(2026)医院医疗收费自查整改报告(2篇)

(2026)医院医疗收费自查整改报告(2篇)为严格落实《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《国家医疗保障局关于2025年全国医保基金飞行检查共性问题整改的通知》要求，进一步规范医疗服务价格行为、强化医保基金使用管理、保障患者合法权益，本院于2026年1月10日至2月28日组织开展2025年度全院医疗收费全领域自查整改工作，覆盖所有临床、医技、门诊科室及互联网医院诊疗场景，现将自查及整改情况报告如下：一、自查工作总体情况（一）组织架构与责任分工本次自查成立由院长任组长、分管财务/医保/医务/护理副院长任副组长的自查整改工作专班，成员涵盖财务科价格管理组、医保科审核组、医务科质控组、护理部执行组、信息科技术组、药剂科药事组、设备科耗材组及32个临床科室、11个医技科室、2个门诊部的主任、护士长与科室兼职收费管理员。专班下设3个专项检查组：医疗服务价格检查组负责核查医疗服务项目收费合规性，药品耗材检查组负责核查药品、医用耗材加成与计费匹配性，医保结算检查组负责核查医保目录执行与DRG付费结算规范性。各科室明确科室主任为收费管理第一责任人，兼职收费管理员负责每日科室收费明细核对，形成“院级统筹、科级落实、岗级负责”的三级责任体系。（二）自查范围与数据底数本次自查时间范围为2025年1月1日至12月31日所有发生收费的诊疗行为，覆盖住院病例68729例（其中DRG付费病例62145例，占比90.42%；异地就医病例3421例，占比4.98%）、门诊收费记录124.68万笔（其中普通门诊89.72万笔、慢特病门诊18.35万笔、互联网医院门诊16.61万笔）、高值耗材使用病例3217例（涉及冠脉介入、骨科关节置换、神经外科手术等类别），累计核查收费明细条目1276.43万条。（三）自查方式与实施步骤本次自查采用“大数据筛查+人工复核+科室自报+交叉验证”四维方式推进：一是依托医院信息平台提取HIS系统、电子病历系统、医保结算系统、耗材管理系统数据，建立多维度比对模型，自动识别重复收费、串换项目、无医嘱收费等疑似违规线索；二是专项检查组对疑似线索逐一人工复核，抽查疑难病例、高值耗材病例、超DRG定额病例共1247份，访谈医护人员216人次、患者及家属187人次；三是各临床科室开展自查自纠，主动上报收费不规范问题，形成问题清单；四是财务、医保、医务三部门交叉验证问题真实性，避免漏报、错报。实施步骤分为四个阶段：动员部署阶段（1月10日-1月15日）召开全院动员大会，印发自查工作方案，明确整改标准与时限；全面自查阶段（1月16日-2月5日）完成数据筛查、科室自报、现场核查，形成问题台账；整改落实阶段（2月6日-2月25日）对照问题台账逐项整改，追缴违规费用，完善管理制度；总结提升阶段（2月26日-2月28日）梳理整改成效，建立长效监管机制。二、自查发现的主要问题经全面核查，累计发现医疗收费不规范问题4大类27项，涉及违规金额60.06万元，其中退回医保基金52.34万元、退回患者个人账户及现金7.72万元。（一）医疗服务价格类问题此类问题涉及金额24.53万元，占违规总金额的40.84%，具体包括：1.项目内涵内费用重复收取。一是重症监护类项目，ICU、神经内科重症病区共127例患者在收取“重症监护费”（项目内涵已包含心电监护、血氧饱和度监测、体温监测、血压监测）的同时，额外收取“动态血压监测”“指脉氧监测”费用，涉及金额18724.5元；二是抢救类项目，急诊科21例大抢救病例在收取“大抢救费”（项目内涵包含气管插管、胸外心脏按压、电除颤等操作）的同时，单独收取“气管插管术”费用，涉及金额7350元；三是手术类项目，普外科17例腹腔镜胆囊切除术病例在收取“腹腔镜手术费”的同时，额外收取“腹腔镜镜头消毒费”“穿刺鞘费”（属手术项目内涵包含的耗材），涉及金额12460元。2.未实际提供服务计费。