(2025年)中国高血压防治指南书

(2025年)中国高血压防治指南书18岁及以上成人高血压定义为：未使用降压药物的情况下，非同日3次诊室血压测量收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg；既往已确诊高血压并正在接受降压药物治疗的患者，即使血压低于140/90mmHg，仍诊断为高血压。根据血压升高水平，将高血压分为1级、2级、3级及单纯收缩期高血压：1级高血压为收缩压140~159mmHg和（或）舒张压90~99mmHg；2级高血压为收缩压160~179mmHg和（或）舒张压100~109mmHg；3级高血压为收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；单纯收缩期高血压为收缩压≥140mmHg且舒张压<90mmHg，多见于老年人群。除诊室血压外，动态血压及家庭自测血压可作为高血压诊断的补充依据，诊断阈值分别为：动态血压24小时平均收缩压/舒张压≥130/80mmHg、白天（清醒时段）平均≥135/85mmHg、夜间（睡眠时段）平均≥120/70mmHg；家庭自测血压平均≥135/85mmHg。根据2023—2024年全国慢性病及营养监测覆盖31个省、自治区、直辖市的代表性数据，我国18岁及以上成人高血压患病率为27.5%，估算患病人数2.92亿；正常高值血压（收缩压120~139mmHg和/或舒张压80~89mmHg）检出率为39.1%，估算人数4.15亿，是高血压的高危人群。目前我国高血压知晓率、治疗率、控制率分别为56.5%、46.8%、20.3%，较2018年监测数据分别提升4.9、1.0、3.5个百分点，但仍存在显著的人群与区域差异：农村地区三率水平较城市地区低6~8个百分点，18~34岁青年人群高血压患病率达11.6%，但知晓率仅30.2%，是当前防控的薄弱环节。高血压的发病是遗传因素与环境因素长期共同作用的结果，其中可改变的危险因素是人群防控的核心靶点。不可改变的危险因素包括：一是年龄，随着年龄增长动脉弹性逐渐下降，高血压发病风险呈线性升高，年龄每增长10岁，发病风险升高32%；二是遗传易感性，有高血压家族史（一级亲属患病）的人群发病风险是无家族史人群的2.1倍，目前已定位120余个高血压相关易感位点，主要涉及肾素-血管紧张素-醛固酮系统调节、肾小管钠转运、交感神经兴奋性调控等通路；三是性别差异，45岁之前男性患病率较同年龄女性高18%，与男性吸烟、饮酒、高压力工作比例更高有关，65岁之后女性患病率反超男性，与绝经后雌激素水平下降、血管弹性减退速度加快有关；四是出生低体重，出生体重<2500g的人群，成年后高血压发病风险较出生体重正常人群升高47%，与胎儿期肾脏发育不良、钠代谢调节功能受损有关。可改变的危险因素涵盖多个维度，均有明确的循证证据支持其与血压升高的因果关联：一是高钠低钾膳食，我国居民平均每日烹调用盐摄入量为9.3g，远高于世界卫生组织推荐的5g摄入量上限，而每日膳食钾平均摄入量仅1.6g，不足推荐摄入量（3.5~4.7g/天）的一半，基于中国人群的INTERMAP研究数据显示，每日膳食钠摄入量每增加2g（约折合食盐5g），收缩压平均升高2.58mmHg，舒张压升高1.72mmHg，膳食钾摄入量每增加1g，收缩压可降低0.94mmHg，高钠低钾膳食是我国人群高血压发病最重要的膳食危险因素。二是超重与肥胖，2024年监测数据显示我国18岁及以上成人超重率为34.8%，肥胖率为16.4%，腹型肥胖（男性腰围≥90cm、女性腰围≥85cm）检出率达39.6%，BMI每升高1kg/㎡，高血压发病风险升高11.6%，腰围每增加10cm，发病风险升高28%，肥胖相关的交感神经激活、胰岛素抵抗、肾素-血管紧张素系统过度激活是血压升高的核心机制。三是过量饮酒，我国成年居民饮酒率为30.6%，其中男性饮酒率达49.2%，每日酒精摄入量男性≥25g、女性≥15g的过量饮酒人群，高血压发病风险是不饮酒人群的1.87倍，饮酒量与血压水平呈线性剂量反应关系，不存在所谓“少量饮酒保护心血管”的安全阈值，2023年《柳叶刀》发布的全球酒精负担研究明确证实，任何剂量的酒精摄入都会增加心血管疾病总风险。