屈光不正的患病率持续居高不下，且呈现出低龄化、高度化的趋势。为进一步规范我国屈光不正的诊疗行为，提高视觉质量，保障医疗安全，推动我国眼视光领域的学术发展，特组织国内相关领域专家，结合最新的临床研究成果与国际前沿进展，在以往共识的基础上，经过反复讨论与修订，制定本共识。本共识旨在为眼科医师及视光师提供科学、规范、可操作的临床指导建议，涵盖屈光不正的检查、诊断、矫正及并发症防治等多个维度。一、屈光不正的检查与评估规范精准的屈光检查是制定矫正方案的前提。临床医师应建立全面、系统的检查流程，不仅要关注屈光度数，更要评估双眼视功能、角膜形态、眼轴长度及眼底健康状况。1.基础屈光检查基础检查应包括裸眼视力（UCVA）、最佳矫正视力（BCVA）、原镜光度及视力检查。对于视力不佳的患者，需通过主觉验光与客观验光相结合的方式确定屈光度数。客观验光推荐采用电脑验光仪或检影验光，尤其在儿童屈光筛查及散瞳验光中，检影验光仍被视为“金标准”。主觉验光应在客观验光基础上进行综合验光仪（牛眼）检查，精确调整球镜、柱镜及轴位，并进行红绿试验、双眼平衡等测试，以确保获得舒适且清晰的矫正视力。2.眼生物学参数测量眼轴长度（AL）的测量是近视防控与监测的核心指标。推荐采用光学低相干反射测量法（如IOLMaster或Lenstar）或A型超声测量法。对于近视患者，尤其是青少年，建立屈光发育档案，定期监测眼轴变化至关重要。此外，角膜地形图检查是评估角膜形态、筛查圆锥角膜等角膜扩张性疾病必不可少的手段，包括Placido盘、Scheimpflug相机及角膜断层扫描技术，应重点关注角膜前表面曲率、后表面高度、角膜厚度及最薄点位置等参数。3.双眼视功能与调节功能检查屈光不正患者常伴有调节集合功能异常。在矫正屈光不正的同时，必须评估调节幅度、调节反应、调节灵活度（Flipper镜）以及集合近点（NPC）、远/近水平隐斜、AC/A比值等指标。这对于解释患者视疲劳症状、制定个性化的矫正方案（如附加下加光）具有重要意义。特别是对于视疲劳症状明显但矫正视力正常的人群，双眼视功能的异常往往是主要原因。4.眼底健康检查对于高度近视眼（屈光度超过-6.00D或眼轴长超过26.5mm），眼底并发症风险显著增加。必须使用散瞳药物进行彻底的眼底检查，重点关注黄斑区视网膜脉络膜萎缩灶、漆裂纹、Fuchs斑、视网膜周边变性、裂孔及脱离等病变。建议结合广角眼底成像技术（如欧堡）进行筛查，并鼓励超广角眼底血管造影（OCTA）在微小血管病变评估中的应用。检查项目推荐设备/方法临床意义与注意事项客观验光检影验光、电脑验光仪儿童及调节力强者建议睫状肌麻痹后验光；检影验光是金标准。主观验光综合验光仪、试片架需进行双眼平衡、红绿试验，注重舒适度与清晰度的平衡。眼轴长度IOLMaster,Lenstar,A超近视监控核心指标；A超需注意压平眼球的力度一致性。角膜地形图Pentacam,Orbscan,Atlas排除早期圆锥角膜，指导屈光手术方式选择；关注角膜后表面高度。双眼视功能综合验光仪、同视机评估调节与集合功能，诊断视疲劳、隐斜视等功能性眼病。眼底检查直接/间接检眼镜、OCT、眼底照相高度近视必查；关注黄斑区及周边视网膜病变。二、框架眼镜矫正原则与进展框架眼镜因其安全、经济、便捷的特点，仍是目前屈光不正矫正的首选方式。1.近视的矫正对于青少年近视患者，矫正的首要目标是提高远视力，缓解视疲劳，并延缓近视进展。处方原则应为“最低度数达最佳视力”，即避免过矫。对于伴有调节滞后或集合不足的患者，可考虑附加双光镜或渐进多焦点眼镜，但需严格筛选适应症。近年来，具有近视防控功能的功能性镜片（如周边离焦设计镜片）临床证据充分，可作为青少年近视控制的优选方案。研究表明，相比单光镜片，优质的周边离焦镜片能有效延缓眼轴增长约30%-60%。2.远视的矫正远视矫正需根据患者年龄、屈光度数及症状进行个性化处理。无症状的低度远视可无需矫正；若伴有视疲劳、内隐斜或弱视风险，则需全额矫正。儿童远视患者，为预防弱视和调节性内斜视，常需足额矫正，并随发育变化定期随访。3.