(2025)国家基层慢性阻塞性肺疾病防治及管理实施指南

(2025)国家基层慢性阻塞性肺疾病防治及管理实施指南一、实施范围与核心目标本指南适用于全国范围内乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室、社区卫生服务站等基层医疗卫生机构开展慢性阻塞性肺疾病（以下简称慢阻肺）人群筛查、诊断、治疗、随访及健康管理工作，服务覆盖辖区所有常住居民中慢阻肺高危人群、确诊患者及合并相关基础疾病的重点人群。慢阻肺是我国最常见的慢性呼吸系统疾病，据2018-2024年全国慢性呼吸系统疾病监测数据显示，我国40岁及以上人群慢阻肺患病率达13.6%，全人群患病人数近1亿，是居民第三位死亡原因，疾病负担位居慢性疾病前列，其中80%以上的稳定期患者、60%的轻中度急性加重患者可在基层医疗卫生机构获得规范诊疗与管理。本指南实施以“医防融合、规范同质、上下联动、全程覆盖”为核心原则，依托家庭医生签约服务与县域医共体建设，构建适合我国基层实际的慢阻肺防治体系。阶段工作目标为：到2025年底，实现全国90%以上的乡镇卫生院、社区卫生服务中心具备慢阻肺筛查、初步诊断及稳定期规范管理能力；40岁及以上常住居民慢阻肺核心知识知晓率不低于60%，年度慢阻肺筛查覆盖率不低于35%；慢阻肺高危人群年度肺功能检查率不低于60%；辖区确诊慢阻肺患者登记建档率不低于90%，规范管理率不低于65%，治疗依从性不低于70%；慢阻肺患者年人均急性加重次数较2022年下降15%，因急性加重次均住院费用下降10%以上，患者生活质量评分（CAT）平均改善3分以上。二、人群筛查与风险分层（一）筛查对象建立“常规筛查+重点人群主动筛查”结合的筛查机制，将慢阻肺筛查融入居民健康档案建立与更新、65岁及以上老年人年度健康体检、高血压/糖尿病等慢性病患者随访、家庭医生签约服务、重点职业人群健康监护等日常工作中，实现服务全覆盖。重点筛查人群包括：1.40岁及以上常住居民；2.有长期吸烟史（累计吸烟指数≥20包年，包括长期二手烟、三手烟暴露者）；3.有职业粉尘（矿山、采石、纺织、化工、木工等行业）、化学烟雾、生物燃料烟雾长期暴露史者；4.儿童期有反复下呼吸道感染史、有慢阻肺家族史者；5.存在慢性咳嗽、咳痰、活动后气短、喘息等可疑慢阻肺症状者；6.存在幼年肺发育不良、α1抗胰蛋白酶缺乏等先天高危因素者。（二）筛查流程与诊断标准严格遵循“初筛-复评-确诊”的三级筛查流程，避免漏诊、误诊。1.初筛环节：基层医务人员对服务对象开展慢阻肺筛查问卷（COPD-SQ）评估，同时开展峰流速（PEF）检测，COPD-SQ评分≥16分、或峰流速实测值占预计值百分比<80%、或存在慢性呼吸道症状者判定为慢阻肺高危人群。2.复评环节：对判定为高危人群的居民，在1个月内安排完成支气管舒张试验后的肺功能检查，检查操作严格遵循《肺功能检查指南（基层版）》规范，确保检查结果准确，检查前需告知受试者停用短效支气管舒张剂4-6小时、长效支气管舒张剂24小时，避免影响结果判读。3.确诊环节：对支气管舒张后第一秒用力呼气容积/用力肺活量（FEV1/FVC）<70%的受检者，排除支气管哮喘、支气管扩张、活动性肺结核、间质性肺疾病、弥漫性泛细支气管炎、心源性呼吸困难等其他可引起气流受限的疾病后，即可确诊为慢阻肺；对基层无法明确鉴别诊断的病例，及时转至上级医院呼吸专科明确诊断，避免漏诊。