四是长期精神紧张，长期处于高压力工作状态、合并焦虑或抑郁情绪的人群，高血压发病风险较情绪稳定人群升高1.52倍，机制为交感神经持续兴奋，儿茶酚胺类物质释放增加，外周血管阻力升高。其他可改变危险因素还包括：身体活动不足（每周中等强度有氧运动不足150分钟的人群，发病风险升高29%）、睡眠障碍（每日睡眠时长不足6小时者风险升高31%，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者中50%以上合并高血压，且常表现为夜间血压升高、昼夜节律消失）、长期大气PM2.5暴露（年均PM2.5浓度每升高10μg/m³，发病风险升高11%）、高同型半胱氨酸血症（我国成年居民血浆同型半胱氨酸≥15μmol/L的检出率为27.7%，此类人群脑卒中风险较正常人群升高74%，合并高血压时脑卒中风险升高至正常人群的12.7倍，是我国居民特有的重要危险因素）。高血压患者的治疗决策不能仅依据血压水平，需综合评估伴随危险因素、靶器官损害、临床合并症，进行心血管风险分层，判断患者发生心脑血管事件的10年及终生风险。风险分层纳入的危险因素包括：年龄（男性≥45岁、女性≥55岁）、吸烟或长期被动吸烟、糖代谢异常（空腹血糖受损：空腹血糖6.1~6.9mmol/L；糖耐量异常：餐后2小时血糖7.8~11.0mmol/L）、血脂异常（总胆固醇≥5.2mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇≥3.4mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇<1.0mmol/L）、早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄<50岁）、腹型肥胖、高同型半胱氨酸血症。靶器官损害是高血压进展到中期的病理性改变，基层医疗机构可通过常规检查评估，包括：左心室肥厚（心电图Sokolow-Lyon指数≥3.5mV、Cornell乘积≥2440mm·ms，或超声心动图左心室质量指数男性≥115g/㎡、女性≥95g/㎡）、颈动脉粥样硬化（颈动脉内中膜厚度≥0.9mm，或存在动脉粥样硬化斑块）、肾脏早期损害（估算肾小球滤过率eGFR60~89ml/min/1.73㎡，或尿微量白蛋白/肌酐比值30~300mg/g）、大动脉弹性下降（臂踝脉搏波传导速度baPWV≥18m/s）、外周动脉狭窄（踝肱指数<0.9）。临床合并症为高血压进展到晚期的器质性疾病，包括：脑血管病（缺血性卒中、脑出血、短暂性脑缺血发作）、心血管病（心肌梗死、心绞痛、冠状动脉血运重建术后、慢性心力衰竭、心房颤动）、肾脏疾病（糖尿病肾病、eGFR<60ml/min/1.73㎡、尿蛋白≥300mg/24h）、外周血管疾病、高血压视网膜病变（视网膜出血、渗出、视乳头水肿）、糖尿病。根据上述指标将高血压患者的心血管风险分为4层：低危层为1级高血压且不伴随任何危险因素，10年心血管事件发生风险<5%；中危层为1级高血压伴随1~2个危险因素，或2级高血压伴随0~2个危险因素，10年事件风险5%~9.9%；高危层为1级或2级高血压伴随≥3个危险因素或存在靶器官损害，或3级高血压不伴随任何危险因素，10年事件风险≥10%；很高危层为任何级别血压伴随临床合并症，或3级高血压伴随任何危险因素或靶器官损害，10年事件风险≥20%。针对18~39岁的青年高血压患者，因10年心血管事件风险可能处于较低水平，但终生风险可达30%以上，需常规评估终生心血管风险，避免因低短期风险延误干预。高血压筛查需落实全人群与高危人群相结合的策略：一是建立18岁以上成人首诊血压测量制度，各级医疗机构对首次就诊的18岁及以上人群，无论就诊原因，均应常规测量血压，建议所有成年人每年至少测量1次血压；二是对存在高血压家族史、超重/肥胖、高盐饮食、过量饮酒、长期精神紧张等高危因素的人群，每6个月测量1次血压；三是推广规范化家庭血压监测，建议易患人群及确诊患者使用经国际标准认证的上臂式电子血压计，不推荐腕式、手指式血压计作为常规监测工具，逐步淘汰汞柱式血压计以减少汞污染及测量误差。高血压诊断需遵循标准化流程：第一步为确认血压水平，鉴别白大衣高血压与隐蔽性高血压。