糖尿病足预防与多学科协作中国专家共识（2025版）

糖尿病足预防与多学科协作中国专家共识（2025版）前言随着我国人口老龄化进程的加速以及生活方式的变迁，糖尿病的患病率呈持续上升趋势。糖尿病足作为糖尿病最严重和治疗费用最高的慢性并发症之一，具有高发病率、高截肢率和高死亡率的特点，不仅严重威胁患者的生命健康，也给家庭和社会带来了沉重的经济负担。尽管近年来在糖尿病足的诊疗技术方面取得了显著进展，但临床实践中仍存在预防意识薄弱、学科间协作不畅、诊疗规范执行不到位等问题。为了进一步规范我国糖尿病足的预防与临床诊疗行为，提高救治成功率，降低截肢率，特组织国内内分泌科、血管外科、创面修复科、骨科、感染科、影像科及护理学等多学科专家，结合最新的循证医学证据与我国临床实际情况，共同制定本共识。本共识旨在强调“预防优先、多学科协作（MDT）、全程管理”的理念，为临床医师提供具有可操作性的指导建议。一、流行病学现状与疾病负担当前，我国糖尿病患病人数已超过1.4亿，其中约15%至25%的糖尿病患者在其一生中会发生足溃疡。糖尿病足溃疡是糖尿病患者截肢的主要原因，与非糖尿病患者相比，糖尿病患者截肢风险高出数十倍。流行病学数据显示，糖尿病足患者的年死亡率高达14%左右，截肢后的5年死亡率甚至超过许多恶性肿瘤。此外，糖尿病足的治疗周期长、费用高昂，平均住院费用远高于其他糖尿病并发症，且溃疡复发率高，患者生活质量极差。面对这一严峻形势，构建完善的预防体系和高效的MDT诊疗模式显得尤为迫切。二、病理生理机制深度解析糖尿病足的发病机制复杂，通常是多种因素共同作用的结果，核心病理基础包括周围神经病变、周围血管病变和感染。1.周围神经病变：是糖尿病足发生最重要的始动因素。感觉神经病变导致患者足部对疼痛、温度、压力的感觉减退或丧失，使得患者在受到外伤时无法及时察觉，从而形成溃疡。运动神经病变可引起足部肌肉萎缩、肌力失衡，导致爪状趾、锤状趾等足部畸形，改变了足底生物力学压力分布，形成异常受力点（胼胝），进而增加溃疡风险。自主神经病变则导致汗腺分泌减少，足部皮肤干燥、开裂，为细菌入侵提供了门户。2.周围血管病变（PAD）：下肢动脉硬化闭塞症在糖尿病患者中发病早、进展快、病变范围广。血管狭窄或闭塞导致下肢远端组织缺血、缺氧，一旦发生溃疡，因缺乏血供，伤口难以愈合，甚至出现坏疽。严重的缺血是导致大截肢的独立危险因素。3.感染：糖尿病患者免疫功能低下，高血糖环境有利于细菌繁殖。神经性溃疡因破溃容易继发感染，而缺血性溃疡一旦合并感染，病情往往迅速恶化。感染可沿筋膜平面扩散，引起蜂窝织炎、骨髓炎，甚至导致脓毒血症，危及生命。4.生物力学异常：长期高血糖导致糖基化终产物沉积，引起关节韧带僵硬，关节活动受限（如Charcot关节病），进一步破坏足部稳定性，导致局部压力集中，诱发溃疡。三、糖尿病足的筛查与风险评估体系有效的筛查是预防糖尿病足的第一道防线。所有糖尿病患者确诊后即应进行足部筛查，并定期随访。1.筛查频率：对于低风险患者，建议每年进行一次全面筛查；对于高风险患者（如有神经病变或血管病变史），建议每3至6个月筛查一次。2.筛查内容与方法：神经病变筛查：重点评估足部感觉功能。常用方法包括10g尼龙丝单丝触觉检查（评估保护性感觉）、128Hz音叉振动觉检查、针刺痛觉检查及温度觉检查。其中，10g尼龙丝检查是预测足溃疡风险的金标准。血管病变筛查：触诊足背动脉和胫后动脉搏动；常规测定踝肱指数（ABI），ABI在0.9至1.3之间通常提示正常，<0.9提示下肢缺血，>1.3提示血管钙化；对于ABI异常或存在严重缺血症状的患者，建议进一步进行经皮氧分压（TcPO2）测定或下肢血管超声/CTA检查。皮肤与足部结构检查：观察皮肤有无干燥、皲裂、真菌感染、胼胝（老茧）、水泡、破损或畸形；检查有无关节活动受限或骨性突起。3.风险分级与管理策略：根据筛查结果将患者分为不同风险等级，并制定相应的管理路径。