双相情感障碍急性期处置专家共识（2026版）

双相情感障碍急性期处置专家共识（2026版）双相情感障碍作为一种高复发率、高致残率且具有显著临床异质性的严重精神疾病，其急性期处置直接关系到患者的生命安全、症状缓解程度以及长期的预后走向。随着精神药理学、神经影像学及精准医学的快速发展，针对双相情感障碍急性期的治疗理念已从单纯的症状控制转向基于生物标记物的个体化综合干预。本共识基于循证医学证据及临床实战经验，旨在规范双相情感障碍急性发作期的评估、诊断、药物治疗及非药物干预策略，为临床一线工作者提供具有可操作性的指导依据。一、临床评估与诊断规范化流程急性期处置的首要任务是全面、精准的评估。评估不仅仅是确认诊断，更是为了制定治疗方案、监测不良反应及安全性风险奠定基础。在急性期，患者往往伴随激越、冲动或极度迟滞，这给评估带来了挑战，因此需要建立结构化的评估流程。1.精神状况检查与症状量化临床医师需进行详细的精神检查，重点评估心境状态（高涨、低落、易激惹）、思维奔逸或迟缓、精神运动性激越或抑制、妄想及幻觉等精神病性症状，以及自杀或攻击风险。必须使用标准化的量表工具来量化症状严重程度，以便客观评估治疗反应。对于躁狂发作，推荐使用Young躁狂评定量表（YMRS）；对于抑郁发作，推荐使用蒙哥马利-艾斯贝格抑郁评定量表（MADRS）或汉密尔顿抑郁量表（HAMD-17）。此外，应使用临床总体印象量表（CGI）评估总体疾病严重程度和改善情况。2.躯体与实验室检查双相情感障碍患者常伴有代谢综合征及内分泌异常。在急性期治疗前，必须完成基线躯体评估。这包括全血细胞计数（CBC）、电解质、空腹血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）、血脂谱、肝肾功能、甲状腺功能、催乳素水平、心电图（ECG）及体重体重指数（BMI）。对于老年患者或有心血管风险因素的患者，需增加心血管系统的深度评估。排除器质性原因导致的精神症状发作是急性期不可逾越的步骤，例如甲状腺功能亢进可能导致类躁狂症状，药物滥用或戒断可能模拟双相发作。3.鉴别诊断急性期需重点区分双相I型、双相II型、环性心境障碍及伴有双相特征的单相抑郁。特别需要注意的是，抗抑郁药物诱发的转躁或轻躁狂不应被误诊为双相情感障碍，除非在未使用抗抑郁药物的情况下出现过自发的躁狂或轻躁狂发作。此外，需注意与精神分裂症、分裂情感性精神病及注意缺陷与多动障碍（ADHD）进行鉴别，特别是在青少年患者中。二、风险评估与危机干预急性期是风险事件的高发时段，安全性评估应贯穿整个治疗过程。1.自杀风险干预双相抑郁期及混合发作期的自杀风险显著高于其他精神疾病。评估应涵盖自杀意念、计划、工具的可获得性及既往自杀企图史。对于存在高自杀风险的患者，应实施级别相应的监护措施，包括不离眼监护、家属陪护、环境安全排查（移除危险物品）。在药物治疗初期，特别是抗抑郁药使用或能量恢复但情绪尚未完全改善的“激活期”，需高度警惕自杀行为的发生。2.攻击与激越行为管理躁狂急性发作常伴随严重的激越和攻击行为，威胁患者自身及他人安全。处置原则遵循“降阶梯技术”：首选环境干预和言语安抚，尽量避免强制性约束。