医疗风险的患者参与：共享决策、知情同意（参与方式、记录、效果）

医疗风险的患者参与：共享决策、知情同意

（参与方式、记录、效果）本文档提供：参与方式速判表；共享决策过程评估工具对照表（SDM-Q-9与CollaboRATE的信效度与选用规则）；知情同意法律要素与记录质量核查表；共享决策结构化记录要素表；参与效果三层指标表（知识/冲突、过程、结局）；决策辅助工具效果取数与引用边界；决策规则6条；完整示例1个（含三次转折与变量处置表）；三套场景检查项增减对照；来源说明表。2026-11-07这一节的标题读完你能拿到什么这一节在全文中的功能一、先判断这件事该用哪种参与方式：知情同意、共享决策，还是两者叠加参与方式速判表在选工具和填记录之前确定参与的性质二、共享决策的过程怎么测：SDM-Q-9和CollaboRATE各自测什么、分数怎么解释过程评估工具对照表、选用规则把“有没有共享决策”换成可比较的评分和证据三、知情同意的法律要素：说明什么、谁来说明、取得谁的同意、什么时候取得法律要素与记录质量核查表判断同意书和告知记录是否经得起逐项核查四、共享决策在病历里怎么记：决策点、选项、患者偏好、最终决定结构化记录要素表防止“已沟通”类记录在复盘时无法追溯五、参与的效果怎么验：知识、决策冲突、依从性、结局，哪一层才算数参与效果三层指标表区分“患者说满意”和“参与真正改变了结局”六、决策辅助工具的效果能引用到什么程度：系统综述说了什么、没说什么效果取数与引用边界表防止把“DA有效”扩大为“任何场景都有效”七、出现这些信号时先动哪一步：六条决策规则决策规则表6条、过程评分与结局改善矛盾四段把判定落到工具选用、记录补全和效果重测八、一个房颤抗凝决策的共享决策与知情同意闭环：三次转折案例分步操作、变量处置表对照自己科室的决策场景找相似信号九、完整版、精简版、极简版各保留什么、删什么三场景检查项增减对照按科室时间和决策复杂度选执行范围十、文中数据从哪来、哪些还没核到本科室来源说明表追溯事实型断言的层级按第一列在正文找对应那节，按第二列判断该节有没有读者要的东西，按第三列判断该节是否对应读者当前卡住的位置。一、先判断这件事该用哪种参与方式：知情同意、共享决策，还是两者叠加知情同意和共享决策不是同一件事，也不能互相替代。知情同意的核心是法律上的告知与授权：医方说明病情、医疗措施、医疗风险、替代方案，患者或其近亲属作出明确同意。共享决策的核心是临床决策过程：医方与患者共同讨论选项、权衡利弊、纳入患者偏好，最终形成一个双方认可的决定。一项决策可以只有知情同意而没有共享决策（告知后签字），也可以两者叠加（先共享讨论，再完成法律同意）。判断用哪一种或两者叠加，决定了后续选什么工具、记录什么要素、效果从哪一层验证。表1参与方式速判表先判断什么取数位置什么算只用知情同意什么算需要叠加共享决策叠加时的第一动作决策是否存在有意义的选项诊疗方案、替代方案清单只有一种方案，或替代方案在临床上不可行存在两个及以上临床上可接受的选项，且利弊不同启动共享决策讨论，再完成知情同意患者的偏好是否影响选择决策辅助工具、患者价值观选项之间的差异对患者生活质量无实质影响选项在疗效、风险、恢复期、费用上存在患者可能不同评价的差异使用决策辅助工具或结构化讨论引出偏好决策的紧迫性病情时间窗紧急抢救，无法在决策前完成讨论存在数小时至数天以上的决策窗口在窗口内安排共享决策，不因流程缺失直接进入签字法律告知义务是否触发手术、特殊检查、特殊治疗清单触发，需要书面知情同意触发，且同时存在多个可接受方案告知内容中必须包含替代方案，并记录患者偏好纳入过程示例：房颤抗凝存在抗凝、不抗凝、不同药物选择；卒中与出血风险需权衡—叠加共享决策先用决策辅助工具讨论卒中与出血风险，再完成知情同意表1第5行是示例行：房颤抗凝决策存在抗凝、不抗凝、不同药物选择，卒中与出血风险需要权衡，判定需要叠加共享决策，执行动作为先用决策辅助工具讨论风险，再完成知情同意。