(2026版)医疗质量与医疗安全管理和持续改进实施方案

(2026版)医疗质量与医疗安全管理和持续改进实施方案一、总体要求与适用范围（一）适用范围本方案适用于二级以上综合医院、专科医院、中医医院（含中西医结合医院）、妇幼保健院等医疗机构2026—2028年医疗质量与医疗安全管理及持续改进工作，基层医疗卫生机构可参照执行。各机构可结合自身功能定位、服务能力、专科特色细化分解指标，确保落地见效。（二）总体目标构建“三级质控网络落地、智慧系统全程赋能、全员主动参与改进、质量安全螺旋上升”的现代化医疗质量安全管理体系，坚守“零重大医疗安全事件、零重大医院感染暴发事件、零重大患者信息泄露事件”的底线目标。到2026年底，核心质量安全指标达到全国同级别医疗机构前30%水平；到2028年底，核心指标进入全国同级别医疗机构前10%行列，实现质量安全与运营效率、患者体验协同提升。具体量化目标包括：1.基础质量类：18项医疗质量安全核心制度落实率≥98%，医务人员持证上岗率100%，大型医疗设备完好率≥95%，急救类设备完好率100%，药品、医用耗材质量合格率100%，诊疗指南覆盖率≥95%。2.环节质量类：门诊处方合格率≥98.5%，门诊与出院诊断符合率≥95%，急诊急危重症抢救成功率≥92%，运行病历合格率≥96%，终末病历甲级率≥96%，Ⅰ类切口手术部位感染率≤0.4%，抗菌药物使用强度≤38DDDs，手卫生依从率≥95%，输血不良反应发生率≤0.3%，手术安全核查率100%，住院患者营养风险筛查率≥90%，高风险患者营养干预率≥95%。3.终末质量类：DRG低风险组病例死亡率≤0.03%，住院患者总死亡率≤0.7%，30天非计划再住院率≤7.5%，非计划再次手术率≤0.4%，病例组合指数（CMI）较上年度提升≥0.05，出院患者满意度≥94%，门诊患者满意度≥93%，三级公立医院绩效考核（二级公立医院绩效考核）排名逐年提升。4.患者安全类：患者身份识别错误发生率为0，手术患者、部位、术式错误发生率为0，给药错误发生率≤0.08‰，院内获得性压力性损伤发生率≤0.25%，跌倒/坠床伤害率≤0.4‰，管路滑脱发生率≤0.15‰，危急值报告及时率100%、处置率100%，孕产妇死亡率≤8/10万，新生儿死亡率≤1.8‰，住院患者自杀、走失发生率为0。5.持续改进类：每百出院人次不良事件上报率≥3.5件，其中隐患事件（Ⅳ级）占比≥60%，不良事件整改完成率100%；每个临床科室每年至少开展2项质量改进项目（PDCA/QCC），医技科室每年至少开展1项；院级每年开展不少于5项失效模式与效应分析（FMEA）前瞻性风险评估。二、组织架构与职责分工建立“院级决策、科级管理、岗位执行”的三级质控网络，明确各层级职责，压实主体责任，形成闭环管理。（一）院级质量安全决策层1.医疗质量安全管理委员会：由院长任主任，分管医疗、护理、院感、医保的副院长任副主任，医务、质控、护理、院感、药事、输血、病案、信息、财务、后勤等职能科室负责人及临床重点专科专家组成，是医院质量安全管理最高决策机构。负责制定质量安全战略规划、年度目标、管理制度，审批重大改进项目，协调解决跨部门质量安全问题，每季度召开1次全体会议，遇重大事件随时召开。2.专业管理委员会：设立病历质量控制、药事管理与药物治疗学、医院感染管理、输血管理、护理质量控制、医疗设备管理、医学伦理等7个专业委员会，各委员会由分管副院长任主任，相关专业骨干、外聘专家组成，负责本领域质量标准制定、日常监测、评估反馈、改进推动，每月召开1次工作例会，每季度向医疗质量安全管理委员会汇报工作进展。3.DRG/DIP质量协同管控专班：由分管医疗、医保的副院长共同任组长，医务、质控、医保、病案、信息、财务等科室人员组成，负责统筹付费方式改革下的质量管控、编码管理、费用优化，严禁分解住院、低标准入院、推诿重症患者、降低服务标准等行为，每月召开1次专班会议，动态调整质量与费用平衡策略。4.