一是住院诊查费与床位费，康复科、老年病科共89例患者因事请假离院3天以上（有书面请假条与出入院登记），仍按正常住院收取住院诊查费与普通床位费，涉及金额12462元；二是中医理疗项目，康复科、中医科共326例患者的“中医定向透药治疗”记录收费次数与护士执行单、耗材领用数量不符，多计1276次，涉及金额38280元；三是护理费，呼吸内科、心内科共217例一级护理患者的护理巡视记录未达到每小时1次的标准，仍按一级护理标准收费，涉及金额15190元。3.项目就高不就低收费。一是针灸类项目，神经内科432例脑卒中患者将“普通针刺”（22元/次）串换为“头皮针”（35元/次）收费，涉及金额9720元；二是超声检查项目，功能科2147例腹部彩超患者实际增加2个检查部位，却按3个部位标准加收费用（每增加1个部位加收30元），涉及金额64410元；三是床位费，骨科、普外科共123例入住三人间的患者，因同病房临时有空床，被按双人间床位费标准收取费用，涉及金额7380元。4.无医嘱收费。全院共327例患者的收费明细存在“有收费、无医嘱”情况，主要涉及化验检查、理疗项目、一次性耗材等，原因包括医师漏开医嘱、收费员提前计费、科室计费模板设置错误等，涉及金额43290元。（二）药品耗材收费类问题此类问题涉及金额7.29万元，占违规总金额的12.14%，具体包括：1.高值耗材加成违规。骨科、心血管内科共37例手术病例中，冠脉支架输送系统、人工关节配套螺丝刀等辅助耗材未按零加成政策执行，违规加收5%加成费用，涉及金额14296元。2.药品拆零收费不规范。门诊药房拆零销售的硝苯地平控释片、二甲双胍缓释片等12种常用慢性病药品，折算单粒价格时未按“四舍五入到分、就低不就高”的原则执行，例如硝苯地平控释片30mg*7片/盒单价21.98元，单粒折算价为3.14元，实际按3.2元/粒收取，涉及12478人次，多收金额7486.8元。3.耗材计费与领用不符。手术室、供应室的一次性手术衣、医用手套、一次性换药包等耗材，计费数量大于实际领用数量，原因是手术计费模板默认包含巡回护士、麻醉医师的防护耗材费用，违规计入患者账单，涉及金额18932元。4.中药饮片计价误差。中医科342例中药饮片处方存在计价单位错误、剂量折算不准确问题，例如将“克”按旧制“钱”（3.125克）折算计价、贵细饮片称重损耗全部计入患者费用，涉及金额8762元。5.高值耗材名称与目录不符。骨科17例人工关节置换病例中，耗材计费名称与医保目录内名称不一致，实际为目录外耗材却按目录内耗材纳入结算，涉及金额23450元。（三）医保结算类问题此类问题涉及金额28.24万元，占违规总金额的47.02%，具体包括：1.DRG付费高套分组。一是主要诊断选择错误，19例患者实际诊断为“急性支气管炎”“慢性阻塞性肺疾病稳定期”，被调整为“重症肺炎”“慢性阻塞性肺疾病急性加重伴呼吸衰竭”，提高DRG分组权重，涉及金额127300元；二是手术操作编码错误，7例腹腔镜胆囊切除术被编码为“腹腔镜胆囊癌根治术”，导致DRG分组升组，涉及金额58900元。2.目录外项目串换为目录内。整形外科32例美容缝合患者的“美容缝合术”（目录外）被串换为“清创缝合术”（目录内）纳入医保结算，涉及金额17280元；神经内科14例患者使用的自费营养神经药物被串换为医保甲类普通维生素制剂，涉及金额9640元。3.慢特病门诊违规结算。276人次高血压、糖尿病慢特病患者的门诊费用包含感冒药、保健品、非慢性病用药，违规纳入慢特病统筹报销，涉及金额43290元。4.异地就医结算不规范。42例异地参保患者使用自费诊疗项目、乙类药品时未履行告知义务，未让患者签署自费知情同意书，直接纳入医保结算引发投诉，涉及金额17280元。5.门诊统筹分解收费。124人次门诊患者的检查、化验项目被分解为多次开单，规避单次门诊统筹限额，涉及金额8760元。（四）内部管理类问题1.人员培训不到位。