(2025年)零售药店医保培训试题(+答案)

(2025年)零售药店医保培训试题(+答案)一、单项选择题（共20题，每题1分，共计20分。每题只有1个正确答案，多选、错选、不选均不得分）1.2025年1月1日起正式执行的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2024年调整版）》为2025医保年度的官方目录，本次调整新增谈判药品127种、竞价药品32种，调整后目录内西药、中成药总数量为（）A.2967种B.3088种C.3122种D.3210种2.根据国家医保局《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，统筹地区在职职工门诊统筹起付标准原则上不超过统筹地区上年度城镇单位就业人员年平均工资的（）A.1%B.2%C.3%D.5%3.根据2024年修订的《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》要求，定点零售药店为参保人员提供医保结算服务时，医保相关处方的留存期限不得少于（）A.1年B.2年C.3年D.5年4.下列不属于零售药店医保欺诈骗保行为的是（）A.串换药品、医用耗材将非医保基金支付范围的费用纳入医保结算B.盗刷参保人员医保凭证为非参保人员购买药品C.核验参保人员医保凭证身份后为其结算目录内处方药费用D.虚开药品销售票据、虚构医药服务骗取医保基金5.医保“双通道”管理机制中，双通道药品的报销待遇执行的标准是（）A.与统筹地区同级定点医疗机构对应使用场景下的报销待遇一致B.与统筹地区普通门诊报销比例一致C.由定点零售药店根据运营成本自行设定D.按照药品原价的50%统一报销6.参保人员持医保电子凭证到定点零售药店购药时，药店医保专员应当首先完成的操作是（）A.直接扫码结算费用B.核验参保人员身份信息与人证一致性C.询问患者病情并推荐替代药品D.直接将非医保药品串换为医保药品结算7.申请医疗保障定点资格的零售药店，需在注册地址正式经营至少满（），且至少配备1名依法注册的执业药师（或同等资质药学技术人员）。A.1个月B.3个月C.6个月D.1年8.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点零售药店骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回骗取的基金，并处骗取金额（）的罚款。A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上6倍以下D.5倍以上10倍以下9.下列药品中，2025医保年度内属于医保基金全额纳入支付范围的是（）A.丙类药品B.乙类药品个人先行自付部分C.甲类药品D.蓝帽子保健食品10.定点零售药店为慢特病参保人员结算处方药品时，合法处方的开具主体应当是（）A.药店在职执业药师B.定点医疗机构具备相应资质的医师C.药店资深营业员D.患者本人或其家属11.根据国家医保局信息化建设规划，2025年底前全国定点零售药店医保电子凭证结算覆盖率要求达到（）A.80%B.90%C.95%D.100%12.定点零售药店应当在经营场所显著位置悬挂的统一医保标识是（）A.医疗保障定点零售药店标识牌B.药品经营许可证C.工商营业执照D.执业药师注册证13.下列关于零售药店医保药品进销存管理的说法，错误的是（）A.医保药品的进销存数据应当与医保结算数据逐一匹配B.医保药品应当单独建账、专人负责、分区存放C.可以将非医保药品计入医保药品库存用于医保结算D.应当每月盘点医保药品库存，做到账实、账账相符14.参保人员在定点零售药店购买下列哪种物品，可以使用医保个人账户资金支付（）A.高端化妆品B.医用酒精（医保目录内医用耗材）C.白酒D.健身年卡15.“双通道”定点零售药店应当建立谈判药品“专人管理、专册登记、专柜存放”的“三专”管理制度，其中“专册登记”的内容不包括（）A.患者姓名、医保编号B.药品名称、规格、数量C.患者家庭收入及财产情况D.处方医师姓名、结算金额16.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点零售药店违反医保管理规定且拒不改正的，医疗保障行政部门可以责令其暂停医保结算，暂停期限一般为（）A.1个月以上6个月以下B.3个月以上12个月以下C.6个月以上12个月以下D.12个月以上17.