(论文)中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南(草案)

(论文)中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南(草案)肠道准备是消化内镜诊疗操作的核心前置环节，直接影响结肠病变（尤其是腺瘤、早期癌等平坦型病变）的检出率、操作时长、并发症风险及诊疗完成度。我国自2013年发布首部肠道准备指南以来，随着内镜诊疗技术普及、人群疾病谱变化及循证医学证据积累，由中华医学会消化内镜学分会牵头，联合国内消化病学、麻醉学、护理学等多领域专家，基于GRADE（推荐分级的评估、制定与评价）证据分级体系，结合我国人群体质特征、疾病负担及基层医疗机构实操场景，对肠道准备的适用边界、肠道清洁剂选择、特殊人群准备方案、准备质量评价、并发症防控、患者宣教等内容进行系统梳理与更新形成本草案，为各级医疗机构开展消化内镜相关肠道准备提供规范化指导。肠道准备的适用范围覆盖所有需要完整观察结直肠及远端小肠黏膜的消化内镜及相关影像学操作，具体包括：所有结肠镜诊疗操作（含筛查性结肠镜、诊断性结肠镜、息肉切除、内镜下黏膜切除术/内镜黏膜下剥离术（EMR/ESD）、止血、狭窄扩张、支架置入等治疗性结肠镜）；经肛进镜小肠镜、全小肠检查的胶囊内镜操作；涉及结直肠的外科术中内镜、经自然腔道内镜手术（NOTES）、结直肠肿瘤放疗定位、仿真结肠镜检查。单纯硬式肛门镜、直肠镜操作因仅观察距肛缘10cm以内的远端直肠，无需全肠道准备，仅需操作前局部清洁灌肠即可。肠道准备的核心质量目标为通过安全、耐受性好的准备方案，实现全结肠黏膜的充分暴露，其中合格肠道准备的统一判定标准为采用波士顿肠道准备评分量表（BBPS）评价时，全结肠总分≥6分且任意节段评分≥2分；面向腺瘤检出、早期癌筛查的高质量肠道准备需达到BBPS总分≥7分且任意节段评分≥2分。2021年中华医学会消化内镜学分会对全国31个省区市126家内镜中心的23572例结肠镜受检者进行的横断面调查显示，我国目前门诊结肠镜肠道准备不合格率波动在18.7%~32.4%，其中右半结肠准备不合格占所有不合格病例的62.1%；与准备合格的病例相比，准备不合格组的结直肠腺瘤漏诊率升高37.2%，间期结直肠癌发生风险升高2.35倍，操作相关穿孔、出血风险升高1.89倍，平均单例操作时长延长4.2分钟。影响肠道准备质量的因素可分为两类，不可干预因素包括年龄≥70岁、BMI≥28kg/㎡、慢性便秘病史、结直肠腹部手术史、糖尿病胃肠自主神经病变、帕金森病、长期服用阿片类/抗胆碱能/三环类抗抑郁药物等；可干预因素包括肠道清洁剂种类选择、服用方案合理性、患者依从性、饮食准备时长、宣教有效性等，本草案重点围绕可干预环节建立规范，最大化降低准备不合格率。为达到上述质量目标，需从饮食准备、服药时机、患者宣教等基础环节建立标准化流程，减少可干预因素对准备质量的影响。饮食准备方面，推荐受检者于内镜操作前1天开始进食低渣/低纤维饮食即可，无需提前3天严格限食，国内3家三甲医院联合开展的纳入1200例受检者的随机对照研究（RCT）显示，术前1天开始低渣饮食与术前3天严格低渣饮食的肠道准备合格率无统计学差异（87.2%vs85.9%，P=0.57），但术前1天低渣饮食组的患者依从性提升31.4%，术前低血糖、乏力、头晕等不良反应发生率降低19.6%。低渣饮食允许摄入的食物包括白米饭、白面包、馒头、精制面条、去皮蒸煮类瘦肉、鱼肉、鸡蛋、去皮去籽的瓜类蔬菜、过滤后的无渣果汁、清茶、无果肉运动饮料等；需严格禁止摄入的食物包括带皮带籽的蔬果（西瓜、火龙果、猕猴桃、番茄、葡萄、木耳、海带、紫菜、韭菜、芹菜等）、全谷物、杂豆、坚果、乳制品（乳糖不耐受人群易诱发肠道积气积液）、深色添加色素的食物（黑芝麻糊、蓝莓酱、巧克力、动物血制品等），避免食物残渣、色素残留遮挡黏膜或与出血灶、色素性病变混淆。对于存在慢性便秘、肠道动力障碍、既往肠道准备不合格史的高风险人群，可适当将低渣饮食时限延长至术前2天，但无需超过2天，避免过度限食影响患者营养状态。