要重点关注无吸烟史的农村老年女性人群，该群体多因长期暴露于厨房生物燃料烟雾致病，临床症状不典型，需将生物燃料暴露史纳入常规筛查问询内容，降低漏诊率。（三）风险分层管理对所有确诊慢阻肺患者，结合肺功能分级、近1年急性加重史、临床症状评分开展综合风险分层，为后续差异化管理提供依据，分层标准为：1.低风险组：肺功能GOLD1-2级（支气管舒张后FEV1占预计值百分比≥50%），近1年无急性加重，慢阻肺评估测试（CAT）评分<10分，改良版英国医学研究委员会呼吸困难量表（mMRC）分级0-1级；2.中风险组：肺功能GOLD2级，近1年发生1次无需住院的轻中度急性加重，CAT评分10-20分，mMRC分级2级；3.高风险组：肺功能GOLD3级（FEV1占预计值百分比30%-49%），近1年发生≥2次急性加重、或1次需要住院治疗的重度急性加重，CAT评分21-30分，mMRC分级3级；4.极高风险组：肺功能GOLD4级（FEV1占预计值百分比<30%），近1年发生≥2次急性加重且至少1次住院，合并慢性呼吸衰竭、肺源性心脏病、右心功能不全，CAT评分≥31分，mMRC分级4级。三、稳定期规范化诊断与初始治疗（一）基线评估患者确诊后，基层医务人员需完成全面基线评估，建立专门的慢阻肺患者健康管理档案，评估内容包括：1.人口学特征、危险因素暴露史、既往病史、过敏史、家族史；2.症状评估：完成CAT、mMRC评分，记录咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状的严重程度与发作规律；3.肺功能分级：以支气管舒张试验后的FEV1值为分级依据；4.急性加重史：记录近1年急性加重次数、住院次数、既往治疗方案；5.合并症筛查：通过常规体检与问诊，筛查是否合并高血压、冠心病、心力衰竭、糖尿病、骨质疏松、焦虑/抑郁状态、肺癌、胃食管反流病等慢阻肺常见合并症，数据显示慢阻肺患者合并至少1种慢性病的比例达76%，合并2种及以上的比例达42%，同步管理合并症可显著降低患者全因死亡率；6.血嗜酸粒细胞计数检测：为吸入糖皮质激素（ICS）使用提供参考依据。（二）药物治疗方案稳定期药物治疗遵循“支气管舒张剂为核心、分层给药、长期规范、个体化调整”的原则，所有入选药物均为国家基本药物目录收录、基层可及的品种，确保患者治疗可及。1.核心治疗药物分类：（1）短效β2受体激动剂（SABA）：代表药物为沙丁胺醇、特布他林，为急救缓解用药，按需使用，用于快速缓解呼吸困难症状，不作为长期维持用药，单次用药后5-10分钟起效，作用持续4-6小时；（2）长效β2受体激动剂（LABA）：代表药物为沙美特罗、福莫特罗、茚达特罗，为长期维持用药，作用持续12小时以上，每日1-2次给药，可有效改善患者活动耐量；（3）短效抗胆碱能药物（SAMA）：代表药物为异丙托溴铵，可与SABA联合用于急性加重期的症状缓解，或作为稳定期维持治疗的补充，作用持续6-8小时；（4）长效抗胆碱能药物（LAMA）：代表药物为噻托溴铵、格隆溴铵、乌美溴铵，为长期维持用药，作用持续24小时，每日1次给药，可显著降低急性加重风险；（5）吸入糖皮质激素（ICS）：代表药物为布地奈德、氟替卡松，禁止单药用于慢阻肺长期维持治疗，需与LABA或LAMA+LABA联合使用，适用于近1年有急性加重住院史、外周血嗜酸粒细胞计数≥300个/μL、合并支气管哮喘病史的患者，对于反复发生肺炎、血嗜酸粒细胞计