2025年新入职的32名医师、17名收费员中，有14人未经过医疗服务价格与医保政策专项培训即上岗，操作类收费差错占总差错的32%。2.信息系统支撑不足。HIS系统未设置收费互斥规则与预警功能，例如重症监护与心电监护、一般诊疗费与注射费等内涵重叠项目可同时开单计费，无自动拦截机制；电子病历与收费系统未实现医嘱自动联动计费，存在人工计费误差空间。3.科室收费责任制落实缺位。11个临床科室未明确兼职收费管理员职责，每日收费明细无人核对，问题发现滞后；科室绩效考核中收费规范占比不足5%，约束作用不强。4.价格公示与咨询渠道不畅。部分医技科室的检查项目加价标准未在醒目位置公示，住院患者费用清单发放不及时，2025年共收到收费类投诉27起，占总投诉量的18.3%。三、整改落实情况针对自查发现的问题，本院建立“一问题、一措施、一责任人、一时限”的整改台账，实行销号管理，截至2026年2月25日，27项问题全部完成整改，整改完成率100%，违规费用全部追缴到位。（一）医疗服务价格类问题整改1.针对重复收费问题：一是组织ICU、神内重症、急诊科、普外科等重点科室全体医护人员专题学习《全国医疗服务价格项目规范（2021版）》中重症、抢救、手术类项目内涵，培训后考试合格率100%；二是信息科在HIS系统中设置127组收费互斥规则，收取重症监护、特级护理、大抢救等费用时，自动拦截内涵内项目的开单申请；三是医保科每周抽查重症科室、手术科室的收费明细，发现一例重复收费扣罚科室绩效500元、扣罚主管医师200元。截至目前，18724.5元重复收取的重症监护相关费用、7350元重复收取的抢救费用、12460元重复收取的手术耗材费用已全部退回医保基金账户，2026年2月抽查100例重症病例、50例手术病例，未发现同类问题。2.针对未提供服务计费问题：一是完善患者请假离院管理制度，明确患者请假超过24小时的，由护士站自动停止收取住院诊查费、床位费，医师在病历中记录请假情况；二是建立理疗项目“三方核对”机制，即医师开医嘱、护士执行签字、收费员凭执行单计费，耗材领用数量与治疗次数必须匹配；三是修订护理分级管理制度，明确一级、二级护理的巡视记录要求，护理部每周抽查护理记录与护理费收取情况。截至目前，12462元违规收取的诊查费与床位费已全部退回患者账户，38280元多计的理疗费用、15190元不合规护理费已退回医保基金账户，2026年2月抽查200份住院病历，未发现无服务计费问题。3.针对就高不就低收费问题：一是组织神经内科、功能科、骨科等科室人员学习针灸、超声检查、床位费的收费标准，明确项目适用场景；二是信息科对超声检查、针灸类项目的开单模板进行优化，增加部位数自动核算功能，避免人工多算；三是床位费收取实行“床位等级确认制”，患者入院时由护士站确认床位类型，中途调整床位必须有医师医嘱与患者签字。截至目前，9720元针灸项目多收费用、64410元超声检查多收费用、7380元床位费多收费用已全部退回，2026年2月抽查1000份门诊检查记录、500份住院床位费记录，合规率达100%。4.针对无医嘱收费问题：一是推进电子病历与HIS系统深度联动，所有收费项目必须有对应医嘱方可计费，无医嘱项目系统自动拦截；二是明确各科室兼职收费管理员职责，每日核对本科室收费明细与医嘱一致性，发现问题当日整改；三是将无医嘱收费纳入科室绩效考核，发现一例扣罚科室绩效100元。截至目前，43290元无医嘱收费已全部退回医保基金与患者账户，2026年2月抽查300份住院病历，医嘱与收费匹配率达100%。（二）药品耗材收费类问题整改1.针对高值耗材加成违规问题：一是组织设备科、骨科、心血管内科人员学习高值耗材零加成政策，明确所有高值耗材（含配套辅助耗材）必须按采购价计费；二是耗材管理系统设置零加成强制规则，所有高值耗材入库时自动设置售价等于采购价，无法手动加价；三是财务科每月核查高值耗材进销存数据与计费数据的一致性。截至目前，14296元违规加成费用已全部退回医保基金账户，2026年2月抽查100例高值耗材使用病例，加成政策执行率100%。