智慧质控工作组：由分管信息化的副院长任组长，信息、医务、质控、护理、院感等科室业务骨干组成，负责智慧质控平台的建设、迭代、运维，推动各业务系统数据互联互通，实现质量数据自动抓取、实时预警、智能分析，每两周召开1次工作推进会。（二）科级质量安全管理层各临床、医技科室成立科室质量安全管理小组，由科主任任组长，护士长、副主任医师以上职称人员、专职质控员（含医疗、护理、院感质控员）为成员，科主任是科室医疗质量安全第一责任人。负责落实院级质量安全目标，制定科室年度质量改进计划，开展日常自查、讲评、整改，每周召开1次科室质控会议，每月向质控科、医务科上报质控数据及改进情况。科室质控员配备标准：临床科室按每30张病床配备1名专职医疗质控员，护理质控员按每15张病床配备1名，院感质控员每个临床科室至少1名；医技科室至少配备1名专职质控员。质控员需具备中级以上专业技术职称，接受过不少于40学时的质量安全专项培训，考核合格后方可上岗，岗位变动需提前报质控科备案。（三）岗位级质量安全执行层全体医务人员是岗位质量安全第一责任人，负责严格落实核心制度、诊疗规范、操作规程，主动上报不良事件与安全隐患，参与质量改进项目，每日开展岗位质量自查，确保每项工作符合质量安全标准。三、医疗质量核心管控内容按照“基础质量抓准入、环节质量抓管控、终末质量抓提升”的思路，覆盖诊疗全流程、全环节，确保医疗质量同质化、标准化。（一）基础质量管控1.人员资质管控：建立医务人员资质动态管理信息系统，严格执业准入，医师、护士、医技人员持证上岗率100%。特殊岗位（麻醉、放射、超声、病理、血液透析等）人员需取得相应专项资质后方可独立执业，资质有效期满前3个月系统自动预警。每年开展1次全员执业能力评估，医师、护士定期考核合格率100%，对考核不合格人员暂停执业、开展专项培训，补考合格后方可返岗。2.技术项目管控：建立医疗技术目录并实行动态管理，限制类技术、高风险新技术需经医务科审核、伦理委员会审批后方可开展，每年开展1次技术项目综合评估，对并发症发生率高、死亡率高、成本效益比低的技术予以暂停或淘汰。2026年底前，三级医院三四级手术占比较上年度提升≥2个百分点，微创手术占比提升≥1.5个百分点；二级医院三四级手术占比提升≥1个百分点。3.药品耗材管控：严格执行药品、医用耗材集中采购政策，建立全流程追溯系统，入库验收合格率100%，储存条件符合规范，效期管理精准，近6个月效期的药品耗材占比≤5%。高值医用耗材实行“一物一码”全链条追溯，追溯率100%。麻醉药品、精神药品、毒性药品、放射性药品等特殊药品实行双人双锁管理，账物相符率100%。4.设备设施管控：建立医疗设备全生命周期管理系统，甲类、乙类大型设备持证率100%，定期维护保养，设备完好率≥95%。急救设备（除颤仪、呼吸机、监护仪、输液泵、抢救车等）实行“五定”管理（定数量品种、定点安置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修），每日交接班核查，完好率100%，确保随时可用。5.制度流程管控：修订完善18项医疗质量安全核心制度实施细则，明确每个制度的执行标准、操作流程、记录要求、考核指标，制作可视化流程图张贴于科室显眼位置。每年开展1次制度流程全面梳理，结合最新政策法规、诊疗指南、临床实际问题动态更新，确保制度的适宜性、可操作性。（二）环节质量管控1.门诊质量管控（1）严格落实首诊负责制，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、转诊全程负责，严禁推诿患者，首诊负责落实率100%。推行分时段精准预约，预约时段精确到15分钟，平均候诊时间≤10分钟，平均取药时间≤5分钟。（2）加强处方点评，每月点评处方量不少于总处方数的1%，其中抗菌药物、抗肿瘤药物、心血管药物处方占比不低于点评总量的30%，门诊处方合格率≥98.5%，不合理处方医师约谈率100%，连续3次出现不合理处方的医师暂停处方权1—2周。