数<100个/μL的患者避免使用，降低肺炎发生风险；（6）祛痰抗氧化药物：代表药物为氨溴索、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦，用于痰黏难咳的患者，长期使用N-乙酰半胱氨酸可降低急性加重风险17%；（7）茶碱类药物：代表药物为氨茶碱、多索茶碱，适用于无法获得吸入制剂的患者作为维持治疗备选，因治疗窗窄（有效血药浓度5-15μg/ml），需严格控制剂量，密切监测心悸、恶心、心律失常等不良反应，避免与喹诺酮类、大环内酯类药物大剂量合用导致茶碱中毒。2.分层初始给药方案：（1）低风险组：首选LAMA单药长期吸入维持治疗，SABA按需使用缓解症状，合并咳痰症状者加用祛痰药物，无需常规使用含ICS的制剂；（2）中风险组：首选LAMA+LABA双联支气管扩张剂长期吸入维持，对血嗜酸粒细胞计数≥200个/μL、合并哮喘病史的患者，可选用ICS+LABA双联吸入治疗，SABA按需使用；（3）高风险组：首选ICS+LAMA+LABA三联吸入制剂长期维持治疗，SABA按需使用，存在长期氧疗指征者加用家庭氧疗，相比双联制剂，三联治疗可降低急性加重风险25%、全因死亡率12%；（4）极高风险组：在三联吸入治疗基础上，规范开展长期家庭氧疗，评估无创通气指征，合并慢性肺源性心脏病、右心功能不全的患者，给予小剂量利尿剂（螺内酯联合呋塞米）维持治疗，定期监测心功能与电解质水平，避免大剂量利尿导致痰液黏稠、电解质紊乱。3.吸入技术培训：基层医务人员必须熟练掌握压力定量气雾剂、干粉吸入剂、软雾吸入剂等常用吸入装置的规范操作流程，每次为患者开具吸入药物时，需严格执行“示教-回授-纠错”流程，现场演示操作步骤，指导患者反复练习直至可独立正确完成所有操作（包括装药、吸入、屏气、漱口等环节），确保患者吸入操作正确率不低于90%；对高龄、认知功能减退的患者，需同步培训家属掌握操作方法，每次随访时再次评估患者吸入技术，及时纠正“喷药时未同步吸气、吸药后未屏气、吸药后未漱口”等常见错误，避免因操作不当导致治疗无效、不良反应增加。据基层调研数据，未接受规范吸入技术培训的患者，药物有效吸入率不足30%，是导致治疗效果不佳的最主要原因。（三）非药物干预1.戒烟干预：将戒烟作为所有吸烟慢阻肺患者的首要干预措施，对所有吸烟患者开展不少于3分钟的简短戒烟咨询，明确告知吸烟是慢阻肺进展的独立危险因素，戒烟可延缓肺功能年下降率50%，降低全因死亡率30%；评估患者戒烟意愿，对有戒烟意愿的患者提供行为指导，必要时给予尼古丁替代制剂、伐尼克兰等戒烟药物辅助戒烟，对戒烟困难的患者转诊至戒烟门诊，定期随访戒烟效果，避免复吸；同时指导患者避免二手烟、三手烟暴露，改善居住环境通风条件，减少室内油烟、生物燃料烟雾暴露，推广使用清洁炉灶，降低危险因素持续影响。2.疫苗接种：为所有慢阻肺患者提供疫苗接种指导与预约服务，明确疫苗接种方案：所有患者每年流感流行季前接种1剂次流感疫苗，可降低急性加重风险32%、死亡风险50%；每5年接种1剂次23价肺炎球菌多糖疫苗，可降低社区获得性肺炎住院风险40%；65岁及以上患者推荐接种带状疱疹疫苗，降低因带状疱疹感染诱发急性加重的风险。接种前需严格排除疫苗禁忌证，接种后留观30分钟，及时处置过敏等不良反应。3.