2.针对药品拆零收费不规范问题：一是修订药品拆零计价规则，明确拆零药品单粒/片价格按整盒价格折算后四舍五入到分，且不得高于单粒最高限价；二是门诊药房配置拆零药品价格标签，所有拆零药品明码标价；三是药剂科每月抽查拆零药品收费记录，发现误差立即整改并退还患者。截至目前，7486.8元多收的拆零药品费用已通过门诊退费、原路退回等方式全部返还患者，2026年2月抽查12种拆零药品共2000笔收费记录，准确率达100%。3.针对耗材计费与领用不符问题：一是优化手术室计费模板，剔除医师、护士防护用品等不应由患者承担的耗材项目；二是建立耗材“计费-领用”双向核对机制，耗材科每月比对各科室耗材领用数量与计费数量，差异率超过5%的科室必须说明原因；三是手术室配备专职耗材管理员，负责每台手术的耗材计费核对。截至目前，18932元多收的耗材费用已全部退回，2026年2月手术室耗材计费与领用差异率降至0.2%。4.针对中药饮片计价误差问题：一是组织中药房人员学习中药饮片计价规范，明确计价单位、折算标准与损耗承担比例（损耗不得超过2%，超出部分由药房承担）；二是中药房配置智能称重计价系统，自动计算价格，避免人工误差；三是药剂科每月抽查中药饮片处方，计价误差超过0.5%的，扣罚相关人员绩效。截至目前，8762元多收的饮片费用已全部退回，2026年2月抽查500张中药处方，计价准确率达99.8%。5.针对高值耗材名称与目录不符问题：一是设备科、医保科联合梳理所有医保目录内高值耗材的名称、编码、规格，建立本院高值耗材医保目录库；二是耗材入库时必须匹配医保目录编码，未匹配的不得纳入医保结算；三是骨科、心血管内科等科室使用高值耗材前，必须告知患者耗材是否属于医保目录，签署知情同意书。截至目前，23450元违规结算费用已全部退回医保基金账户，2026年2月高值耗材医保编码匹配率达100%。（三）医保结算类问题整改1.针对DRG高套分组问题：一是组织病案科、临床科室医师学习DRG分组规则与主要诊断、手术操作编码规范，培训后开展编码技能竞赛，提高编码准确率；二是建立病案编码“三级审核”机制，即科室编码员初审、病案科复审、DRG管理小组终审，高权重病例必须经过终审核准；三是严禁随意调整主要诊断与手术编码，违规调整的扣罚科室与编码员绩效，情节严重的暂停医师处方权。截至目前，186200元高套分组违规费用已全部退回医保基金账户，2026年2月抽查100份DRG病例，编码准确率达98.7%。2.针对串换项目结算问题：一是组织整形外科、神经内科等科室人员学习医保目录，明确目录内与目录外项目的边界；二是医保科在收费系统中设置目录外项目标识，开具目录外项目必须勾选“自费”并让患者签署知情同意书，否则系统无法保存；三是每月抽查自费项目结算记录，发现串换项目的严肃追责。截至目前，26920元串换项目违规费用已全部退回医保基金账户，2026年2月目录外项目告知率达100%。3.针对慢特病门诊违规结算问题：一是组织门诊医师学习慢特病医保政策，明确各病种的报销范围与用药目录；二是信息科在慢特病门诊开单界面设置病种用药范围提醒，超出范围的药品系统自动预警，需医师注明原因方可开单；三是医保科每月抽查慢特病门诊处方，违规处方的费用不予报销，由开单医师承担。截至目前，43290元违规报销费用已全部追回，2026年2月慢特病门诊处方合规率达99.2%。4.针对异地就医结算不规范问题：一是在门诊、住院部设立异地就医咨询窗口，配备专职人员负责异地患者的政策告知与知情同意签署；二是系统自动识别异地参保患者，开具乙类药品、自费项目时弹出提醒，要求签署知情同意书；三是将异地就医结算合规率纳入科室绩效考核。截至目前，17280元违规结算费用已全部处理，2026年2月异地就医投诉量为0。5.针对门诊统筹分解收费问题：一是组织门诊医师学习门诊统筹政策，明确不得分解开单规避限额；二是信息科设置同一患者同一科室当日开单次数限制，检查化验项目不得超过2次开单；三是医保科每月抽查门诊统筹结算记录，发现分解收费的扣罚医师绩效。