（3）规范门诊电子病历书写，病历内容完整率≥95%，诊断准确率≥95%，门诊与出院诊断符合率≥95%。推进多学科门诊（MDT）建设，2026年底前三级医院MDT门诊病种不少于20个，年诊疗量不少于5000人次。2.急诊急救质量管控（1）落实急诊首诊负责制，急危重症患者实行“先救治、后付费”，严禁推诿拒诊，急诊急危重症抢救成功率≥92%。（2）推进“五大中心”（胸痛中心、卒中中心、创伤中心、危重孕产妇救治中心、危重新生儿救治中心）标准化、同质化建设，2026年底前全部通过国家级或省级验收，核心时间节点达标率≥95%：急性ST段抬高型心肌梗死患者门-球时间（D-to-B）≤55分钟，急性缺血性脑卒中患者门-针时间（DNT）≤25分钟，严重创伤患者急诊至手术时间≤60分钟，危重孕产妇、危重新生儿救治绿色通道畅通率100%。（3）规范急诊留观管理，留观时间≤48小时，留观病历书写率100%、合格率≥95%，留观患者转出交接率100%，交接记录完整率100%。3.住院质量管控（1）三级查房制度：主任医师每周查房≥2次，副主任医师每周查房≥3次，主治医师每日查房≥2次，住院医师每日查房≥3次，查房记录真实、完整、及时，三级查房执行率≥98%，上级医师查房意见落实率100%。（2）病例讨论制度：诊断不明、治疗效果不佳、病情复杂的疑难病例需及时开展讨论，由科主任或副主任医师以上人员主持，讨论记录完整率100%，讨论意见落实率100%。所有死亡病例需在死亡后7天内完成讨论，疑似医疗事故、死因不明、突发公共卫生事件相关死亡病例需在24小时内开展讨论，死亡病例讨论率100%。（3）围手术期管理：严格落实手术分级管理制度，手术医师资质与手术级别相符率100%。术前评估率100%，ASA分级≥Ⅲ级的高风险患者多学科评估率100%。三四级手术、疑难复杂手术、新开展手术、80岁以上患者手术术前讨论率100%。手术安全核查实行“三方三核查”（手术医师、麻醉医师、巡回护士在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前共同核查），核查率100%，手术部位标识率100%。术后并发症早发现、早处置，术后并发症发生率≤2.8%，非计划再次手术率≤0.4%。（4）病历质量管控：部署AI智能病历质控系统，实现运行病历实时监控，对病历缺项漏项、逻辑错误、超时书写等问题实时预警提醒，运行病历合格率≥96%。终末病历实行“科室质控员初审—病案室编码员审核—质控科终审”三级审核制度，终末病历甲级率≥96%，丙级病历率为0。病案首页填写准确率≥98.5%，主要诊断编码正确率≥98%，手术操作编码正确率≥97%，严禁高靠分组、低码高编、诊断升级等违规行为。（5）药事质量管理①抗菌药物管理：严格落实分级管理制度，门诊抗菌药物处方比例≤9%，住院抗菌药物使用率≤58%，抗菌药物使用强度≤38DDDs，限制使用级抗菌药物使用前病原学送检率≥85%，特殊使用级抗菌药物使用前病原学送检率≥92%，抗菌药物处方/医嘱点评合格率≥98%。②抗肿瘤药物管理：建立分级使用制度，医师资质与用药级别相符率100%，使用前病理诊断符合率≥95%，处方合格率≥97%，不良反应报告率100%。癌痛患者疼痛评估率100%，规范化治疗率≥95%。③静脉用药集中调配：住院病区静脉用药集中调配覆盖率100%，调配差错率≤0.01‰，输液反应发生率≤0.05‰。④临床药师制度：三级医院按每100张病床配备≥0.8名临床药师，覆盖所有临床科室，临床药师参与查房、会诊、处方点评、用药指导，每年为患者提供个体化用药教育不少于1万人次。（6）医院感染管控①手卫生管理：手卫生设施配备率100%，手卫生依从率≥95%，手卫生正确率≥92%。②重点部位感染防控：呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率≤0.5‰，导管相关性血流感染（CRBSI）发生率≤0.3‰，导尿管相关性尿路感染（CAUTI）发生率≤0.4‰，Ⅰ类切口手术部位感染率≤0.4%。