非同日3次诊室血压达到诊断标准即可确诊，对单次诊室血压升高的患者，需结合动态血压或家庭自测血压排除白大衣高血压（诊室血压≥140/90mmHg，但24小时动态血压、白天动态血压或家庭血压未达到诊断标准，此类人群5年内进展为持续性高血压的比例达30%，需定期随访）与隐蔽性高血压（诊室血压<140/90mmHg，但动态血压或家庭血压达到诊断标准，此类人群心血管风险与持续性高血压相当，需及时干预）。诊室血压测量需严格遵循操作规范：测量前30分钟禁止吸烟、饮用咖啡或浓茶、剧烈运动，排空膀胱，安静休息5~10分钟；取坐位，裸露上臂，上臂中点与心脏处于同一水平，根据上臂周径选择合适尺寸的袖带（气囊需覆盖75%~100%的上臂周径），袖带下缘距肘窝2.5cm；每次测量连续测2~3遍，每遍间隔1分钟，取后2遍的平均值作为测量结果。第二步为排查继发性高血压，对存在以下特征的患者需重点筛查：30岁前发病且无高血压家族史、血压呈中重度升高、血压突然升高或原有控制平稳的血压突然恶化、难治性高血压、伴有阵发性血压升高伴头痛/心悸/多汗、低钾血症、明显打鼾、双上肢血压差值>20mmHg、下肢血压低于上肢、肾脏病史或肾上腺占位、长期服用升高血压的药物（如糖皮质激素、非甾体类抗炎药、复方口服避孕药、甘草制剂等）。继发性高血压占所有高血压的15%~20%，其中阻塞性睡眠呼吸暂停综合征占比最高，达继发性高血压的30%~40%，原发性醛固酮增多症占10%~15%，肾实质性高血压占20%~25%，肾动脉狭窄占5%~10%，嗜铬细胞瘤、库欣综合征、主动脉缩窄、药物相关性高血压合计占5%左右，明确病因并针对性治疗可使部分患者血压恢复正常。第三步为靶器官损害与合并症评估，所有确诊患者需完成常规检查项目：血常规、尿常规、血生化（血钾、血钠、肌酐、尿酸、空腹血糖、血脂、同型半胱氨酸）、心电图、颈动脉超声、尿微量白蛋白/肌酐比值，有条件的机构可开展超声心动图、baPWV、眼底检查，对可疑合并冠心病、脑血管病的患者，需针对性开展冠脉CT、头颅影像学等检查。生活方式干预是所有高血压患者的基础治疗措施，需贯穿治疗全程，同时也是正常高值人群、高危人群预防高血压发病的核心手段，坚持规范的生活方式干预可使收缩压降低8~14mmHg，减少降压药物使用剂量，降低心脑血管事件风险。具体措施需具备可操作性，避免泛化要求：一是减钠增钾，清淡饮食。逐步将每日烹调用盐摄入量降至5g以内，具体措施包括：使用定量限盐勺控制烹调用量，减少酱油、蚝油、豆瓣酱、味精等高钠调味品使用（每10ml酱油约含1.6g钠），减少腌菜、加工肉制品、膨化食品等隐形高钠食物摄入，购买预包装食品时查看营养成分表中的钠含量，选择低钠食品；增加富钾食物摄入，每日摄入新鲜蔬菜300~500g（优先选择菠菜、芥蓝、苋菜等钾含量高的绿叶菜）、新鲜水果200~350g，适量摄入豆类食物；肾功能正常的人群可选择低钠富钾盐（含25%左右氯化钾），基于我国人群的SSaLT研究证实，长期使用低钠盐可降低脑卒中风险14%、总心血管事件风险13%、全因死亡风险12%，但eGFR<60ml/min/1.73㎡的肾功能不全患者需谨慎使用，避免高钾血症。二是合理膳食，均衡营养。推荐采用DASH饮食模式，以全谷物、蔬菜、水果、低脂乳制品、植物来源蛋白质为主要食物来源，减少饱和脂肪、反式脂肪、添加糖、胆固醇的摄入，长期坚持可使收缩压降低8~14mmHg。三是控制体重，减少腰围。维持BMI在18.5~23.9kg/㎡之间，男性腰围控制在90cm以内，女性控制在85cm以内；减重速度以每周0.5~1kg为宜，通过控制总热量摄入联合规律运动实现，体重每降低5kg，收缩压可降低4~9mmHg。四是戒烟限酒，彻底戒除烟草依赖，包括电子烟，避免被动吸烟，戒烟1年可使心血管疾病风险降低50%；建议所有人群不饮酒，对暂时无法完全戒酒的人群，严格限制酒精摄入量，男性每日酒精摄入量不超过15g、女性不超过10g，最好逐步完全戒酒。五是规律运动，避免久坐。除日常活动外，每周累计完成150~300分钟中等强度有氧运动，或75~150分钟高强度有氧运动，搭配每周2~3次大肌肉群力量训练；中等强度运动的标准为运动时心率达到最大心率（220-年龄）的60%~70%，运动中可正常交谈但无法连续唱歌，可选择快走、慢跑、骑行、游泳等易坚持的项目；避免长时间久坐，每坐位1小时需起身活动3~5分钟。