禁食禁水时机需匹配麻醉安全要求与肠道清洁需求，接受静脉麻醉的受检者，固体食物禁食时间需≥6小时，清质液体禁食时间需≥2小时，清质液体范围为无渣、无果肉、无乳类、无酒精的透明液体；需特别注意的是，最后一剂肠道清洁剂服用完成时间距内镜操作开始时间需控制在4~6小时内，对于操作时间预计超过30分钟、既往存在右半结肠准备不佳史的患者，末次服药结束至进镜时间可缩短至2~3小时，但需保障末次排便为无色或淡黄色透明水样便，且麻醉诱导前2小时停止摄入清液，平衡右半结肠清洁效果与麻醉误吸风险。纳入8946例受检者的国内多中心RCT显示，末次服用肠道清洁剂距进镜时间控制在2~4小时组的右半结肠BBPS评分较间隔>7小时组高1.2分，肠道准备合格率提升22.7%，且麻醉相关误吸发生率无统计学差异（0.12%vs0.09%，P=0.78）。患者宣教是提升准备质量的低成本高收益环节，数据显示，标准化口头联合图文/短视频宣教相较单纯口头告知，可使肠道准备合格率提升24.3%，患者服药依从性提升28.9%，准备相关不良反应发生率降低16.5%。宣教内容必须覆盖饮食准备要求、肠道清洁剂的具体配制方法、服用速度、排便合格判断标准（无色或淡黄色透明水样便、无固体粪渣）、不适症状的临时处理方式、检查当日注意事项、检查后饮食恢复要求；对于老年、低文化程度、认知功能下降的受检者，需同时对陪同家属进行宣教，确保方案执行到位。此外，需告知受检者于检查前3天停用铁剂、铋剂，避免此类药物导致的黑色残渣黏附肠黏膜影响观察；长期服用抗凝/抗血小板药物的受检者，需根据后续诊疗操作类型调整用药方案，肠道准备阶段无需停药；反复排便可能导致肛周皮肤刺激的受检者，可于便后用温水清洗肛周，涂抹凡士林保护皮肤，提升耐受性。在标准化基础流程之上，选择安全、有效的肠道清洁剂并制定匹配的服用方案，是决定肠道准备质量的核心环节。理想的肠道清洁剂需满足肠道清洁效果好（BBPS合格率≥90%）、患者耐受性佳（不良反应发生率<10%）、不损伤肠道黏膜形态、不诱发水电解质紊乱、服用便捷、性价比高等特征。目前临床常用的肠道清洁剂中，聚乙二醇电解质散（PEG）为一线首选方案，证据等级为强推荐、高质量证据。PEG为等渗性电解质溶液，口服后不被肠道吸收，可在肠腔内形成稳定的高容积状态刺激肠道蠕动，不会导致肠壁与肠腔之间的水分、电解质交换，水电解质紊乱风险极低，且不会损伤肠道黏膜、不影响病理标本的组织学判断，适用于绝大多数人群。PEG的服用方案强推荐分剂量给药法，国内纳入12874例结肠镜受检者的Meta分析显示，PEG分剂量方案的肠道准备合格率为91.3%，显著高于单次给药方案的76.8%（RR=1.19，95%CI：1.14~1.24），患者恶心、呕吐、腹胀等总体不良反应发生率降低20.1%，结直肠腺瘤检出率提升8.7%。分剂量方案的具体实施方法为：总剂量根据受检者风险分层选择2~3L等渗PEG溶液，第一次服药在术前1天晚餐后1小时开始，服用1L溶液，每10~15分钟服用250ml，1小时内服完；第二次服药在检查当日，距操作开始前4~6小时开始，服用剩余1~2L溶液，服用速度同前，直至排出合格水样便。对于无便秘史、BMI<24kg/㎡、年龄<60岁、无腹部手术史的低风险人群，2L总剂量即可达到合格准备效果；对于存在慢性便秘（每周排便<3次）、BMI≥28kg/㎡、年龄≥70岁、结直肠手术史、既往肠道准备不合格史、糖尿病胃肠病变、帕金森病、长期服用致便秘药物的高风险人群，总剂量需达到3L，必要时可联合促动力药物提升清洁效果。PEG的绝对禁忌证包括对PEG成分过敏、完全性肠梗阻、肠穿孔、急性消化道大出血、中毒性肠炎、中毒性巨结肠、严重胃潴留；相对禁忌证包括NYHA心功能Ⅲ~Ⅳ级、终末期肾病未行透析、吞咽反射障碍存在误吸高风险的患者，此类人群需在医护人员严密监护下服用。目前临床应用的低容量PEG联合抗坏血酸剂型，总液体量为2L，清洁效果与3L等渗PEG相当，可减少患者服用的液体总量、提升耐受性，适合对大量液体摄入耐受差的人群，但严重肾功能不全（eGFR<30ml/min/1.73㎡）患者禁用，避免抗坏血酸代谢诱发草酸盐肾病。