若必须使用药物控制激越，推荐使用起效快、镇静作用强、抗精神病作用明确的药物，如肌注氟哌啶醇、咪达唑仑（需严密呼吸抑制风险）或口服奥氮平、喹硫平、利培酮等新型抗精神病药。苯二氮卓类药物可用于短期镇静，但需警惕其依赖性及过度镇静影响后续评估。3.住院治疗指征出现以下情况需建议住院治疗：存在明显的自杀或伤害他人的风险、急性精神病性症状伴有严重的行为紊乱、因极度兴奋躁动导致虚脱或严重营养不良、拒食拒药、社会支持系统极度匮乏无法确保院外安全。三、躁狂或轻躁狂急性期治疗策略躁狂或轻躁狂急性期的治疗目标是尽快控制精神运动性兴奋、精神病性症状及冲动行为，恢复社会功能，并预防转为抑郁。1.心境稳定剂的基础应用锂盐是治疗躁狂发作的经典药物，尤其适用于典型躁狂、家族史阳性及具有抗自杀效应的患者。急性期治疗血药浓度应控制在0.8-1.2mmol/L。由于锂盐起效较慢（通常需1-2周），在急性激越阶段常需联合抗精神病药或苯二氮卓类。丙戊酸盐也是一线选择，对于混合特征、快速循环型及锂盐疗效不佳者效果较好，急性期目标血药浓度通常为50-125μg/mL。拉莫三嗪在急性躁狂治疗中效果较弱，一般不作为单药治疗急性躁狂的首选，更多用于维持期预防抑郁复发。2.非典型抗精神病药的单药或联合治疗大量循证医学证据支持多种非典型抗精神病药作为急性躁狂的一线治疗。奥氮平、喹硫平、利培酮、帕利哌酮、阿立哌唑及齐拉西酮均具有明确的抗躁狂作用。其中，奥氮平起效快，镇静作用强，但需密切关注代谢副作用；喹硫平对睡眠改善有益，适用于伴有焦虑或失眠的患者；阿立哌唑对代谢影响较小，适合长期管理，但镇静作用较弱，可能需辅助苯二氮卓类药物改善睡眠。3.联合治疗方案对于严重的躁狂发作、伴有精神病性症状或单一药物治疗效果不佳者，推荐采用联合治疗方案。最经典的联合方案为“心境稳定剂（锂盐或丙戊酸盐）+非典型抗精神病药”。这种组合能通过不同作用机制协同增效，更快控制症状。除非难治性病例，一般不推荐两种抗精神病药长期联用，也不推荐抗抑郁药用于躁狂发作的治疗。表1：急性躁狂/轻躁狂发作的推荐药物选择方案治疗策略推荐药物（一线）适用人群/特征注意事项单药治疗锂盐典型躁狂、经典双相I型、有自杀家族史监测肾功、甲状腺、血药浓度丙戊酸盐混合特征、快速循环型、青少年患者监测肝功、血常规、血小板、妊娠禁忌奥氮平严重激越、伴有精神病性症状、急需镇静密切监测体重、血糖、血脂喹硫平伴有焦虑、失眠的躁狂患者注意体位性低血压、镇静作用阿立哌唑代谢综合征风险高、需长期维持者可能需合用助眠药，注意静坐不能联合治疗心境稳定剂+非典型抗精神病药重度躁狂、伴有精神病性症状、单药无效锂盐/丙戊酸盐+奥氮平/喹硫平/利培酮等两种心境稳定剂难治性病例、快速循环型锂盐+丙戊酸盐，需警惕毒性叠加四、双相抑郁急性期治疗策略双相抑郁是双相情感障碍中最常见的表现形式，也是导致患者功能受损和自杀的主要原因。其治疗难度大，且面临诱发转躁的巨大风险。1.治疗原则与禁忌双相抑郁急性期治疗的首要原则是“有效抗抑郁且不诱发转躁”。原则上，禁止在双相抑郁急性期使用抗抑郁药物单药治疗，除非在联合使用心境稳定剂或抗精神病药充分覆盖的情况下。对于双相I型抑郁，抗抑郁药的使用需极度谨慎；对于双相II型抑郁，抗抑郁药转躁风险相对较低，但仍需严密监测。2.