散光的矫正散光矫正应遵循等效球镜原则，对于规则散光应予以足额矫正，特别是儿童患者，以避免弱视形成。对于不规则散光或高度散光，可考虑硬性透气性接触镜（RGP）矫正。初次佩戴高度散光眼镜的患者，可能因空间扭曲产生不适，需解释适应过程并给予适当的配镜调整。4.老视的矫正随着年龄增长，晶状体弹性下降导致老视。矫正方式包括单光阅读镜、双光镜及渐进多焦点镜片。渐进多焦点镜片由于外观美观且能提供远、中、近全程清晰视力，已成为老视矫正的主流趋势。在验配时，需精确测量瞳距、瞳高及下加光（ADD）度数，并进行适配调整，以减少周边变形像差引起的眩晕感。三、角膜接触镜的临床应用角膜接触镜在视像质量、视野开阔度及美容效果上具有框架眼镜无法比拟的优势，但其安全性与护理要求更高。1.软性接触镜（SCL）软性接触镜适用于各类屈光不正，尤其是高度屈光参差及特殊职业需求者。现代软镜材料已向高透氧性硅水凝胶方向发展，显著提升了角膜生理代谢的安全窗口期。日抛型镜片因其无需护理、沉淀物少、感染率低，是目前推荐的首选佩戴方式。对于长期佩戴者，应强调定期更换镜片，并严密监测角膜缘新生血管及角膜内皮细胞密度。2.角膜塑形镜（OK镜）角膜塑形镜通过逆几何设计的硬性镜片重塑角膜前表面形态，暂时降低近视度数，是目前公认的控制青少年近视进展最有效的非手术干预手段之一。适应症：年龄≥8岁，近视屈光度≤-6.00D，顺规散光≤1.50D（特殊设计可放宽至2.50D），角膜曲率在40.0D-46.0D之间，且无眼部活动性炎症、干眼症及免疫性疾病。验配规范：必须进行全面的眼前节健康检查、角膜地形图检查及泪液功能评估。试戴是确保镜片定位良好、活动度适宜的关键步骤。镜片配适理想状态为：光学区居中，旁中心区呈环形压迹，移动度适中。随访管理：验配后需执行严格的随访计划，包括戴镜后1天、1周、1个月、3个月，此后每3个月复查一次。重点关注角膜上皮着色、色素镜层压痕、无菌性浸润等并发症。一旦出现Ⅱ级及以上角膜染色，应立即停戴并治疗。3.硬性透气性角膜接触镜（RGP）RGP具有良好的透氧性和光学成像质量，特别适用于高度近视、高度散光、圆锥角膜及屈光手术后角膜不规则的患者。对于圆锥角膜患者，RGP是矫正视力和控制病情发展的重要手段。验配需基于角膜曲率和地形图进行个体化设计，常采用荧光素评估配适状态。四、屈光手术矫正策略屈光手术是通过手术方式改变眼的屈光状态，主要分为角膜屈光手术和眼内屈光手术两大类。手术必须在具备资质的医疗机构进行，严格掌握适应症与禁忌症。1.术前评估与禁忌症术前评估除常规屈光检查外，必须进行角膜生物力学分析（如ORA、CorvisST）及眼底筛查。角膜厚度是手术可行性的关键限制因素，建议保留足够的安全厚度（通常建议保留角膜基质床厚度≥280μm或≥原始厚度的50%）。绝对禁忌症：圆锥角膜及疑似圆锥角膜、严重的干眼症、未控制的青光眼、白内障、活动性眼部感染、全身免疫性疾病（如红斑狼疮、类风湿关节炎活动期）、妊娠期及哺乳期妇女。相对禁忌症：糖尿病、瘢痕体质、高度近视眼底病变轻微者、瞳孔过大者。2.角膜屈光手术角膜屈光手术通过激光切削角膜组织改变其曲率。全飞秒SMILE手术：具有无瓣、微创、生物力学稳定性好、干眼发生率低等优点。适用于近视1000度以内、散光500度以内的患者。其对角膜形态要求较高，需警惕术中负压吸引丢失及透镜取出困难等并发症。飞秒激光辅助准分子激光原位角膜磨镶术（FS-LASIK）：制作角膜瓣精确度高，术后视力恢复快，保留角膜上皮层，术后疼痛轻。适用于近视1200度以内、散光600度以内。需注意避免角膜瓣相关并发症（如皱褶、移位、上皮植入）。表层手术（PRK/LASEK/TransPRK）：无角膜瓣切口，保留了更多的角膜生物力学强度，适用于角膜较薄、职业易受眼外伤者。缺点是术后疼痛明显、视力恢复慢、Haze形成风险较高，需严格使用糖皮质激素激素眼药水。3.眼内屈光手术（ICL）对于高度近视（>1000度）或角膜过薄无法实施激光手术的患者，有晶状体眼后房型人工晶状体植入术（ICL）是最佳选择。新型ICL晶体中央带有孔（V4C/V5），无需术前虹膜打孔，房水循环更佳，有效降低了白内障及青光眼的发生风险。