③多重耐药菌防控：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率≤4.5%，耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）检出率≤1.8%，耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）检出率≤10%，接触隔离措施落实率100%，医院感染暴发事件零发生。④重点科室管控：ICU、新生儿科、手术室、消毒供应中心、血液透析室等重点科室院感监测覆盖率100%，每月开展1次专项检查，合格率≥98%。消毒灭菌合格率100%，内镜、口腔器械消毒合格率100%。（7）输血质量管理：严格掌握输血适应症，输血申请合格率≥98.5%，术前自体血储备率≥25%，自体输血率≥22%，输血前双人核对率100%，输血不良反应发生率≤0.3%，输血相关传染病发生率为0，输血记录完整率100%。（8）护理质量管理：分级护理落实率≥98%，基础护理合格率≥96%，专科护理合格率≥95%，危重患者护理合格率≥95%，护理文书合格率≥96%。（9）医技质量管理①检验质量：室内质控覆盖率100%，室内质控合格率≥98%，室间质评合格率100%，检验报告及时率≥99%，结果准确率≥99.5%，危急值报告及时率100%。②影像质量：报告书写规范率≥97%，诊断与病理诊断符合率≥95%，报告及时率≥98%，CT/MRI检查阳性率≥60%。③病理质量：报告准确率≥99%，常规病理报告发出时间≤3个工作日，术中冰冻病理报告发出时间≤30分钟，病理诊断与术后诊断符合率≥98%。（三）终末质量管控1.绩效考核指标管控：将国家公立医院绩效考核指标、等级医院评审指标作为终末质量核心指标，每月监测、每季度分析、每年总结，明确责任科室、责任人，制定专项提升计划，确保指标逐年向好。2.DRG/DIP质量管控：建立付费方式改革下的专项质量监测体系，重点监测低风险组死亡率、30天再住院率、非计划重返手术室率、院内感染发生率、患者满意度等指标，将质量管控与费用管控协同推进。2026年底前，DRG/DIP入组率≥98%，编码准确率≥98%，费用消耗指数、时间消耗指数优于全国同级别医院平均水平。3.患者满意度管控：建立全方位满意度调查体系，涵盖门诊现场调查、住院患者床旁调查、出院患者电话随访、线上问卷等渠道，每月调查样本量不少于门诊患者的1%、住院患者的5%，出院患者随访率≥90%。对满意度排名靠后的科室、环节开展根因分析，制定针对性整改措施，实现患者满意度持续提升。4.医疗纠纷管控：加强医患沟通培训，医患沟通率100%，知情同意书签署规范率100%。医疗纠纷发生率逐年下降≥10%，投诉处理及时率100%，患者对投诉处理的满意度≥90%。完善医疗责任险与医疗意外保险制度，参保率100%，推行“三调解一保险”纠纷处置模式，维护正常医疗秩序。四、医疗安全风险防控与不良事件管理以国家2024版患者安全十大目标为核心，构建“事前预警、事中管控、事后改进”的全链条安全防控体系，最大限度降低安全风险。（一）患者安全目标落地1.正确识别患者身份：所有住院患者、急诊留观患者、手术患者均佩戴唯一标识腕带，信息包含姓名、性别、年龄、住院号、科室、过敏史，佩戴率100%。诊疗活动中严格执行“三查七对”，至少使用2种身份识别方式（姓名+住院号/身份证号），严禁仅以床号作为身份识别依据，患者身份识别错误发生率为0。2.强化手术安全核查：严格落实手术安全核查与手术部位标识制度，三方核查率100%，手术部位标识率100%，手术物品清点制度落实率100%，手术患者、部位、术式错误发生率为0。3.确保用药安全：高警示药品、听似/看似药品实行专区存放、醒目标识，标识率100%。给药前严格执行双人核对制度，给药错误发生率≤0.08‰。建立药品不良反应监测报告制度，报告及时率100%，处置率100%。