截至目前，8760元违规费用已全部退回，2026年2月未发现分解收费问题。（四）内部管理类问题整改1.强化人员培训：建立“新入职必训、在岗定期训、重点科室专项训”的培训体系，新入职医务人员必须经过40学时的价格医保政策培训，考试合格后方可上岗；每季度开展一次全员价格医保培训，每年开展2次技能考核，考核不合格的暂停处方权与收费权限。2026年以来已开展专项培训3次，覆盖全院所有医务人员，考试合格率达99.6%。2.升级信息系统：2026年2月底前完成HIS、EMR、医保、耗材系统的互联互通，上线智能收费监控模块，设置217条收费规则与预警阈值，实现重复收费、无医嘱收费、串换项目等违规行为的实时拦截与预警；建立DRG付费智能分析系统，实时监控病例分组合理性。目前系统已上线运行，累计拦截违规开单申请127次，预警疑似违规行为36次。3.落实收费责任制：各临床科室、医技科室必须明确1名兼职收费管理员，负责科室每日收费核对、政策传达、问题整改；将收费规范纳入科室绩效考核，占比提升至15%，与科室绩效工资、主任年度考核挂钩；建立收费问题“双追责”机制，既处罚直接责任人，也追究科室负责人管理责任。4.优化价格服务：在门诊大厅、住院部、各医技科室醒目位置更新2026版医疗服务价格、药品价格、耗材价格公示栏，配备价格查询自助机，患者可随时查询费用明细；住院患者每日发放费用清单，设立24小时价格投诉热线，投诉办结时限不超过24小时，满意度需达到95%以上。2026年2月共收到收费类投诉1起，办结满意度100%。四、长效机制建设与下一步工作打算（一）建立常态化监管机制实行“日巡查、周抽查、月通报、季考核”的收费监管模式：医保科每日巡查门诊、住院收费情况，每周抽查不少于5%的住院病例与门诊处方，每月印发收费违规情况通报，每季度开展一次全科室收费考核。设立医院价格医保监督岗，聘请10名患者作为社会监督员，主动接受群众监督。（二）深化成本管控与规范诊疗结合DRG付费改革，推进临床路径管理，2026年实现70%的出院病例按临床路径诊疗，从源头上规范诊疗与收费行为；加强全成本核算，合理控制医疗费用增长幅度，2026年门诊次均费用、住院次均费用增长幅度控制在5%以内，切实减轻患者就医负担。（三）推进智慧监管能力提升2026年6月底前完成AI智能医保审核系统建设，利用大数据、人工智能技术对所有收费行为进行实时监控、智能审核，实现违规行为从“事后整改”向“事前预警、事中拦截”转变；建立收费大数据分析模型，定期分析收费异常数据，及时发现倾向性、苗头性问题。（四）强化政策宣传与患者权益保障通过医院官网、公众号、宣传栏、健康讲座等多种方式，向患者宣传医疗服务价格、医保报销政策，提高政策知晓率；建立价格争议快速处理机制，患者对收费有异议的，第一时间核查处理，确保患者知情权与合法权益。为贯彻落实2026年全国医疗保障工作会议精神、省医保局《关于开展基层医疗机构医疗收费专项整治的通知》要求，切实规范医共体全层级医疗收费行为，筑牢基层医保基金安全防线，XX区医疗集团（以下简称“集团”）于2026年2月1日至3月15日组织开展医共体范围内医疗收费全面自查整改工作，覆盖集团牵头医院（区人民医院）及下属12家乡镇卫生院、3家街道社区卫生服务中心、47个行政村卫生室，现将自查整改情况报告如下：一、自查工作总体情况（一）组织实施方式本次自查由集团管委会统筹部署，成立由集团党委书记、院长任组长，分管医保、财务、公卫工作的副院长任副组长的自查整改工作领导小组，下设4个下沉检查组，每组由集团医保管理中心、财务核算中心、医务部、药剂科各1名工作人员组成，采用“四不两直”方式下沉到各分院、村卫生室开展检查。各分院、村卫生室同步开展自查自纠，形成“集团统筹、分院落实、村站延伸”的全链条自查体系。