规律运动可使收缩压降低5~8mmHg，但血压未控制至160/100mmHg以下时，应避免高强度运动，防止诱发心脑血管事件。六是心理平衡，改善睡眠。保持规律作息，每日保证7~8小时睡眠，中重度阻塞性睡眠呼吸暂停患者使用持续气道正压通气治疗，可使夜间血压降低2~4mmHg；长期精神压力大、合并焦虑抑郁情绪的患者，及时进行心理疏导或药物干预，避免交感神经持续兴奋升高血压。药物治疗需把握准确的启动时机，避免治疗不足或过度治疗：对心血管风险分层为高危、很高危的患者，确诊后立即启动降压药物治疗；中危患者先进行4周严格生活方式干预，若干预后血压仍≥140/90mmHg，启动药物治疗；低危患者先进行4~12周生活方式干预，若干预后血压仍≥140/90mmHg，启动药物治疗；对正常高值血压人群，若合并冠心病、缺血性卒中、糖尿病等很高危情况，可在生活方式干预基础上启动药物治疗，将血压控制在130/80mmHg以下，CHINOM研究随访10年的数据证实，该类人群早期药物干预可降低心血管事件风险34%。降压治疗需设定明确的个体化目标：18~64岁的一般成年患者，首先将血压降至140/90mmHg以下，能耐受者进一步降至130/80mmHg以下；65~79岁老年患者，首先将血压降至140/90mmHg以下，能耐受者进一步降至130/80mmHg以下；80岁及以上高龄老人，首先将收缩压控制在140~150mmHg之间，若无头晕、乏力、体位性低血压等灌注不足表现，可进一步降至140mmHg以下，不建议将收缩压降至120mmHg以下，避免跌倒等不良事件。特殊人群需制定差异化目标：合并糖尿病的患者，血压目标<130/80mmHg，老年或合并严重并发症者可适当放宽至<140/90mmHg；合并慢性肾脏病且尿蛋白≥300mg/d的患者，血压目标<130/80mmHg，尿蛋白<300mg/d者目标<140/90mmHg；合并冠心病的患者，血压目标<130/80mmHg，舒张压不宜低于60mmHg，避免影响冠脉灌注；脑卒中恢复期（发病3个月以上）患者，血压目标<130/80mmHg，急性期需按照卒中诊疗指南平稳降压，避免快速大幅度降压；合并心力衰竭的患者，血压目标<130/80mmHg。降压药物应用需遵循4项基本原则：一是小剂量起始，初始治疗采用标准治疗剂量或半量，老年及体弱患者从更小剂量起始，根据血压耐受情况逐步调整剂量，避免血压快速下降导致脏器灌注不足；二是优先选择长效制剂，优先选用半衰期≥24小时、每日1次服用的长效降压药物，有效控制24小时血压，尤其要注意覆盖清晨血压高峰与夜间血压，减少血压波动，降低心脑血管事件风险；三是联合治疗，2级及以上高血压、血压超过目标值20/10mmHg以上的患者，初始治疗即可采用两种不同机制小剂量降压药物联合，优先选择单片复方制剂以提高治疗依从性；单药治疗2~4周血压未达标者，应及时加用第二种不同机制的降压药物，不推荐将单药加至最大剂量，避免增加不良反应风险；四是个体化选择，根据患者合并症、药物耐受性、经济承受能力选择合适的药物，优先选择有明确心脑肾保护证据的药物。临床常用的一线降压药物包括五大类，均有明确的降压获益证据：一是二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB），代表药物有氨氯地平、左旋氨氯地平、硝苯地平控释片、非洛地平缓释片等，无绝对禁忌症，适用范围广，尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、合并稳定型心绞痛、颈动脉粥样硬化、外周血管病的患者，常见不良反应为踝部水肿、头痛、面部潮红，多在用药初期出现，持续用药后可逐渐耐受；非二氢吡啶类CCB（维拉帕米缓释片、地尔硫卓缓释片）适用于合并心绞痛、室上性心律失常的患者，禁用于二度及以上房室传导阻滞、收缩性心力衰竭患者。二是血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），代表药物有贝那普利、依那普利、培哚普利、雷米普利等，适用于合并糖尿病肾病、慢性肾脏病伴蛋白尿、心肌梗死后心功能不全、心力衰竭、心房颤动高风险的患者，最常见不良反应为刺激性干咳，发生率10%~20%，不能耐受者可换用ARB类药物，罕见严重不良反应为血管神经性水肿，一旦发生需终身禁用，禁忌症为双侧肾动脉狭窄、妊娠、高钾血症（血钾>5.5mmol/L）。