下列关于门诊统筹定点零售药店的说法，正确的是（）A.所有医保定点药店都自动具备门诊统筹结算资格B.门诊统筹定点药店需符合统筹地区医保部门规定的条件并经评估通过C.门诊统筹结算只能使用参保人员个人账户资金D.门诊统筹药品可以不凭处方直接结算18.参保人员委托他人代为购药的，定点零售药店应当核验的材料不包括（）A.参保人员本人的有效医保凭证B.受托人的有效身份证件C.符合要求的购药处方（如需处方药品）D.参保人员的工作单位证明19.2025医保年度内，国家医保目录中谈判药品的协议有效期一般为（）A.6个月B.1年C.2年D.5年20.定点零售药店应当每月向统筹地区医保经办机构报送的医保相关数据不包括（）A.参保人员购药明细数据B.医保药品进销存数据C.药店全体员工工资明细D.医保基金月度结算金额汇总二、多项选择题（共15题，每题2分，共计30分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选、不选均不得分）1.下列属于零售药店申请医保定点资格应当具备的条件的有（）A.取得《药品经营许可证》《营业执照》等合法经营资质B.有与医保服务相适应的专（兼）职医保管理人员和药学技术人员C.有符合医保要求的信息系统，能实现医保数据实时、准确上传D.近1年未发生重大药品质量安全事件2.下列属于零售药店医保欺诈骗保行为的有（）A.为参保人员套取医保个人账户现金B.将食品、保健品、化妆品等串换为医保目录内药品结算C.分解处方、超量售药骗取医保基金支出D.为未持有效处方的参保人员结算医保处方类药品费用3.医保“双通道”管理的药品范围主要包括（）A.国家医保谈判药品中临床价值高、患者急需、替代性低的品种B.国家医保竞价纳入目录的临床急需药品C.普通感冒类非处方药品D.所有中药饮片4.参保人员到定点零售药店购药时，可以使用的有效医保凭证包括（）A.医保电子凭证B.社会保障卡C.居民身份证（开通医保功能地区）D.银行借记卡5.下列关于定点零售药店医保药品价格管理的说法，正确的有（）A.医保药品应当明码标价，不得在标价之外加价出售B.集中带量采购中选药品应当严格按照中选价格销售C.可以自主提高医保目录内药品的结算价格用于医保报销D.应当严格执行医保部门的药品价格管理相关规定6.定点零售药店应当向参保人员主动公开的医保相关信息包括（）A.医保目录内药品的销售价格B.医保结算流程及注意事项C.医保监管举报投诉电话D.药店年度盈利情况7.下列药品中，不得纳入医保基金支付范围的有（）A.主要起滋补作用的药品B.含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品C.避孕药品和用具D.用于减肥、美容、增高等的药品8.定点零售药店开展医保服务时，执业药师的法定职责包括（）A.审核参保人员购药处方的合法性、规范性与用药适宜性B.为参保人员提供合理用药指导与药学咨询服务C.为常见疾病患者开具医保处方用于费用结算D.对调配后的医保处方药品进行质量复核9.根据职工医保门诊共济保障机制要求，参保人员在定点零售药店发生的下列费用，可以由医保统筹基金支付的有（）A.符合门诊统筹报销范围的目录内药品费用B.慢特病门诊用药的合规医疗费用C.购买保健品、食品的费用D.双通道谈判药品的合规门诊用药费用10.定点零售药店的医保信息系统应当满足的要求有（）A.支持医保电子凭证、社保卡等多凭证结算B.能实时上传医保结算明细、进销存等数据C.能实现医保药品全流程信息化追溯管理D.可以随意修改历史医保结算数据11.下列关于慢特病定点零售药店管理的说法，正确的有（）A.慢特病处方应当由定点医疗机构的相应专科医师开具B.慢特病长期处方的最长有效期不得超过12周C.药店应当为慢特病参保人员建立专属购药档案D.可以根据患者需求自行调整慢特病处方的药品剂量12.医疗保障行政部门对定点零售药店开展基金监管检查时，可以依法采取的措施有（）A.查阅、复制医保结算相关的处方、进销存台账、财务凭证等资料B.询问被检查单位的工作人员，要求其对相关问题作出说明C.查封、扣押涉嫌违法的药品、医用耗材及相关设备D.直接吊销药店的《营业执照》13.定点零售药店出现下列哪些情形，医保经办机构可以依法解除医保定点服务协议（）A.骗取医保基金数额较大或者情节严重的B.被吊销《药品经营许可证》或《营业执照》的C.