二、共享决策的过程怎么测：SDM-Q-9和CollaboRATE各自测什么、分数怎么解释共享决策的过程评估工具分为两类：一类测量患者感知到的参与程度，另一类测量临床医生在会谈中实际做出的共享决策行为。SDM-Q-9和CollaboRATE都属于患者报告工具，在会谈后由患者填写。SDM-Q-9包含9个条目，覆盖“说明问题、呈现选项、讨论利弊、引出偏好、协商、达成一致”等过程步骤；CollaboRATE只有3个条目，聚焦医生是否解释了健康问题、是否引出了患者偏好、是否将偏好纳入决策。两项工具都有中文版本。两项工具的信效度数据需要在选用时对照。在一项儿科门诊研究中，SDM-Q-9的折半信度为r=0.83，CollaboRATE的两周重测信度为ρ=0.41–0.66，属于弱到中等；两者与沟通满意度和就诊满意度的收敛效度，SDM-Q-9为r=0.38和0.34，CollaboRATE为r=0.59和0.52。在另一项荷兰成人样本中，CollaboRATE的中位得分为88.9%（IQR81.5–100%），SDM-Q-9为80.0%（IQR64.4–100%），两者中度相关（Rho=0.53），CollaboRATE存在更强的天花板效应（顶分率37.5%vs17%）。表2过程评估工具对照与选用规则工具条目数测什么信效度要点适用场景不适用或需谨慎的场景分数解释边界SDM-Q-99患者感知的共享决策过程完整度（9个步骤）折半信度r=0.83；与满意度收敛效度偏低（r=0.34–0.38）决策过程步骤较多、需要区分“哪一步缺失”的场景决策本身模糊、患者难以区分步骤的门诊短会谈分数反映患者对过程的感知，不直接等同于临床决策质量CollaboRATE3医生在会谈中是否做出三项核心共享决策行为重测信度弱到中等（ρ=0.41–0.66）；与满意度收敛效度较高（r=0.52–0.59）；天花板效应较强常规门诊、需要快速筛查“医生有没有做共享决策”的场景需要定位具体缺失步骤、或需要避免顶分饱和的场景顶分率高，不适合作为唯一的改进效果指标示例：某科室需要区分“讨论选项”和“引出偏好”哪一步缺失—SDM-Q-9更适合定位步骤缺失选用SDM-Q-9—不将CollaboRATE顶分率作为“共享决策已做好”的证据表2第3行是示例行：某科室需要区分“讨论选项”和“引出偏好”哪一步缺失，判定SDM-Q-9更适合定位步骤缺失，选用SDM-Q-9，不将CollaboRATE顶分率作为共享决策已做好的证据。选用规则：需要定位过程步骤缺失时用SDM-Q-9；需要快速筛查医生行为时用CollaboRATE；两者不宜互相替代，也不宜将CollaboRATE的高分直接解释为共享决策质量高。两项工具的患者报告分数应与客观评分（如会谈录音的OPTION评分）结合使用，因为患者主观感知可能与客观行为存在差异。三、知情同意的法律要素：说明什么、谁来说明、取得谁的同意、什么时候取得知情同意的法律框架集中在《民法典》第1219条和《医师法》第25条。《民法典》第1219条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施；需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。《医师法》第25条进一步要求医师向患者说明病情、医疗措施和其他需要告知的事项。