（二）自查范围与数据底数本次自查时间范围为2025年7月1日至12月31日所有医疗服务收费与医保结算行为，累计核查：门诊收费记录42.76万笔（其中乡镇卫生院/社区卫生服务中心24.12万笔、村卫生室18.64万笔）；住院病例13249例（均为乡镇卫生院/社区卫生服务中心住院病例）；家庭医生签约服务档案8.72万份；基本公共卫生服务记录12.34万条。共出动检查人员126人次，访谈患者及家属627人，发放满意度调查问卷1200份，回收有效问卷1182份。（三）自查方法一是大数据比对，依托医共体信息化平台，统一调取各分院HIS系统、医保结算系统、公卫系统数据，建立门诊收费、住院收费、签约服务、公卫项目多维度比对模型，筛查疑似违规线索；二是现场核查，每个乡镇卫生院抽查不少于20份住院病历、50份门诊处方、100份公卫档案，每个村卫生室抽查不少于30份门诊处方、50份签约服务记录，现场核对收费票据、药品进销存、诊疗记录；三是交叉互评，各分院之间开展交叉检查，互相发现问题、交流整改经验，避免自查走过场。二、自查发现的主要问题经全面核查，累计发现医疗收费不规范问题4大类22项，涉及违规金额27.36万元，其中退回医保基金19.87万元、退回群众现金7.49万元。（一）基层医疗服务价格不规范问题此类问题涉及金额7.91万元，占违规总金额的28.91%，具体包括：1.价格公示不到位。12家乡镇卫生院中有7家的医疗服务价格公示栏为2020版，未更新2023年调整后的一般诊疗费、护理费、床位费标准；47个村卫生室中有23个未设置标准化价格公示牌，仅由村医口头报价，群众无法知晓准确价格，涉及群众知情权受损的收费行为共3421人次。2.一般诊疗费收取违规。一是重复收费，18个村卫生室在收取一般诊疗费（项目内涵包含挂号、诊查、注射、换药、静脉输液服务费）的同时，额外收取“肌肉注射费”“静脉输液穿刺费”，涉及1247人次，涉及金额8729元；二是无服务计费，6家乡镇卫生院的门诊患者仅开具药品、未接受诊查服务，仍收取一般诊疗费，涉及3421人次，涉及金额34210元。3.中医药适宜技术收费混乱。一是额外收取耗材费，9家乡镇卫生院、14个村卫生室开展艾灸、拔罐项目时，将艾条、火罐作为耗材单独收费，而项目内涵已包含耗材成本，涉及892人次，涉及金额4460元；二是就高收费，21个村卫生室开展刮痧、推拿项目时，无论实际操作部位多少，均按全身治疗的最高标准收费，涉及567人次，涉及金额6804元。4.公共卫生服务项目违规收费。7家乡镇卫生院、12个村卫生室将属于基本公共卫生服务免费项目的老年人健康体检采血费、儿童体检费、高血压患者随访测血压费等向群众收取费用，涉及1247人次，涉及金额12470元；另有4个村卫生室将健康教育资料按成本价向群众售卖，涉及112人次，涉及金额672元。（二）药品耗材收费类问题此类问题涉及金额4.34万元，占违规总金额的15.86%，具体包括：1.村卫生室药品零加成执行不到位。14个村卫生室的集采中选药品未按零加成政策销售，例如集采阿莫西林胶囊（0.25g*24粒/盒）中标价3.2元/盒，实际售价5元/盒；21个村卫生室的非集采外用药品（碘伏、创可贴、风油精等）自行加价20%-50%销售，累计涉及违规金额21692元。2.耗材计费与使用不符。8家乡镇卫生院的一次性注射器、输液器、采血针等耗材计费数量大于实际使用数量，原因是公共卫生服务使用的耗材被计入患者医疗收费，涉及金额5670元；12个村卫生室的耗材无进销存台账，计费随意性大，多收费用2468元。3.拆零药品计价不规范。所有村卫生室的拆零药品均未明码标价，部分村医按经验计价，例如复方甘草片（100片/瓶，单价3.5元）按0.1元/片收取（实际折算价为0.035元/片），硝苯地平片按0.5元/片收取（实际折算价为0.08元/片），累计多收金额13573元。（三）医保结算类问题此类问题涉及金额14.66万元，占违规总金额的53.58%，具体包括：1.门诊统筹串换结算。