连续6个月未开展医保结算服务且无正当理由的D.主动提出解除定点服务协议，经双方协商一致的14.下列费用中，可以使用职工医保个人账户资金支付的有（）A.在定点零售药店购买医保目录内药品的个人自付部分B.在定点零售药店购买医保目录内医用耗材的个人自付部分C.参保人员配偶、子女、父母在定点医疗机构就医的个人负担费用D.购买符合规定的商业健康保险产品的保费（统筹地区支持的）15.定点零售药店应当建立健全的医保管理制度包括（）A.医保处方审核与调配管理制度B.医保基金结算与财务管理制度C.医保药品进销存管理制度D.医保投诉举报与纠纷处理制度三、判断题（共20题，每题1分，共计20分。正确请打“√”，错误请打“×”）1.2025年1月1日起，所有社会零售药店都自动具备医保定点资格。（）2.参保人员可以将本人的医保凭证转借其直系亲属使用，用于结算医保费用。（）3.定点零售药店的医保结算数据应当真实、准确、完整，不得篡改、伪造、隐匿。（）4.医保目录中的甲类药品需要参保人员先行自付一定比例后，再纳入医保基金支付范围。（）5.“双通道”定点零售药店销售谈判药品的价格，应当严格执行国家谈判确定的医保支付标准。（）6.定点零售药店可以根据参保人员的需求，将医保药品折算为现金退给参保人员。（）7.执业药师不在岗时，定点零售药店可以暂停销售处方药，但可以正常开展医保处方药结算业务。（）8.参保人员在定点零售药店购药结算时，药店应当主动提供费用明细单据。（）9.国家医保药品目录的常规调整周期为每年1次。（）10.定点零售药店可以拒绝配合医保经办机构开展的医保费用稽核工作。（）11.慢特病参保人员可以持定点医疗机构开具的长期慢特病处方，到定点零售药店购药并医保结算。（）12.医保电子凭证只能由参保人员本人使用，不得转借、冒用他人的医保电子凭证。（）13.定点零售药店可以将非医保药品放在医保药品专属货架上，方便参保人员选购。（）14.职工医保个人账户的资金只能由参保人员本人使用，不能用于支付家庭成员的医疗费用。（）15.定点零售药店应当在经营场所显著位置公示医保目录内药品的价格及医保相关政策。（）16.骗取医保基金金额达到5000元以上的，定点零售药店及相关责任人可能涉嫌诈骗罪，需要依法承担刑事责任。（）17.门诊统筹定点零售药店可以为参保人员报销所有自行购买的药品费用。（）18.定点零售药店的医保管理人员应当定期参加医保部门组织的业务培训并考核合格。（）19.所有中药饮片都可以纳入医保基金支付范围。（）20.定点零售药店对医保行政部门作出的行政处罚决定不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。（）四、案例分析题（共3题，每题10分，共计30分。要求结合医保政策法规分析，回答要点清晰、逻辑严谨）1.2025年3月，某市医保局组织飞行检查发现，辖区内A定点零售药店存在3项违规行为：一是将货架上的天然维生素E软胶囊（蓝帽子保健品，非医保目录品种）串换为医保目录内的维生素E软胶囊（处方药）进行医保结算，涉及医保统筹基金支出12800元；二是为12名未持有效处方的参保人员结算了医保目录内的处方药费用，涉及基金支出7600元；三是为5名参保人员套取个人账户现金，涉及金额3200元。请结合上述材料回答：（1）A药店的上述行为分别属于什么性质？（3分）（2）根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医保行政部门应当对A药店作出哪些处罚？（4分）（3）A药店应当从哪些方面开展整改？（3分）2.2025年5月，某区医保经办机构日常稽核发现，辖区内B双通道定点零售药店存在3项问题：一是未严格核验参保人员身份，为3名持他人社保卡的非参保人员结算了国家谈判抗癌药品费用，涉及医保统筹基金支出31200元；二是谈判药品未落实“三专”管理要求，进销存台账混乱，进销存数据与医保结算数据不符，账实差异金额达8700元；三是执业药师不在岗期间，仍为参保人员审核处方并结算医保处方药费用，涉及违规处方27张，涉及基金支出5900元。请结合上述材料回答：（1）B药店的行为违反了哪些医保管理规定？（3分）（2）医保经办机构可对B药店采取哪些处理措施？（3分）（3）B药店应当建立哪些长效管理机制？（4分）3.2025年7月15日，参保人张某到C定点零售药店购药，持当地三级甲等医院开具的高血压慢特病处方，要求医保结算。