三是血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），代表药物有缬沙坦、厄贝沙坦、氯沙坦、替米沙坦、奥美沙坦等，适应症与ACEI类相似，不良反应发生率更低，干咳发生率不足3%，禁忌症与ACEI类一致。四是噻嗪类利尿剂，代表药物有吲达帕胺缓释片、氢氯噻嗪，适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、合并心力衰竭、难治性高血压的患者，小剂量使用不良反应少，长期大剂量使用可能导致电解质紊乱、血尿酸升高、糖代谢异常，痛风患者禁用噻嗪类利尿剂，eGFR<30ml/min/1.73㎡的患者需换用袢利尿剂；保钾利尿剂螺内酯是难治性高血压的常用加用药物，使用过程中需监测血钾与肾功能。五是β受体阻滞剂，代表药物有美托洛尔缓释片、比索洛尔、阿罗洛尔、卡维地洛等，适用于合并快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、静息心率>80次/分、交感神经活性增高的年轻高血压患者，常见不良反应为心动过缓、乏力、四肢发冷，禁用于二度及以上房室传导阻滞、哮喘急性发作期，长期使用后需逐步减量停药，避免诱发撤药综合征。联合降压治疗优先选择机制互补、不良反应抵消的方案：①二氢吡啶类CCB联合ACEI/ARB，两类药物协同降压，且ACEI/ARB可减轻CCB导致的踝部水肿不良反应，适用于绝大多数高血压患者，尤其适合合并动脉粥样硬化、糖尿病肾病的患者；②二氢吡啶类CCB联合噻嗪类利尿剂，可进一步降低脑卒中发生风险，适用于老年单纯收缩期高血压患者；③ACEI/ARB联合噻嗪类利尿剂，ACEI/ARB可抵消利尿剂导致的低钾血症、肾素激活不良反应，适用于合并心力衰竭、盐敏感性高血压患者；④二氢吡啶类CCB联合β受体阻滞剂，β受体阻滞剂可减轻CCB导致的反射性心率增快不良反应，适用于合并冠心病、心率偏快的患者。3级高血压或血压超过目标值20/10mmHg的患者，初始可采用三药联合方案，优先选择CCB+ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂的单片复方制剂，提升治疗依从性。三药足量联合（含利尿剂）血压仍未达标者，可加用螺内酯20~40mg/天，或根据情况选择α受体阻滞剂、中枢性降压药，诊断难治性高血压前需首先排查患者服药依从性、钠盐摄入是否过量、是否存在继发性高血压、是否使用升高血压的药物等可逆因素。针对我国居民高同型半胱氨酸血症检出率高的特征，对合并血浆同型半胱氨酸≥15μmol/L的高血压患者，在降压治疗基础上补充0.8mg/天叶酸，基于CSPPT研究20年随访结果，该方案可降低首发脑卒中风险21%，对基线叶酸水平低、MTHFRC677T位点TT基因型的患者获益更显著，无需使用大剂量叶酸。所有患者需重视清晨血压管理，通过使用长效制剂、必要时调整服药时间至睡前，将家庭测量的清晨血压控制在135/85mmHg以下，降低清晨心脑血管事件高发风险。不同人群的高血压管理需结合病理生理特征调整方案：老年高血压患者多表现为收缩压升高为主、脉压差大、血压波动大、易发生体位性低血压（立位3分钟内收缩压下降≥20mmHg或舒张压下降≥10mmHg）和餐后低血压（餐后2小时内收缩压下降≥20mmHg或收缩压降至90mmHg以下）、血压昼夜节律异常（非杓型、反杓型比例高）、合并症多，治疗时需小剂量起始，缓慢降压，优先选择长效CCB、ACEI/ARB、利尿剂，慎用易导致体位性低血压的α受体阻滞剂，常规监测立位血压，指导患者改变体位时动作缓慢，避免餐后立即活动，80岁以上高龄老人需重点防范跌倒风险。儿童青少年高血压患病率已达8.8%，主要与肥胖、高糖高盐饮食、久坐有关，诊断采用同年龄、同性别、同身高组血压≥P95百分位的标准，首先以生活方式干预为主，干预6个月血压仍未达标、合并靶器官损害或糖尿病者启动药物治疗，优先选择ACEI/ARB、CCB类药物，从小