17个村卫生室将保健品、生活用品串换为医保目录内药品纳入门诊统筹报销，例如将鸡蛋、牛奶串换为“复合维生素B片”“碳酸钙D3片”，将洗衣液、卫生纸串换为“感冒灵颗粒”“藿香正气水”，涉及金额23450元。2.冒名就医与虚假结算。96人次冒名使用他人医保卡就医购药，涉及金额12480元；3个村卫生室存在虚假门诊统筹结算记录，未实际提供诊疗服务却上传收费数据套取医保基金，涉及金额18720元。3.住院分解收费。4家乡镇卫生院为规避住院次均费用考核，将符合住院指征的患者连续住院费用分解为2次及以上住院结算，例如同一患者因脑梗死住院14天，在第7天办理出院再入院手续，涉及27例病例，涉及金额42300元。4.家庭医生签约服务违规收费。32个行政村的村医存在签约服务造假行为，未实际提供上门随访、健康指导等有偿签约服务，却收取签约服务费或套取医保签约补助，涉及造假档案1247份，涉及金额27290元；另有7个村卫生室将基本公共卫生服务的免费随访内容纳入有偿签约服务收费，涉及金额22360元。5.慢特病门诊违规。147人次乡镇卫生院慢特病门诊患者存在超量开药（超过医保规定的1个月用量）、串换病种报销（糖尿病患者开高血压药品走慢特病报销）问题，涉及金额21340元。（四）内部管理类问题1.基层人员素质不达标。47名村医中有31名年龄超过60岁，对医疗服务价格政策、医保政策知晓率不足40%，不会操作电脑收费系统，12个村卫生室仍采用手工记账方式，收费差错率达15%以上；乡镇卫生院的收费人员大多为兼职，未经过系统培训，政策理解不到位。2.信息化支撑不足。11个偏远村卫生室未实现医保网络全覆盖，收费数据无法实时上传，集团无法实时监管；医共体信息化平台未设置基层收费预警规则，违规收费无法及时发现。3.监管机制缺失。集团此前侧重牵头医院的收费管理，对乡镇卫生院、村卫生室的收费监管仅为每年1次的年终检查，日常监管缺位；基层医疗机构收费管理无专人负责，问题发现滞后，整改不及时。4.政策宣传不到位。基层群众对医疗服务价格、医保报销政策知晓率低，问卷调查显示群众对基层医疗服务价格的知晓率仅为38.7%，不知道收费投诉渠道，维权意识弱。三、整改落实情况针对自查发现的问题，集团建立“问题、措施、责任、时限”四张清单，实行挂牌督办、销号管理，截至2026年3月15日，22项问题全部完成整改，整改完成率100%，违规费用全部追缴到位，其中退还群众7.49万元、退回医保基金19.87万元。（一）医疗服务价格类问题整改1.针对价格公示不到位问题：集团统一设计制作2026版基层医疗服务价格公示牌，内容包含所有开展的医疗服务项目价格、药品价格、耗材价格、投诉举报电话，12家乡镇卫生院、47个村卫生室全部在门诊醒目位置安装到位；同时在集团公众号、各分院宣传栏公布价格查询方式，群众可通过扫码查询所有项目价格。截至目前，基层医疗机构价格公示覆盖率达100%，问卷调查显示群众价格知晓率提升至87.6%。2.针对一般诊疗费违规问题：一是组织所有乡镇卫生院医护人员、村医专题学习一般诊疗费项目内涵，培训覆盖327人，考试合格率98.5%；二是集团信息中心在医共体HIS系统中设置一般诊疗费互斥规则，收取一般诊疗费后自动拦截注射费、输液费、换药费等内涵内项目的开单申请；三是未联网的村卫生室统一配备智能收费终端，内置收费规则，违规收费无法录入。截至目前，42939元违规收取的一般诊疗费已全部退还群众与医保基金，2026年3月抽查1000人次门诊收费，未发现同类问题。3.针对中医药适宜技术收费混乱问题：一是梳理基层中医药适宜技术收费目录，明确每个项目的内涵、耗材包含范围、收费标准，印发给所有基层医务人员；二是中医理疗项目实行“部位登记制”，治疗前必须记录治疗部位，按实际部位收费；三是集团医务部每月抽查中医理疗项目收费记录，发现违规的双倍退还患者费用。截至目前，11264元违规费用已全部退还，2026年3月中医理疗项目收费合规率达99.1%。4.