呼吸康复训练：为患者制定个体化的、适合基层开展的康复方案，无需特殊设备即可开展：（1）呼吸训练：指导患者掌握缩唇呼吸（吸气时用鼻子吸气，呼气时缩唇呈吹口哨样缓慢呼气，吸呼比为1:2-3，呼气流量以能将距离口唇15厘米处的蜡烛火焰吹斜但不吹灭为宜）、腹式呼吸（经鼻吸气时腹部隆起，经口呼气时腹部下陷）方法，每次练习10-15分钟，每日2次，可有效改善患者呼吸肌耐力，减轻静息状态下的呼吸困难；（2）运动训练：根据患者耐受情况，选择平地快走、八段锦、太极拳、固定踏车等低强度有氧运动，每周3-5次，每次20-30分钟，运动强度以心率达到（170-年龄）、不出现明显呼吸困难为度，避免过度劳累；（3）营养指导：对BMI<18.5的消瘦患者，指导增加优质蛋白质（鸡蛋、牛奶、瘦肉）摄入，每日蛋白摄入量达到1.2-1.5g/kg体重，减少高碳水化合物摄入比例，避免加重二氧化碳潴留，对肥胖患者指导控制体重，降低呼吸负荷。四、急性加重的基层识别与规范处置（一）急性加重识别与严重程度分层慢阻肺急性加重指患者呼吸道症状急性恶化（呼吸困难加剧、痰量增多、咳脓性痰、喘息加重，可伴随发热、下肢水肿、意识改变等表现），症状程度超过日常变异范围，需要调整治疗方案。基层医务人员需准确识别急性加重并分层：1.轻度急性加重：仅表现为活动后呼吸困难轻度加重，无脓痰、发热，仅需临时增加短效支气管舒张剂使用频次即可缓解；2.中度急性加重：静息状态下存在呼吸困难，痰量增多伴咳脓痰，可伴随低热，需要加用口服激素、抗生素治疗，可在基层门诊或居家治疗；3.重度急性加重：静息下严重呼吸困难、不能完整说句子、口唇紫绀、意识模糊（嗜睡、烦躁）、下肢明显水肿、吸空气下指脉氧饱和度<90%，或出现新发心律失常、胸痛等症状，需紧急转诊至上级医院救治。临床需注意70%以上的慢阻肺急性加重诱因为呼吸道病毒或细菌感染，其余诱因包括空气污染、擅自停用维持治疗药物、气胸、胸腔积液、心功能不全、肺栓塞等，处置前需尽可能明确诱因，避免盲目治疗。（二）基层规范处置流程接诊急性加重患者后，首先快速评估生命体征（体温、呼吸频率、心率、血压、指脉氧饱和度），判断严重程度，按照分层开展处置：1.氧疗：对存在低氧血症的患者，给予鼻导管低流量吸氧，氧流量控制在1-2L/min，维持指脉氧饱和度在88%-92%即可，严禁高流量吸氧，避免抑制呼吸中枢导致二氧化碳潴留、肺性脑病。2.支气管舒张剂：首选沙丁胺醇2.5mg联合异丙托溴铵0.5mg雾化吸入，中度急性加重患者初始可每20分钟1次，连续给药3次，之后调整为每6-8小时1次，待症状缓解后改为日常维持吸入治疗，雾化时需指导患者深呼吸，确保药物到达小气道。3.糖皮质激素：中度及以上急性加重患者，给予甲泼尼龙40mg静脉滴注每日1次，或泼尼松30-40mg口服每日1次，总疗程5天，无需逐渐减量，避免长期大剂量使用激素导致高血糖、消化道溃疡、骨质疏松等不良反应。4.抗菌药物使用：严格把握抗菌药物使用指征，仅对满足以下任意1项的患者使用抗菌药物：（1）同时存在呼吸困难加重、痰量增多、咳脓性痰3种典型症状；（2）存在上述2种症状且其中1种为咳脓性痰；（3）需要有创或无创机械通气治疗。抗菌药物选择需结合当地常见病原菌耐药情况，优先选用口服阿莫西林克拉维酸钾、第二代头孢菌素、呼吸喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星）药物，总疗程5-7天，避免无指征滥用抗菌药物导致耐药性增加。5.