告知义务是法定义务，不因签署了同意书而自动免除；未尽告知义务造成患者损害的，医疗机构承担赔偿责任。告知对象有严格的顺位规则。患者本人是完全民事行为能力人时，告知对象是患者本人；不能或不宜向患者说明时，才转向近亲属。实务中容易出现两个错误：一是对有完全行为能力的患者，跳过本人直接找家属签字；二是对限制民事行为能力人（如未成年人），仅由本人签字而未取得法定代理人同意。紧急情况下无法取得患者或近亲属意见的，经医疗机构负责人或授权负责人批准，可以立即实施相应医疗措施，但抢救结束后应在规定时间内如实记录。表3知情同意法律要素与记录质量核查表核查项取数位置什么算合格什么算不合格形态不合格时的第一动作告知内容完整性知情同意书、病程记录中的告知段落包含病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案只有“已告知风险”，无替代方案；或风险表述笼统（“可能出现并发症”）补充替代方案和具体风险名称，重新告知并记录告知对象顺位同意书签署人、病程记录有完全行为能力时由患者本人签署；不能或不宜时由近亲属签署并记录原因有完全行为能力的患者本人未参与，仅家属签字；限制民事行为能力人仅本人签字核对行为能力状态；顺位错误的，重新履行告知并记录更正原因签署时机同意书日期与操作日期签署在操作或给药之前签署日期晚于操作日期，或空白日期后补查实际操作时间戳；签署晚于操作的，在病程中说明原因并评估告知是否实质发生紧急情况记录抢救记录、病程记录无法取得同意时有负责人批准记录，抢救结束后6小时内完成记录无批准记录，或以“紧急”为由长期不补记录补记批准过程和抢救经过，标注补记时间示例：某手术同意书包含风险，但未写替代方案不合格缺替代方案补充替代方案（保守治疗、不同术式）并重新告知表3第5行是示例行：某手术同意书包含风险但未写替代方案，判定不合格，执行动作为补充替代方案并重新告知。记录质量核查还需要区分“同意书存在”和“告知实质发生”。一份签字齐全的同意书不能证明患者理解了告知内容；反之，病程记录中详细的告知过程记录可以在同意书之外提供实质告知的证据。两者的证据功能不同，不能互相替代。四、共享决策在病历里怎么记：决策点、选项、患者偏好、最终决定共享决策的记录问题不在于“有没有写”，在于写的内容能否在事后复盘时回答四个问题：当时面对的是什么决策、有哪些选项、患者表达了什么偏好、最终选择了什么以及为什么。结构化的共享决策记录应包含决策场景、呈现的选项、识别的患者偏好、以及共同作出的决定。PRSB的共享决策标准进一步细化了记录要素，包括参与决策的人员（患者本人、家属、照护者、法定代理人等）、决策点的上下文、以及决策时依据的信息。表4共享决策结构化记录要素表记录要素写什么什么算填满什么算空壳取数位置决策点当时需要决定的具体事项（如“是否启动抗凝”“选择哪种术式”）决策点具体到治疗类别和时点只写“已沟通病情”病程记录、共享决策记录段呈现的选项临床上可接受的选项，包括“不做”或“继续观察”每个选项有利弊简述只写推荐方案，不列替代选项决策辅助工具记录、知情同意书替代方案栏患者偏好与价值观患者明确表达的优先考虑（如“避免出血风险”“希望尽快恢复工作”）有患者原话或明确转述，而非“患者同意”只写“患者表示理解”会谈记录、决策辅助工具的患者偏好栏讨论中的权衡选项之间如何取舍，患者最看重什么、放弃了什么写明取舍逻辑只写“综合评估后决定”病程记录最终决定与参与人选择了什么、由谁作出、谁参与了讨论决定具体，参与人可识别只有决定，无参与人共享决策记录段、知情同意书签署人示例：房颤抗凝决策点：是否启动抗凝；选项：华法林、DOAC、不抗凝；偏好：患者最担心颅内出血四项均有记录—结构化记录模板表4第6行是示例行：房颤抗凝决策，决策点为是否启动抗凝，选项包括华法林、DOAC、不抗凝，患者偏好为最担心颅内出血，四项均有记录，判定填满。