推荐的一线治疗方案目前，国际公认的一线治疗方案包括喹硫平、奥氮平/氟西汀复方制剂（OFC）、鲁拉西酮及卡利拉嗪。喹硫平：无论是单药还是联合锂盐/丙戊酸盐，均显示出优异的抗抑郁效果和转躁保护作用，且能改善睡眠，是临床应用最广泛的方案之一。奥氮平/氟西汀复方制剂（OFC）：是目前唯一被批准专门用于治疗双相I型抑郁的复方制剂，起效快，效果好，但代谢风险较高。拉莫三嗪：虽然起效较慢（需缓慢滴定），但其对双相抑郁的长期预防效果极佳，且不诱发转躁，常作为基础用药与其他药物联合。其他药物：鲁拉西酮和卡利拉嗪作为较新的非典型抗精神病药，具有明确的抗抑郁疗效且代谢副作用相对较小，适合作为一线或二线选择。3.联合治疗策略对于重度双相抑郁，推荐“心境稳定剂+抗精神病药”或“心境稳定剂+抗抑郁药（需谨慎）”。锂盐/丙戊酸盐+喹硫平：强效组合，起效快，稳定性好。拉莫三嗪+喹硫平/奥氮平：利用拉莫三嗪的长期稳定性和抗精神病药的快速起效特性互补。增效剂：对于难治性双相抑郁，可考虑联合甲状腺素（T3，特别是亚临床甲状腺功能减退者）、普拉克索或N-乙酰半胱氨酸等辅助治疗。表2：急性双相抑郁发作的推荐药物选择方案治疗策略推荐药物（一线/二线）优势风险与局限性心境稳定剂单药拉莫三嗪不诱发转躁，长期预防效果好，耐受性好起效慢（需4-6周），有Stevens-Johnson综合征风险（缓慢滴定可规避）锂盐抗自杀效应明确急性期抗抑郁效果相对较弱，治疗窗窄非典型抗精神病药单药喹硫平改善睡眠，抗焦虑，抗抑郁效果强镇静强，体重增加，头晕奥氮平起效快，抗抑郁作用强显著的体重增加、代谢副作用鲁拉西酮/卡利拉嗪代谢风险低，体重影响小鲁拉西酮需与食物同服，卡利拉嗪需滴定联合治疗喹硫平+锂盐/丙戊酸盐循证证据最强，转躁风险低药物相互作用风险增加，副作用叠加奥氮平+氟西汀(OFC)专为双相抑郁设计，起效迅速代谢综合征风险极高拉莫三嗪+抗精神病药兼顾急性期与长期稳定性需注意药物间代谢影响五、混合特征与快速循环的特殊处理混合发作及快速循环型双相障碍是临床治疗的难点，对传统治疗反应较差。1.混合特征的急性期处置混合特征指在同一发作中同时存在躁狂和抑郁症状，或快速交替。此类患者自杀风险极高，且对抗抑郁药极为敏感，极易诱发转躁或情绪不稳。治疗原则：避免使用抗抑郁药。首选具有心境稳定作用的非典型抗精神病药（如奥氮平、喹硫平、阿立哌唑、帕利哌酮）或心境稳定剂（丙戊酸盐通常优于锂盐）。药物选择：丙戊酸盐对混合发作的疗效优于锂盐。奥氮平和喹硫平同样具有确切疗效。若患者伴有明显的抑郁症状，可考虑使用拉莫三嗪联合抗精神病药，但需密切监测。2.快速循环型的急性期处置快速循环型指一年内发作次数超过4次。此类患者往往预后较差，且对抗抑郁药和锂盐的反应可能不佳。治疗原则：停用一切可能诱发循环的抗抑郁药。优化心境稳定剂治疗。药物选择：丙戊酸盐、拉莫三嗪或联合治疗方案（丙戊酸盐+拉莫三嗪）常被推荐。非典型抗精神病药中，喹硫平和阿立哌唑显示出一定潜力。对于难治性快速循环，可考虑丙戊酸盐与锂盐的联合，但需密切监测毒性。六、物理治疗与神经调控技术当药物治疗效果不佳、无法耐受药物副作用或病情极其危急（如紧张综合征、严重自杀拒食）时，物理治疗是不可或缺的手段。1.电休克治疗（ECT）ECT是治疗重度双相障碍最有效的物理手段，尤其在急性期。