4.优化围产期安全管理：严格落实孕产妇风险筛查与分级管理制度，高危孕产妇专案管理率100%，危重孕产妇救治成功率≥98%，孕产妇死亡率≤8/10万。新生儿安全管理制度落实率100%，危重新生儿救治成功率≥95%，新生儿死亡率≤1.8‰。5.降低医院相关感染风险：严格落实院感防控各项措施，重点部门、重点环节、重点人群防控全覆盖，医院感染暴发事件零发生。6.提升跌倒/坠床、压力性损伤防控能力：所有住院患者入院2小时内完成跌倒/坠床、压力性损伤风险评估，高风险患者落实床栏、警示标识、气垫床、定时翻身等防护措施，措施落实率100%，院内获得性压力性损伤发生率≤0.25%，跌倒/坠床伤害率≤0.4‰。7.提升管路安全管理水平：建立管路分类管理制度，各类管路标识清晰、固定牢固、护理规范，管路滑脱发生率≤0.15‰，管路相关感染发生率逐年下降。8.加强患者自杀、走失等精神心理风险防控：所有住院患者入院24小时内完成心理状态初步筛查，高风险患者落实专人看护、家属知情同意、环境安全评估等防控措施，措施落实率100%，住院患者自杀、走失发生率为0。9.强化危急值报告与处置：明确危急值项目与阈值，规范报告与处置流程，记录完整可追溯，危急值通报及时率100%，临床处置率100%，处置效果评估率100%。10.提升医疗设备与信息安全保障能力：医疗设备定期维护保养，急救设备完好率100%，医疗设备不良事件报告率100%。信息系统严格落实三级等保要求，数据备份率100%，信息系统可用性≥99.9%，患者信息泄露事件零发生。（二）不良事件闭环管理1.建立主动上报、非惩罚性的不良事件报告制度，鼓励医务人员主动上报不良事件与安全隐患。对未造成严重后果的主动上报事件，不予行政处罚；对隐瞒不报、迟报、谎报的，一旦查实加倍处罚。2.不良事件覆盖全领域：包括医疗不良事件、护理不良事件、院感不良事件、药事不良事件、设备不良事件、信息不良事件、后勤不良事件等所有与患者安全、运行安全相关的事件。3.上报时限要求：Ⅰ级（警讯事件）、Ⅱ级（不良后果事件）不良事件需在2小时内口头上报医务科/护理部，24小时内完成线上填报；Ⅲ级（未造成后果事件）、Ⅳ级（隐患事件）不良事件需在72小时内完成线上填报。4.根因分析与整改：Ⅰ级、Ⅱ级不良事件由医务科牵头，72小时内启动根本原因分析（RCA），15个工作日内完成分析报告，制定可落地的整改措施，明确责任人和整改时限，整改完成率100%，追踪验证率100%。Ⅲ级、Ⅳ级不良事件由科室质控小组开展原因分析，制定整改措施，7个工作日内上报质控科，质控科每月汇总分析，提出系统性改进建议。（三）前瞻性风险防控1.推行失效模式与效应分析（FMEA），每年针对手术、输血、用药、急诊急救等高风险流程开展不少于5项前瞻性风险评估，识别潜在失效模式，制定防控措施，从系统层面降低不良事件发生概率。2.建设智慧风险预警系统，依托医院信息平台，对高龄、危重、多基础病、手术等高风险患者，给药、输血、手术等高风险环节，ICU、急诊、新生儿科等高风险科室进行实时监测、自动预警，预警响应率100%，处置率100%。3.定期开展风险排查，每月开展1次全院性医疗安全风险排查，每季度开展1次专项排查（消防安全、危险化学品安全、后勤设施安全等），建立风险台账，实行销号管理，风险整改率100%。每年开展不少于4次应急演练（院感暴发、信息系统故障、医疗纠纷、急救设备故障等），提升应急处置能力。五、持续改进工作机制构建“监测—分析—改进—评价—固化”的PDCA循环改进机制，推动质量安全螺旋式上升。（一）质量监测与数据分析体系1.建设一体化智慧质控平台，整合HIS、EMR、LIS、PACS、手术麻醉、护理、院感、药事、医保、病案等系统数据，实现质量安全指标自动抓取、实时监测、智能分析、可视化展示，减少人工统计误差，提高质控效率。2.建立“三级三类”监测指标体系：三级即院级、科级、岗位级，三类即基础质量、环节质量、终末质量，共设置120项核心监测指标，明确每项指标的定义、统计口径、责任科室、监测频率、目标值。