共享决策记录与知情同意记录可以整合在同一份文书中，也可以分开。整合时，在同意书的告知段落中增加“患者偏好”和“权衡过程”栏；分开时，共享决策记录放在病程记录中，知情同意书保留法律授权功能。无论哪种形式，记录的核心要求是一致的：事后读者不需要询问当事人，就能从记录中还原决策的选项空间、患者的参与和最终选择的依据。五、参与的效果怎么验：知识、决策冲突、依从性、结局，哪一层才算数患者参与的效果验证分为三层：患者报告的结果（知识、决策冲突、决策后悔、满意度）、过程指标（参与程度、会谈时长）、临床结局（依从性、不良事件、疾病相关指标）。决策辅助工具的系统综述证据主要集中在第一层和第二层：34项系统综述的结果显示，决策辅助工具改善患者知识、参与共享决策的程度、决策冲突、决策后悔、满意度和依从性；对医生侧，提高满意度、减少决策冲突，并延长临床会谈时间。但这些效果的方向和幅度在不同场景中并不一致，需要按具体决策类型和工具形式取数。表5参与效果三层指标表证据层指标取数工具或位置什么算支持“参与有效”什么算不足以支持“参与有效”边界患者报告层知识、决策冲突、决策后悔、满意度决策冲突量表（DCS）、知识问卷、满意度条目有前后比较或对照，改善幅度可计算只有单点“满意”评分，无基线满意度受沟通风格影响，不能单独作为共享决策质量指标过程层共享决策过程评分（SDM-Q-9或CollaboRATE）、会谈时长会谈后患者问卷；录音计时过程评分改善，且不是仅由天花板效应驱动仅有CollaboRATE高分，无SDM-Q-9或客观评分CollaboRATE顶分率高，不单独作为过程改善证据结局层依从性（如PDC≥80%）、安全事件（出血、卒中）、疾病相关指标药房填充记录、随访记录、登记数据结局指标有对照或前后比较，且与决策方向逻辑一致只有单组前后数据，无同期对照结局改善可能受多种因素影响，归因强度受设计限制示例：房颤抗凝决策冲突下降；依从性两组接近（78%vs73%）；安全事件13%vs14%有对照数据过程层改善，结局层差异不显著不将结局无差异解释为共享决策无效过程改善与结局改善之间的链条长度因决策类型而异表5第4行是示例行：房颤抗凝决策中，决策冲突下降，依从性两组接近（78%vs73%），安全事件13%vs14%，有对照数据，过程层改善但结局层差异不显著，判定不将结局无差异解释为共享决策无效，边界为过程改善与结局改善之间的链条长度因决策类型而异。效果验证的优先顺序按决策的风险特征确定。高风险、不可逆的决策（手术方式、抗凝启动），结局证据的权重最高；偏好敏感但结局差异不大的决策，过程评分和决策冲突下降可以作为主要证据。患者报告层的“满意度”在任何情况下都只是辅助指标，不单独支撑“参与有效”的结论。六、决策辅助工具的效果能引用到什么程度：系统综述说了什么、没说什么决策辅助工具（DA/PtDA）的效果在系统综述层面有相对一致的结论，但引用时需要区分“综述结论”和“具体场景证据”。一项纳入34项系统综述的综述指出，决策辅助工具改善患者知识、共享决策参与、决策冲突、决策后悔、满意度和依从性，同时提高医生满意度、减少医生侧决策冲突，并延长临床会谈时间。心血管领域的系统评价进一步显示，决策辅助工具在降低决策冲突、提高决策满意度和知识水平方面有效，但对减少决策后悔的作用仍需进一步研究。网络荟萃分析则提示，决策辅助工具的形式（是否包含患者个人反应摘要）会影响其对不同结局的效果。