适应症：难治性双相抑郁、重度躁狂伴严重激越/精神病性症状、紧张综合征、拒食拒药导致的严重躯体衰竭、极高的自杀风险且药物起效不及。疗效：对躁狂和抑郁均有极高缓解率，通常起效快于药物治疗。疗程：急性期通常需6-12次治疗，隔日一次。缓解后需继续药物或ECT维持治疗以防复发。2.重复经颅磁刺激作为一种无创神经调控技术，rTMS主要适用于双相抑郁急性期，特别是那些不能耐受药物副作用或妊娠期患者。方案：通常采用高频刺激左侧背外侧前额叶（DLPFC）。地位：作为二线或辅助治疗手段，证据等级正在提升，但疗效不及ECT。七、药物安全性监测与不良反应管理急性期药物治疗往往负荷剂量大、起效快，不良反应发生率高，严密监测是保证治疗依从性和患者安全的关键。1.代谢综合征监测奥氮平、喹硫平等第二代抗精神病药极易引起体重增加、血脂异常及血糖升高。在急性期治疗前4周，建议每周监测体重和空腹血糖，之后每月监测。若代谢指标恶化，需考虑换用代谢风险较低的药物（如阿立哌唑、齐拉西酮）或联用二甲双胍、阿托伐他汀等干预药物。2.锂盐的精细化管理锂盐治疗窗窄，急性期需每3-5天监测血药浓度直至达标。需警惕锂中毒的早期征兆，如明显的恶心呕吐、腹泻、震颤加重、嗜睡等。对于脱水、使用利尿剂或NSAIDs的患者，需临时调整剂量并增加监测频率。3.皮肤不良反应监测使用拉莫三嗪时，必须严格遵循“起始小剂量、缓慢滴定”的原则（成人起始25mg/d，每2周增加25-50mg）。若出现皮疹，应立即停药并请皮肤科会诊，以防范Stevens-Johnson综合征。[表格3：急性期关键药物安全性监测时间表]监测项目基线第1-4周第2-3月之后频率危险阈值/干预措施血常规必查视药物而定（如丙戊酸盐）视药物而定每3-6月中性粒细胞<1.5×10^9/L需停药肝肾功能必查视药物而定视药物而定每3-6月ALT/AST>3倍正常上限需评估电解质/肌酐必查用药后2周（锂盐）每月（锂盐）每3月锂浓度>1.2mmol/L需减量/停药血糖/血脂必查每周（代谢风险药物）每月每3月空腹血糖>7.0mmol/L需干预体重/BMI必查每周每月每3月3月内增加>7%需换药/干预心电图必查必要时（如齐拉西酮）必要时必要时QTc>500ms需停药甲状腺功能必查每4-8周（锂盐）每3月每6月异常需补充甲状腺素或停锂催乳素必要时必要时必要时必要时显著升高需换药八、特殊人群的处置原则1.妊娠与哺乳期妇女妊娠期双相障碍急性发作极具挑战性。治疗决策需基于孕周、疾病严重程度及风险获益比。药物选择：妊娠前三个月尽量避免使用丙戊酸盐（致畸风险高）和卡马西平。抗精神病药中，奥氮平和喹硫平相对数据较多，但仍有风险。锂盐在受精卵着床后（孕周>6周）使用致畸风险相对较低，但需监测血药浓度。原则：尽量使用单一药物，最低有效剂量。产后是复发的高危期，通常需在产后立即恢复急性期治疗药物，并密切监测婴儿的药物暴露情况（是否适合哺乳）。2.老年患者老年患者药代动力学改变，伴发躯体病多，药物敏感性增加。原则：“小剂量开始，缓慢滴定”。药物选择：避免使用高抗胆碱能药物及镇静作用强的药物，以防跌倒、谵妄和认知功能损害。首选喹硫平或鲁拉西酮，慎用锂盐（肾功减退风险）。3.儿童青少年儿童青少年双相障碍常表现为混合发作或非