并发症排查与处理：接诊时需常规排查并发症，对突发单侧胸痛、呼吸困难加重、患侧呼吸音减低的患者，需考虑自发性气胸可能，有条件的立即完善胸片检查，确诊后紧急行胸腔穿刺排气并转诊；对合并下肢水肿、不能平卧的心力衰竭患者，可给予小剂量呋塞米（20mg口服或静脉推注）利尿治疗，监测电解质水平；对存在电解质紊乱（低钾、低钠、低氯）的患者及时纠正，避免因电解质紊乱导致呼吸肌疲劳、心律失常。（三）双向转诊指征1.上转指征：存在以下任意1种情况的患者，需立即转诊至上级医院救治：（1）经初始规范治疗24小时症状无缓解甚至进行性加重；（2）出现严重低氧血症（吸空气下SpO2<88%）、高碳酸血症表现（球结膜水肿、嗜睡、意识障碍）；（3）合并自发性气胸、纵隔气肿、严重心律失常、急性左心衰竭、肺栓塞等严重并发症；（4）极高风险组患者出现急性加重；（5）基层机构缺乏必要的诊疗设备或药品，无法满足救治需求。转诊时需安排具备急救能力的医务人员陪同，转诊过程中持续给予低流量吸氧，保持呼吸道通畅，同时向接诊上级医院提供患者既往病史、肺功能结果、日常用药方案、本次发病后的处置措施等完整资料，依托县域医共体绿色通道优先接诊，减少转诊等待时间。2.下转承接：对上级医院经治疗病情稳定、符合下转标准的患者（明确诊断、治疗方案确定、急性加重症状控制、生命体征平稳，无需继续住院治疗），基层医疗卫生机构需在收到下转信息后7天内完成对接，将患者纳入常规健康管理，按照上级医院制定的治疗方案开展随访与管理，在患者出院后1个月内增加随访频次，及时调整干预措施，降低再入院风险。（四）急性加重后随访患者急性加重缓解后2周内，基层医务人员需开展面对面随访，评估症状缓解情况、CAT/mMRC评分，调整稳定期维持治疗方案，再次开展吸入技术培训与用药依从性教育，分析本次急性加重的诱因，指导患者掌握急性加重早期识别要点，避免再次接触诱因，减少未来急性加重风险。五、全程健康管理服务规范（一）分层随访管理依托家庭医生签约服务团队，对纳入管理的慢阻肺患者按照风险分层开展差异化随访，确保管理连续性：1.低风险组：每3个月开展1次随访，其中每年至少4次面对面随访；2.中风险组：每2个月开展1次随访，其中每年至少6次面对面随访；3.高风险组：每月开展1次面对面随访；4.极高风险组：每2周开展1次随访，对行动不便的失能、高龄患者提供上门随访服务，对居住偏远的患者可结合电话、视频等方式开展远程随访，但每季度至少1次面对面随访。随访核心内容包括：（1）症状评估：询问近期咳嗽、咳痰、呼吸困难情况，评估CAT、mMRC评分，记录自上次随访以来的急性加重次数、住院次数、药物不良反应发生情况，若患者CAT评分较前次随访升高≥2分、或mMRC分级升高≥1级，需警惕病情进展或急性加重先兆，及时调整干预方案；（2）用药管理：评估患者用药依从性，检查剩余药品数量，再次评估吸入装置操作正确率，观察是否存在药物不良反应（如使用ICS后出现口腔念珠菌感染、声音嘶哑，需指导患者吸药后及时清水漱口；使用茶碱类药物出现心悸、手抖需及时调整剂量），明确告知患者长期维持治疗的重要性，严禁患者擅自停药；（3）危险因素管控：评估戒烟进展、室内烟雾暴露防护情况，督促患者按时接种疫苗，雾霾天气减少户外活动，外出佩戴防护口罩；（4）指标监测：每次随访测量呼吸频率、心率、指脉氧饱和度，低/中风险组每年完成1次肺功能检查，高/极高风险组每半年完成1次肺功能检查，所有患者每年完成1次血常规、肝肾功能、电解质、心电图检查，极高风险组每年开展