表6效果取数与引用边界表可引用的结论来源类型适用条件不能扩大解释为本机构取数动作决策辅助工具改善知识、参与、决策冲突、满意度、依从性系统综述层面的归纳决策存在多个临床可接受选项，且有匹配的决策辅助工具“任何决策、任何工具都会改善结局”取本机构目标决策的基线知识/决策冲突数据决策辅助工具可能延长会谈时间系统综述工具引入增加讨论内容“共享决策必然大幅增加时间成本”记录引入前后会谈时长，判断是否在可接受范围心血管领域DA对决策后悔的作用不确定领域系统评价心血管决策场景“DA对所有结局都有效”将决策后悔作为待观察指标，不预设改善工具形式（个人摘要等）影响效果网络荟萃分析选用或设计工具时“所有DA效果相同”记录本机构所用工具的形式特征示例：房颤抗凝DA领域证据可用卒中/出血权衡场景—取基线决策冲突和知识分，3个月后复测表6第5行是示例行：房颤抗凝决策辅助工具，领域证据可用，适用卒中/出血权衡场景，取基线决策冲突和知识分，3个月后复测，不能扩大解释为所有决策场景均有效。引用系统综述结论时，需要在实施记录中标注证据的适用条件（决策类型、工具形式、人群），并将本机构的前后数据作为效果判断的主要依据。综述结论用于支持“值得做”，本机构数据用于判断“是否做到了”。七、出现这些信号时先动哪一步：六条决策规则表7决策规则如果看到这个条件执行这个动作如果判定依据失效退路知情同意书中只有风险列表，无替代方案补充替代方案（包括保守治疗或“不做”），重新告知并在病程中记录替代方案在临床上确实不可行在同意书中写明“无临床可接受的替代方案”及理由，由上级医师确认有完全行为能力的患者本人未参与签署，仅家属签字核对行为能力；确属“不能或不宜向患者说明”的，在病程中记录原因；否则重新由本人签署患者本人明确表示由家属代为决定且有书面授权保留授权文书；授权范围不明确时，仍应告知本人并记录其意愿SDM-Q-9或CollaboRATE评分用于改进评价，但只有CollaboRATE高分补充SDM-Q-9或客观过程评分；不将CollaboRATE高分单独作为“共享决策已改善”的证据科室时间有限，只能做一项工具选用SDM-Q-9定位步骤缺失，CollaboRATE仅作为筛查，不单独出结论共享决策记录只写“已沟通”“患者同意”补记决策点、选项、患者偏好和权衡过程；无法补记的，在下次决策中按表4模板记录决策已发生且无法追溯在质量报告中标注“记录不追溯”，不将此类记录计入共享决策完成率决策辅助工具显示过程指标改善，但结局指标无差异不将结局无差异解释为“共享决策无效”；按表5判断该决策的结局链条长度和对照设计结局指标灵敏度不足或无基线以过程指标和决策冲突下降作为主要证据，结局作为待观察项紧急情况下未取得知情同意即实施抢救核查是否有负责人批准记录，抢救结束后6小时内完成记录批准记录缺失补记批准过程和抢救经过；在质量复盘中评估该情形是否本可提前完成告知示例：同意书无替代方案补充替代方案并重新告知确无替代方案写明理由并由上级确认矛盾四段：过程评分与结局改善。矛盾陈述。共享决策的过程评分（SDM-Q-9、CollaboRATE）可以在会谈后立即升高，患者报告“参与了决策”；但同一决策的临床结局——依从性、安全事件——可能在数月后才出现，且受到药物可及性、随访质量、疾病自然史等多重因素影响。过程评分改善与结局未变可以在同一份效果报告中同时成立，两者指向不同的结论。实质分析。过程评分测量的是“决策是怎么做的”，结局测量的是“决策做出后发生了什么”。共享决策改变的是决策质量和患者对决策的认同，但结局还取决于执行环节。