药店工作人员核实张某的医保电子凭证身份后，发现处方开具时间为2025年4月10日，处方右上角标注“长期处方，有效期12周”，药品为苯磺酸氨氯地平片（医保甲类，国家集中带量采购中选品种），处方剂量为每日1次、每次1片，共开具84片。工作人员认为处方已超过1个月有效期，拒绝为张某办理医保结算，双方发生争议。请结合上述材料回答：（1）药店工作人员的说法是否正确？为什么？（3分）（2）该药品的医保费用应当如何结算？（3分）（3）定点零售药店审核慢特病长期处方的核心要点有哪些？（4分）参考答案一、单项选择题1.C2.B3.D4.C5.A6.B7.B8.B9.C10.B11.D12.A13.C14.B15.C16.A17.B18.D19.C20.C【核心政策依据】第3题依据2024年国家医保局修订的《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》，医保处方留存期限从原2年调整为5年，与医保基金监管追溯期限匹配；第19题国家谈判药品协议有效期统一为2年，2024年谈判药品协议期为2025-2026年，符合2025年度执行要求。二、多项选择题1.ABCD2.ABCD3.AB4.ABC5.ABD6.ABC7.ABCD8.ABD9.ABD10.ABC11.ABC12.ABC13.ABCD14.ABCD15.ABCD【核心政策依据】第14题依据职工医保家庭共济政策，个人账户可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医用耗材发生的由个人负担的费用，部分地区支持购买符合规定的商业健康险，2025年已全国落地实施。三、判断题1.×2.×3.√4.×5.√6.×7.×8.√9.√10.×11.√12.√13.×14.×15.√16.√17.×18.√19.×20.√【核心政策依据】第4题甲类药品全额纳入医保基金支付范围，乙类药品需参保人员先行自付一定比例后再纳入支付；第16题依据《最高人民法院、最高人民检察院关于办理危害药品安全刑事案件适用法律若干问题的解释》及医保骗保相关规定，骗取医保基金5000元以上达到诈骗罪刑事立案标准。四、案例分析题1.【参考答案】（1）行为性质（3分）：①串换保健品为医保药品结算、无处方结算处方药、套取个人账户现金均属于《医疗保障基金使用监督管理条例》规定的“虚构医药服务、串换药品、套取现金骗取医疗保障基金支出”的欺诈骗保行为（2分）；②无处方结算处方药同时违反《药品经营质量管理规范》及医保处方管理的专项规定（1分）。（2）处罚措施（4分）：①责令A药店退回骗取的全部医保基金共计23600元（其中统筹基金20400元、个人账户基金3200元）（1分）；②处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，结合情节严重程度可处4.72万元至11.8万元罚款（2分）；③责令A药店暂停医保结算服务3个月，限期整改，整改合格后恢复结算资格（1分）。（3）整改方向（3分）：①制度层面：建立健全医保处方审核、身份核验、进销存管理等核心制度，明确各岗位医保管理职责，设置专职医保管理员（1分）；②人员层面：组织全体员工开展医保政策法规及操作培训，考核合格后方可上岗，定期开展合规警示教育（1分）；③运营层面：开展全面自查自纠，清理非医保药品串换风险，完善医保药品分区标识，每月开展医保合规自查并留存记录（1分）。2.【参考答案】（1）违反的规定（3分）：①未核验参保人员身份、允许冒用社保卡结算，违反医保凭证管理及基金监管规定，属于欺诈骗保行为（1分）；②谈判药品未落实“三专”管理、进销存数据不符，违反双通道药店管理规定及医保数据真实性要求（1分）；③执业药师不在岗仍审核处方结算处方药，违反执业药师在岗管理及医保处方审核的强制性规定（1分）。（2）处理措施（3分）：①约谈B药店法定代表人及医保负责人，下达书面整改通知书，责令15日内完成整改并提交整改报告（1分）；②追回骗取的医保统筹基金31200元及违规处方药结算基金5900元，同步移交医保行政部门处骗取金额2-5倍罚款（1分）；③暂停B药店双通道药品结算资格6个月，整改合格后恢复，情节严重的直接解除医保定点服务协议（1分）。（3）长效机制（4分）：①身份核验机制：落实“人证一致”核验流程，参保人员购药需核验医保凭证与本人身份匹配，委托代采的需同时核验参保人员及受托人有效身份证件，留存核验记录（1分