表1：糖尿病足风险分级与干预措施表风险分级定义特征建议随访频率核心干预措施0级（低风险）无神经病变，无PAD，无畸形每年1次糖尿病健康教育、日常足部护理指导、控制血糖1级（中风险）有神经病变（无保护性感觉），或伴轻度PAD每3-6个月1次强化患者教育、检查鞋袜、处理胼胝、预防外伤、营养神经、改善微循环2级（高风险）有神经病变+PAD，或有足部畸形、溃疡史每1-3个月1次转诊MDT团队、定制矫形鞋具、极其密切的皮肤监测、处理高危足部问题3级（极高风险）有足溃疡或坏疽史，或Charcot关节病每月1次或持续随访专科治疗、创面处理、血管重建评估、预防复发四、综合预防策略：从生活方式到代谢管理糖尿病足的预防应贯穿糖尿病管理的全过程，涵盖代谢控制、生活方式干预及足部护理等多个维度。1.代谢控制：良好的代谢控制是预防并发症的基础。建议个体化设定血糖控制目标，一般建议糖化血红蛋白（HbA1c）控制在7%以下，但对于老年人、频发低血糖者或合并严重疾病者，目标可适当放宽。同时，应严格控制血压（<130/80mmHg）和血脂（LDL-C目标通常<1.8mmolg/L或1.4mmolg/L），并戒烟。2.日常足部护理教育：医护人员应指导患者或家属掌握“每日足部检查”的技能。检查：每日观察足部皮肤颜色、温度，有无破损、水泡、红肿。清洗：每日温水洗脚（水温<37℃，需用手或温度计试温），避免长时间浸泡，洗后用柔软毛巾擦干，尤其指缝。保湿：皮肤干燥者应涂抹润肤霜，但避开指缝。修剪：修剪指甲应平剪，边缘磨圆，避免剪得过深或损伤甲沟。鞋袜选择：选择圆头、宽鞋面、透气性好的鞋子和吸湿性好、无缝线的棉质袜子。穿鞋前应检查鞋内有无异物。3.减压与矫形：对于存在足底胼胝或畸形的患者，应及时去除胼胝（应由专业人员操作，避免自行修剪导致损伤）。对于有足溃疡史或严重畸形的患者，建议配置治疗性鞋具或定制矫形支具，以重新分布足底压力，减少高压区域的摩擦和剪切力。4.预防性血管干预：对于重度下肢缺血（CLTI）但尚未形成溃疡的患者，应评估血管重建的必要性，通过改善血运来预防潜在的坏疽发生。五、多学科协作（MDT）模式的构建与运行糖尿病足的治疗极其复杂，单一学科难以应对。建立标准化的MDT诊疗模式是提高治愈率、降低截肢率的关键保障。1.MDT核心成员组成与职责：内分泌科医师：负责血糖、血压、血脂等代谢指标的全面管理，协调各科室会诊，是患者全程管理的“守门人”。血管外科/介入科医师：负责评估下肢血管状况，制定血运重建方案（介入或外科手术），解决组织缺血问题。创面修复科/烧伤科医师：负责创面的局部评估、清创、选择合适的敷料及负压封闭引流技术（NPWT）的应用。骨科/足病外科医师：负责处理深部骨髓炎、Charcot关节病的骨性矫正、固定及截肢手术（平面的选择）。感染科医师：协助复杂感染的病原学诊断及抗生素的合理使用。营养师：评估患者营养状况，制定个性化营养支持方案，促进创面愈合。专科护士：负责伤口换药、健康教育、心理支持及出院后的随访管理。表2：多学科团队（MDT）核心成员职责分工表学科/角色核心职责关键技术/行动内分泌科全程代谢调控、MDT召集胰岛素泵、CGM、并发症筛查血管外科血管再通、挽救肢体血管造影、球囊扩张、支架植入、旁路移植创面修复科创面床准备、闭合创面锐性清创、NPWT、生物敷料、皮瓣移植骨科骨感染控制、结构重建死骨清除、骨搬运、关节融合、截肢术感染科软重感染控制药敏指导、抗生素应用、脓肿引流影像科精准诊断MRI（骨髓炎评估）、CTA（血管评估）、超声护理团队换药执行、教育督导湿性愈合技术、足部护理指导、心理疏导2.MDT运行机制：绿色通道：对于糖尿病足急症患者（如湿性坏疽伴脓毒症、rapidlyprogressinginfection），应建立入院绿色通道，优先收治。定期MDT讨论：建议每周固定时间举行MDT病例讨论会，集中讨论疑难危重病例，制定统一的诊疗方案。联合查房：对于在院重症患者，实行相关核心科室联合查房，及时根据病情变化调整治疗策略。