房颤抗凝的随机试验中，共享决策工具提高了参与度和医生满意度，而未显著改变依从性和安全事件发生率；这不说明共享决策无效，而说明过程改善向结局改善的传导需要执行条件的配合。过程评分和结局指标不是同一层次上的“有效”证据。权衡规则。按决策类型分层。偏好敏感、结局主要由决策本身决定的场景，过程评分和决策冲突下降可以作为主要效果证据；结局受执行环节影响较大的场景，过程评分用于判断“决策质量是否改善”，结局用于判断“执行是否到位”，两者分开报告，不合并为一个“有效/无效”的结论。退路。过程评分改善但结局无变化时，不撤回共享决策流程，转为检查执行环节（可及性、随访、支付）；过程评分未改善时，先查工具选用和会谈结构，不直接归因于“患者不愿意参与”。八、一个房颤抗凝决策的共享决策与知情同意闭环：三次转折某心内科对房颤患者的抗凝决策做共享决策与知情同意闭环。科室原有做法是医生口头说明抗凝必要性，患者签署同意书后启动华法林或DOAC。质量复盘时发现，同意书中列出了出血风险，但没有讨论“不抗凝”这一选项，也没有记录患者对卒中与出血的相对重视程度。示例案例，细节为合理设定。起点。科室手里有近30份抗凝知情同意书、药房填充记录和随访安全事件记录。同意书签字齐全，但病程记录中关于决策过程的描述平均只有一句话。分步操作。第一步，按表1判断参与方式。抗凝决策存在“启动抗凝”“不抗凝”“选择不同药物”等选项，卒中与出血风险需要权衡，判定需要叠加共享决策，而不是仅完成知情同意。第二步，按表3核查知情同意记录。30份同意书中，替代方案栏空白或只写“无”的占多数；病程记录中未见患者偏好的结构化记录。按表3判定为不合格形态：缺替代方案。第一次转折。信号：同意书签字齐全，但替代方案栏普遍空白，病程记录无患者偏好描述。当时的假设：签字齐全说明知情同意已经完成。试了什么：按表3逐项核查告知内容。风险列表存在，但替代方案缺失；病程记录没有记录患者是否被告知“不抗凝”也是一个选项。再查药房填充记录，部分患者在启动抗凝后早期即停用。新信息：签字反映的是授权动作，不能证明选项空间被完整呈现。患者可能在不知道“不抗凝”是合理选项的情况下签署了同意。上一轮“签字即完成”的假设被推翻。换哪条路：将替代方案和患者偏好纳入同意书和病程记录；在启动抗凝前使用决策辅助工具讨论卒中与出血风险。第二次转折。信号：引入决策辅助工具和结构化记录后，SDM-Q-9评分在部分患者中改善，但药房填充记录显示完全依从（PDC≥80%）的比例在共享决策组和常规组之间接近（78%vs73%），安全事件（主要为出血）为13%vs14%。当时的假设：共享决策改善后，依从性和安全结局应当同步改善。试了什么：按表5分层取数。过程层：SDM-Q-9部分条目改善，决策冲突下降。结局层：依从性和安全事件无显著差异。再查该场景的已发表随机试验数据，发现过程改善与结局无显著差异的模式与文献一致。新信息：共享决策改善的是决策过程和患者对决策的认同，结局还受药物可及性、随访和耐受性影响。过程改善与结局未变可以同时成立。上一轮“过程改善必然带来结局改善”的假设被推翻。换哪条路：将过程指标和结局指标分开报告；不因结局无差异而撤回共享决策流程，转而检查执行环节（随访频率、药物可及性、出血后的方案调整）。第三次转折。信号：科室准备将CollaboRATE的高分作为共享决策已改善的主要证据，但复核发现CollaboRATE的顶分率较高，且与SDM-Q-9仅中度相关。当时的假设：CollaboRATE分数高就说明共享决策做得好。试了什么：按表2对照两项工具的信效度和天花板效应。CollaboRATE的顶分率37.5%，SDM-Q-9的顶分率17%；CollaboRATE与满意度的收敛效度较高，但重测信度弱到中等。