针对公卫服务违规收费问题：一是组织所有基层医务人员学习基本公共卫生服务项目目录，明确12类公卫项目全部免费，不得向群众收取任何费用；二是在各分院、村卫生室张贴免费公卫项目清单，告知群众；三是集团公卫部每月抽查公卫服务记录与收费记录，发现收取免费项目费用的，扣罚分院院长与村医绩效。截至目前，13142元违规收取的公卫费用已全部退还涉及群众，2026年3月抽查2000人次公卫服务，未发现违规收费问题。（二）药品耗材收费类问题整改1.针对村卫生室药品零加成执行不到位问题：一是实行医共体药品统一配送、统一价格、统一结算，所有村卫生室的药品（包括非集采药品）全部由集团药品采购中心统一配送，按中标价或采购价零加成销售，村卫生室不得自行采购药品；二是每个村卫生室配备药品价格扫码枪，群众扫码即可查询药品价格、生产厂家、批准文号等信息；三是集团药剂科每月抽查村卫生室药品销售记录，发现加价销售的，没收全部违规所得，并处违规金额5倍的罚款，情节严重的取消村医执业资格。截至目前，21692元违规加价费用已全部退还群众，47个村卫生室全部实现药品统一配送、零加成销售，2026年3月抽查药品价格合规率达100%。2.针对耗材计费与使用不符问题：一是建立基层医疗机构耗材统一管理机制，所有耗材由集团设备科统一采购、统一配送，区分医疗用耗材与公卫用耗材，公卫用耗材从公卫经费中列支，不得计入患者收费；二是各分院、村卫生室建立耗材进销存台账，每月核对耗材领用、使用、计费数量，差异率超过3%的必须说明原因；三是集团设备科每季度抽查基层耗材管理情况，发现违规的严肃处理。截至目前，8138元违规收取的耗材费用已全部退回，2026年3月基层耗材计费与使用差异率降至0.8%。3.针对拆零药品计价不规范问题：一是统一制定基层拆零药品价格目录，明确每种拆零药品的单粒/片价格，张贴在村卫生室药房醒目位置；二是村卫生室拆零药品必须使用统一的拆零药袋，注明药品名称、规格、价格、用法用量；三是集团药剂科每月抽查拆零药品收费情况，发现计价错误的立即整改并退还患者。截至目前，13573元多收的拆零药品费用已全部退还，2026年3月拆零药品计价准确率达98.9%。（三）医保结算类问题整改1.针对门诊统筹串换结算问题：一是组织所有村医、乡镇卫生院门诊医师学习医保目录，明确不得串换项目、药品结算；二是集团信息中心在基层收费系统中设置门诊统筹智能审核规则，开具的药品与诊断不符、数量异常的，系统自动预警；三是对存在串换结算行为的17名村医进行约谈，扣减当年绩效，情节严重的暂停医保服务资格。截至目前，23450元违规费用已全部退回医保基金，2026年3月门诊统筹处方合规率达99.3%。2.针对冒名就医与虚假结算问题：一是推行医保电子凭证人脸识别结算，所有基层医疗机构配备人脸识别设备，参保人员就医必须核验身份，杜绝冒名就医；二是建立村卫生室结算数据每日上传机制，集团医保管理中心每日审核村卫生室结算数据，发现数据异常的立即核查；三是对存在虚假结算的3个村卫生室予以通报批评，村医暂停医保服务资格3个月，整改合格后方可恢复。截至目前，31200元违规费用已全部退回医保基金，2026年3月未发现冒名就医与虚假结算问题。3.针对住院分解收费问题：一是组织乡镇卫生院院长、医师、编码员学习DRG付费与住院费用管控政策，明确不得分解住院规避考核；二是信息科设置同一患者15天内再次入院自动预警功能，需经集团医务部审核通过方可办理入院；三是将分解住院纳入分院绩效考核，发现一例扣罚分院绩效2000元，扣罚院长绩效500元。截至目前，42300元违规费用已全部退回医保基金，2026年3月乡镇卫生院住院病例中，15天内再入院率降至2.1%，未发现分解住院问题。4.针对家庭医生签约服务违规问题：一是修订家庭医生签约服务考核办法，明确签约服务必须有服务记录、患者签字，考核合格后方可拨付签约服务费；二是建立签约服务“双回访”机制，集团公卫部每月按10%的比例回访签约居民，核实服务真实性；三是对存在签约造假的32名村医进行约谈，扣减当年签约服务费，造