信息共享：建立电子病历共享系统，确保各学科能实时查阅患者的检查检验结果及诊疗记录。六、糖尿病足的规范化临床处理流程糖尿病足的治疗应遵循“TIME”原则（Tissue组织坏死、Infection感染、Moisture湿度、Edge边缘），实施分阶段、个体化的综合治疗。1.全面评估：全身评估：包括营养状况、心肺功能、凝血功能及血糖控制情况。局部评估：明确溃疡的病因（神经性、缺血性或混合性）、大小、深度、是否有骨暴露，以及是否存在感染。利用Wagner分级或Texas分级系统对溃疡进行分类。血管评估：必须进行ABI及下肢血管影像学检查，明确缺血程度。感染评估：依据IDSA/IWGDF指南评估感染严重程度（无感染、轻度、中度、重度）。2.感染控制：病原学检查：在使用抗生素前，应深部组织取材做细菌培养及药敏试验，避免浅表拭子污染。抗生素应用：轻度感染可口服抗生素针对革兰阳性球菌；中重度感染需静脉给药，覆盖革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌，必要时覆盖厌氧菌。待药敏结果回报后及时降阶梯治疗。感染灶处理：及时切开引流，清除坏死组织，释放脓液。3.血运重建：对于缺血性糖尿病足（ABI<0.9或TcPO2<30mmHg），应尽早请血管外科评估。血管腔内治疗：作为首选，具有微创、可重复的特点，适用于高龄、一般情况差的患者。外科旁路手术：适用于长段闭塞或腔内治疗失败的患者，血流动力学效果更佳。血运重建成功后，患侧皮温升高、疼痛缓解，是创面愈合的前提。4.创面处理与减压：清创：彻底清除坏死组织、胼胝、异物及感染骨组织是创面愈合的关键。可采用外科锐性清创、超声清创、水刀清创或生物酶清创。敷料选择：根据创面分期选择敷料。对于渗出多的创面，选用藻酸盐或泡沫敷料；对于肉芽生长期，选用水胶体或生长因子敷料；对于感染创面，选用含银离子敷料。负压封闭引流（NPWT）：对于深大、腔隙性或渗出多的创面，推荐使用NPWT，能有效引流渗液、减轻水肿、促进肉芽组织生长。减压制动：创面愈合期间，必须严格实施减压。对于足底溃疡，推荐使用全接触石膏（TCC）或可拆卸支具，这是目前最有效的减压手段。5.截肢决策：当肢体坏死无法逆转、严重感染危及生命或不可修复的顽固性疼痛时，应考虑截肢。截肢平面的选择应尽可能保留肢体功能，以术后能佩戴假肢、恢复行走能力为原则。术前需评估血管条件，确保残端血运良好。七、特殊类型糖尿病足的管理1.Charcot神经骨关节病（Charcot足）：这是一种严重的糖尿病足并发症，表现为足部红、肿、热，但疼痛感不明显。急性期极易误诊为蜂窝织炎或丹毒。诊断：典型临床表现加影像学证据（X线可见骨折、脱位、骨碎裂；MRI可见骨髓水肿）。治疗：急性期首要措施是严格制动，使用全接触石膏（TCC）直至炎症消退（皮温恢复正常、消肿），这一过程可能需要数月。严禁在急性期负重行走。后期可转为矫形鞋具预防畸形复发。2.透析患者糖尿病足：合并肾功能不全的糖尿病足患者，感染重、水肿明显、贫血、愈合能力极差。管理要点：加强液体管理，纠正贫血和低蛋白血症；抗生素使用需根据肌酐清除率调整剂量；必要时调整透析方案以辅助毒素清除和容量控制。八、随访、复发预防与健康教育体系糖尿病足溃疡愈合并不意味着治疗的终结，而是复发预防的开始。愈合后第一年的复发率可高达30%以上。1.长期随访计划：溃疡愈合后的患者应纳入高危足管理范畴，每1至3个月复查一次。重点检查足部皮肤状况、鞋袜适配情况及血管神经状态。2.预防复发教育：自我监测：强化患者每日检查足部的习惯，一旦发现破损，即使无痛感，也需立即就医，切忌自行处理。鞋袜管理：强调全天候穿着保护性鞋具，不仅是户外行走，室内活动也应避免赤脚。心理支持：糖尿病足患者常伴有焦虑、抑郁情绪，甚至因截肢产生绝望感。MDT团队应引入心理干预，增强患者战胜疾病的信心。3.远程医疗与智能监测：鼓励利用互联网医疗平台，通过上传足部照片、智能鞋垫监测压力数据等