单用CollaboRATE无法定位“讨论选项”和“引出偏好”哪一步缺失。新信息：CollaboRATE适合筛查，不适合作为过程改善的唯一证据。上一轮“高分即改善”的假设被推翻。换哪条路：选用SDM-Q-9定位步骤缺失，CollaboRATE作为辅助筛查；不将CollaboRATE顶分率作为共享决策质量的主要结论。终点。最终产出是一套整合的决策记录和效果报告：同意书中包含替代方案（包括“不抗凝”），病程记录按表4模板记录决策点、选项、患者偏好和权衡；过程层用SDM-Q-9定位步骤缺失，CollaboRATE仅作筛查；结局层单独报告依从性和安全事件，不将其与过程评分合并为一个“有效/无效”的结论。表8变量处置表变量案例中情形如果变量不同处置变化替代方案的存在抗凝决策存在“不抗凝”等可接受选项决策只有一种临床上可行的方案知情同意仍须完成，但共享决策的“选项讨论”要素不适用；记录中写明“无替代方案”及理由过程工具的选择CollaboRATE顶分率高，无法定位步骤缺失科室只需要快速筛查医生行为，不需要定位步骤CollaboRATE可作为筛查工具，但不用于改进效果的唯一评价结局指标的传导链条过程改善，结局无显著差异决策类型为手术方式选择，结局主要由决策本身决定过程评分和结局证据可以更紧密地结合，归因强度更高患者行为能力有完全行为能力的患者本人参与决策患者为限制民事行为能力人告知对象转向法定代理人，共享决策记录中写明代理决策人和参与情况紧急程度存在决策窗口，可以完成共享讨论紧急抢救，无法在决策前讨论按表3紧急情况规则处理，抢救后6小时内完成记录，不将“未做共享决策”判定为流程失败表8中权重较高的变量是“替代方案的存在”和“结局指标的传导链条”。替代方案决定共享决策是否适用，传导链条决定过程改善和结局改善能否合并判断。九、完整版、精简版、极简版各保留什么、删什么完整版。全量运行表1至表7，参与方式判断、两项过程工具的信效度对照、知情同意法律要素核查、结构化记录要素、三层效果指标、决策辅助工具证据引用边界全部保留。序列：参与方式速判→知情同意核查→共享决策过程评估→结构化记录→效果分层取数。不可妥协的底线：知情同意必须包含替代方案（存在时）和明确的告知对象；共享决策记录必须包含决策点、选项和患者偏好；过程评分不单独替代结局证据，结局无差异不解释为共享决策无效。精简版。保留表1参与方式速判、表2的SDM-Q-9和CollaboRATE各一行（保留选用规则，删去详细信效度数值）、表3的告知内容完整性、告知对象顺位、签署时机三行、表4的决策点、选项、患者偏好、最终决定四行、表5的过程层和结局层、表7中替代方案缺失、告知对象错误、记录空壳三条规则。删掉的检查项：表2的天花板效应详细数据，改为在选用时口头说明；表3的紧急情况记录行，改为按“6小时内补记”规则直接执行；表4的讨论中的权衡行，合并入患者偏好行；表5的患者报告层，改为只取决策冲突一项；表6的决策辅助工具形式特征行，改为在工具选用时记录；表7中CollaboRATE高分、过程改善结局无差异两条规则，按完整版判定直接执行。序列：速判→知情同意三行→过程工具选用→记录四要素→过程/结局两层→三条规则。极简版。保留表3的告知内容完整性和告知对象顺位、表4的决策点、选项、患者偏好、表7的“同意书无替代方案”“记录只写已沟通”“紧急情况6小时内补记”，一条排查规则：拿到一份同意书和病程记录，先看替代方案栏是否填写（存在替代方案时）、告知对象是否为患者本人（有完全行为能力时）；再看病程记录是否包含决策点、选项和患者偏好；三者缺一的，不将该项决策计入“参与完成”。删掉的检查项：表1全部、表2全部、表3