1次动脉血气分析评估；（5）康复指导：评估患者呼吸康复训练开展情况，及时调整运动强度与训练方案，对气候寒冷地区冬季可适当调整室内训练方案，避免外出训练受凉诱发急性加重；（6）合并症管理：对合并高血压、糖尿病、冠心病等其他慢性病的患者，同步开展合并症管理，血压控制目标为130/80mmHg以下，血糖控制目标为糖化血红蛋白7%以下，对合并心血管疾病需要使用β受体阻滞剂的患者，选择高选择性β1受体阻滞剂（如比索洛尔、美托洛尔缓释片），避免使用非选择性β受体阻滞剂诱发气道痉挛。（二）特殊人群管理要点针对75岁及以上高龄慢阻肺患者，优先选用操作简便的吸入装置，适当减少药物联用种类，密切观察药物不良反应，避免多重用药导致的相互作用，对认知功能下降的患者需由家属协助管理用药；对合并活动性肺结核的患者，在规范抗结核治疗基础上谨慎使用ICS，避免结核播散；对长期职业暴露的人群，督促做好职业防护（佩戴防尘口罩、定期开展职业健康检查），定期开展肺功能监测；对农村地区长期使用生物燃料的老年女性群体，强化主动筛查，将厨房通风改造、清洁能源替代纳入健康指导内容，降低持续暴露风险；对合并焦虑、抑郁状态的患者，加强心理疏导，必要时转介至精神卫生专科就诊。（三）患者自我管理支持为所有纳入管理的患者发放《慢阻肺患者自我管理手册》，以通俗易懂的语言开展健康教育，提升患者自我管理能力：1.指导患者掌握急性加重早期识别信号：当出现活动耐量较平时下降、峰流速较个人基础值下降20%以上、痰量增多变黄、下肢水肿、夜间不能平卧等表现时，第一时间联系家庭医生，避免延误诊治；2.对符合长期家庭氧疗指征的患者（静息状态下吸空气时动脉血氧分压≤55mmHg、或SpO2≤88%、或合并肺源性心脏病/红细胞增多症），指导规范开展家庭氧疗，氧流量1-2L/min，每日累计吸氧时间≥15小时，告知患者不可自行调高氧流量，定期清洁制氧机湿化装置，避免细菌滋生；3.对合并慢性Ⅱ型呼吸衰竭、反复急性加重住院的患者，指导家庭无创呼吸机的规范使用，定期随访呼吸机参数适配情况与面罩压疮、口鼻干燥等不良反应，根据病情调整呼吸机压力参数；4.每季度在村卫生室、社区卫生服务站开展1次慢阻肺健康知识讲座，采用案例分享、现场演示等通俗易懂的形式，纠正患者“吸入激素会成瘾”“不喘就可以停药”“慢阻肺治了也没用”等错误认知，提升患者治疗依从性。（四）长期处方与用药保障基层医疗卫生机构需按照国家基本药物目录要求，配齐慢阻肺长期维持治疗所需的各类吸入制剂、口服药物、急救药品，建立与县域医共体牵头医院的药品联动供应机制，避免出现缺药断药情况；对诊断明确、病情稳定、依从性好的签约患者，可开具最长不超过12周的长期处方，明确告知患者用药期间的注意事项与不良反应识别要点，减少患者往返机构配药的负担。六、基层能力建设与质量控制（一）服务能力建设1.人员配置：2025年底前，每个乡镇卫生院、社区卫生服务中心至少配备1名经过慢阻肺规范化诊疗系统培训的执业（助理）医师，能够独立完成肺功能检查操作、慢阻肺诊断、稳定期治疗方案制定、轻中度急性加重处置、患者健康指导；每个村卫生室、社区卫生服务站至少有1名经培训合格的医务人员，能够开展慢阻肺初步筛查、高危人群识别、随访管理、吸入技术指导。逐步将慢阻肺患者规范管理纳入基本公共卫生服务慢性病管理范畴，落实相应经费保障，确保基层慢阻肺防治工作可持续开展。2.设备配置：2025年底前，所有乡镇卫生院、社区卫生服务中