术前关键点：前房深度（ACD）必须≥2.8mm（理想≥3.0mm），内皮细胞密度计数必须正常，需精准测量角膜水平直径（WTW）以选择合适尺寸的晶体，避免晶体拱高过高或过低。术后管理：密切监测眼压及晶状体混浊情况。若出现拱高过高导致瞳孔阻滞或拱高过低导致晶体接触角膜，需及时进行手术调整或更换。手术方式适用范围优势风险与注意事项SMILE近视≤1000D，散光≤500D无瓣、微创、干眼少、生物力学稳定无法个性化切削，取出透孔有一定技术门槛，无法二次原位增强。FS-LASIK近视≤1200D，散光≤600D视力恢复极快，可个性化切削存在角膜瓣并发症风险，生物力学稳定性略低于SMILE。表层手术近视≤600D，角膜薄节省角膜组织，无瓣相关风险术后疼痛明显，恢复慢，长期使用激素需警惕眼压升高。ICL植入近视≤1800D，散光≤600D高度近视优选，可逆，保留调节力内眼手术风险，需关注前房深度、内皮细胞及拱高变化。五、特殊类型屈光不正的处理1.屈光参差屈光参差是指双眼屈光度数不等，通常球镜差异≥1.50D或柱镜差异≥1.00D。轻度者可通过框架眼镜矫正，但需注意双眼视像不等大导致的融像困难。对于高度屈光参差，推荐使用角膜接触镜矫正，以减少视网膜像差，建立良好的双眼视功能。若患者年满18岁且屈光度数稳定，也可考虑单眼视设计（Monovision）的屈光手术，即一眼主视眼看远，一眼辅助眼看近，以解决远近视问题。2.弱视相关的屈光不正弱视治疗的基础是精确的屈光矫正。对于屈光不正性弱视和屈光参差性弱视，首先需配戴合适的眼镜进行充分矫正，并结合遮盖疗法或压抑疗法，配合精细目力训练。矫正原则应遵循“充分矫正”，即不因担心“度数越戴越深”而给予欠矫。定期随访（每3-6个月）调整光度，直至视力稳定或成年。3.病理性近视的矫正与管理病理性近视通常伴随眼轴进行性延长、后巩膜葡萄肿及眼底病变。矫正视力虽然重要，但更应关注眼底并发症的防治。对于病理性近视，推荐使用框架眼镜或RGP矫正，一般不建议进行角膜屈光手术，以免进一步削弱角膜生物力学稳定性，加重眼底扩张风险。若需手术，ICL植入相对更为安全。此外，应加强宣传教育，告知患者避免剧烈对抗性运动，定期进行OCT及眼底血管造影检查，早期发现并干预脉络膜新生血管（CNV）等致盲性并发症。六、老视矫正的新趋势随着人口老龄化，对老视矫正的需求日益增长。除了传统的框架眼镜外，目前老视矫正呈现出多元化趋势。1.手术矫正：激光角膜老视矫正：利用飞秒或准分子激光在角膜上创建多焦区域或改善角膜负球差，增加景深。巩膜植入术：通过在巩膜层间植入植入物，以扩张睫状肌空间，增加晶状体调节能力（目前仍在临床研究阶段）。屈光性晶状体置换术（RLE）：摘除透明晶状体，植入多焦点人工晶状体（MIOL）或三焦点人工晶状体。该手术效果确切，但属于内眼手术，需严格评估患者角膜内皮及眼底状况，并警惕术后脱镜率未达标及视觉干扰现象（光晕、眩光）。七、屈光不正矫正的视觉质量与全程管理1.视觉质量的评估现代屈光矫正已从单纯追求“1.0”视力向追求高对比敏感度、低像差、良好夜视力的全程视觉质量转变。临床上可引入波前像差仪、对比敏感度测试仪及散射光测量仪，客观评价患者的视觉质量。对于夜视困难明显的患者，在手术或验配前需充分评估瞳孔直径及高阶像差，制定个性化方案。2.术后视疲劳与干眼管理屈光不正矫正术后或长期佩戴隐形眼镜患者常出现视疲劳和干眼症状。对于干眼症，应进行泪膜破裂时间（TBUT）、泪液分泌试验（SchirmerI）及睑板腺功能检查。治疗上首选物理疗法（眼睑清洁、热敷、强脉冲光IPL），辅以不含防腐剂的人工泪液。视疲劳患者则需进行双眼视功能训练，改善调节集合灵敏度。3.数字化医疗在随访中的应用鼓励利用AI辅助诊断系统和远程医疗平台建立屈光健康档案。通过云端上传验光数据、眼轴数据及眼底照片，实现屈光发育的动态监控与预警。特别是对于青少年近视防控，数字化手段能显著提高患者的依从性和数据管理的效率。八、总结屈光不正的矫正是一项涉及光学、生理、心理等多学科的系统工程