3.分层监测频率：院级指标每月监测、每季度开展1次综合分析；科级指标每周监测、每月开展1次科室分析；岗位级指标每日监测、每周进行个人反馈。4.数据质量管控：建立数据质量核查制度，每月对质控数据进行抽查，抽查比例不低于10%，确保数据真实、准确、完整。对数据造假、篡改病历、虚报指标的行为严肃追责。（二）问题识别与根因分析机制1.多渠道识别问题：通过日常三级质控检查、不良事件上报、专项督查、满意度调查、医保反馈、等级医院评审、外部第三方评价等多种渠道，全面识别质量安全短板，建立问题清单。2.分级分类分析：一般质量问题（如个别病历缺项、单张处方不合格）由科室采用PDCA循环分析改进；严重质量问题（如批量不合格、不良事件）由职能科室牵头开展RCA分析；系统性、流程性问题由院级层面开展FMEA分析，从制度、流程、系统层面解决根源问题。3.分析质量要求：所有问题分析需深入到根本原因，避免停留在“人员责任心不强”“操作不规范”等表面原因，从人、机、料、法、环五个维度全面梳理，找到系统性根源，制定针对性、可落地的改进措施。（三）改进措施落实与效果评价1.建立问题整改台账，实行“销号管理”，每个问题明确责任人、整改措施、整改时限、验证标准，整改完成后由质控科进行效果验证，验证合格后方可销号，整改完成率100%。2.效果评价机制：每季度对质量改进措施的效果进行评价，采用同比、环比、对标先进等方式，评估改进措施的有效性。效果显著的措施及时固化为制度、流程或信息系统规则；效果不佳的及时调整改进策略，重新开展分析。3.标杆管理机制：建立对标追赶制度，对标国内同级别先进医院，每年选取5—10项短板指标制定对标提升计划，明确提升目标和时间节点，定期对比分析，推动质量持续提升。（四）全员参与改进激励机制1.开展质量改进工具全员培训，每年培训不少于4次，确保95%以上的医务人员掌握PDCA、QCC、RCA、FMEA等基本改进方法，具备参与质量改进的能力。2.要求每个临床科室每年至少开展2项质量改进项目，医技科室每年至少开展1项，院级每年评选10—15项优秀质量改进项目，给予5000—20000元的奖励，并推荐参加省级、国家级质量改进比赛。3.建立“质量安全金点子”建议征集制度，鼓励医务人员提出改进建议，对采纳并取得实效的建议给予500—2000元的奖励，充分调动全员参与的积极性。六、考核评价与奖惩机制建立“考核与绩效挂钩、与职称挂钩、与评优挂钩”的奖惩机制，强化考核导向，压实各级责任。（一）考核体系1.实行三级考核制度：院级考核由质控科牵头，各职能科室参与，每月对各科室进行综合考核；科级考核由科室质控小组负责，每月对医务人员个人进行考核；岗位考核由医务人员每日对照标准开展自我核查。2.考核权重设置：质量安全指标完成情况占60%，核心制度落实情况占20%，不良事件上报与整改情况占10%，质量改进项目开展情况占10%。3.考核方式：以信息化系统自动抓取数据为主，人工抽查为辅，人工抽查比例不低于10%，确保考核结果客观、公正、可追溯。（二）奖励机制1.科室奖励：年度质量安全考核排名前10%的科室，授予“质量安全先进科室”称号，给予科室绩效上浮10%的奖励，科室主任优先评优评先、优先晋升。2.个人奖励：年度考核排名前5%的医务人员，授予“质量安全标兵”称号，给予一次性奖励5000元，在职称评审、岗位聘用、外出进修、学术交流等方面给予优先倾斜。3.质量改进项目奖励：获得国家级、省级、市级质量改进项目奖项的，分别给予项目团队5万元、3万元、1万元的奖励，团队成员在职称评审、绩效考核中给予加分。4.不良事件上报奖励：主动上报不良事件并避免重大不良后果的，给予500—5000元的奖励，贡献突出的给予专项表彰。（三）惩罚机制1.科室惩罚：年度考核排名后5%的科室，扣发科室主任当月绩效的20%，科室绩效下浮5%；连续两个季度排名后5%的，对科室主任进行诫勉谈话；连续三个季度排名后5%的，调整科室主任岗位。发生重大医疗安全事件（一