硫酸镁为传统高渗性肠道清洁剂，证据等级为条件推荐、中等质量证据，其作用机制为口服后镁离子不被肠道吸收，在肠腔内形成高渗环境，吸引肠壁水分进入肠腔、刺激肠道蠕动，优势为服用液体量少、价格低廉，缺点为易诱发高镁血症、低钾血症、低钠血症等水电解质紊乱，且高浓度镁盐可刺激肠黏膜产生充血、糜烂样改变，干扰炎症性肠病的黏膜病变判断。硫酸镁的使用方案为：术前1天晚餐后1小时服用50%硫酸镁溶液40~50ml，同时饮用1500~2000ml温清水，检查当日术前4~6小时再次服用50%硫酸镁溶液20~30ml，同时饮用1000ml温清水，直至排出清水样便。硫酸镁的绝对禁忌证包括严重肾功能不全、高镁血症、完全性肠梗阻、肠穿孔、严重心力衰竭、重度高血压、妊娠期女性；相对禁忌证包括炎症性肠病活动期、eGFR<60ml/min/1.73㎡的慢性肾病人群、老年体弱人群，国内老年人群队列研究显示，年龄≥65岁患者服用硫酸镁进行肠道准备时，高镁血症发生率达4.7%，严重者可出现心律失常、呼吸抑制等严重不良反应，因此硫酸镁不可作为首选清洁剂，仅可在PEG不可及、无相关禁忌证的基层医疗机构场景下，用于年轻、无基础疾病的受检者，服用期间需密切监测水电解质水平。磷酸钠盐为高渗性清洁剂，证据等级为条件推荐、中等质量证据，通过钠离子、磷酸根离子在肠腔内形成的高渗环境促进排便，优势为总服用液体量少（约1.5L）、患者口感耐受较好，缺点为水电解质紊乱风险较高，可诱发高磷血症、低钙血症、高钠血症、低钾血症，在老年、肾功能减退、服用ACEI/ARB类降压药或利尿剂的人群中，可能诱发磷酸钙结晶沉积导致急性肾损伤。磷酸钠盐的使用方案为检查前1天晚餐后1小时服用磷酸钠盐口服液45ml，用750ml温清水稀释后服用，检查当日术前4~6小时再次服用同等剂量。磷酸钠盐的绝对禁忌证包括eGFR<60ml/min/1.73㎡、心力衰竭、肝硬化腹水、严重电解质紊乱、完全性肠梗阻、肠穿孔、年龄≥75岁、妊娠期及哺乳期女性；相对禁忌证包括血压控制不佳、炎症性肠病活动期、存在脱水风险的人群。多中心安全性监测数据显示，65岁以上人群使用磷酸钠盐进行肠道准备时，急性肾损伤发生率达1.2%，显著高于PEG组的0.08%，因此磷酸钠盐严禁作为一线清洁剂使用，仅可用于年轻、无基础疾病、肾功能正常、对PEG耐受差的受检者，服用期间需充分补充液体，监测电解质及肾功能变化。匹可硫酸钠为刺激性泻药与氧化镁枸橼酸的复合制剂，证据等级为条件推荐、中等质量证据，通过匹可硫酸钠的结肠蠕动刺激作用与镁盐的渗透性导泻作用实现清洁效果，总服用液体量约1.5~2L，耐受性较好，但目前国内本土临床应用数据有限，国外数据显示其清洁效果与PEG相当，水电解质紊乱风险低于磷酸钠盐，可在有充足临床经验的中心选择性使用，禁用于严重肾功能不全、心力衰竭、肠梗阻、炎症性肠病活动期患者。甘露醇为高渗糖类清洁剂，肠道清洁效果较好，但口服后经肠道细菌分解可产生氢气、甲烷等易燃气体，高频电凝电切操作时可引发肠道爆炸，文献报道相关不良事件发生率约0.03%，因此甘露醇绝对禁用于需行电凝、电切等治疗操作的结肠镜检查，仅可在无电操作需求的单纯诊断性结肠镜中选择性使用，且由于其易诱发脱水、低钠血症、术后肠道菌群紊乱，不推荐作为常规首选。番泻叶、大黄等含蒽醌类成分的中药类泻药，证据等级为弱推荐、低质量证据，单独使用时肠道准备合格率仅为56%~72%，且易诱发腹痛、肠黏膜损伤、结肠黑变病，因此不推荐单独作为肠道清洁剂使用，可作为PEG方案的辅助用药，用于慢性便秘受检者的术前预处理，如术前1天予番泻叶10~15g代茶饮，辅助提升肠道清洁效果，严禁大剂量使用。肠道准备过程中可根据受检者情况选择辅助用药提升准备质量、降低不良反应。西甲硅油/二甲硅油等去泡剂为强推荐、中等质量证据的辅助用药，纳入6428例受检者的Meta分析显示，在末次服用肠道清洁剂时加入120mg西甲硅油（或等剂量二甲硅油100~200mg），可使肠道黏膜表面气泡残留率降低68.7%，右半结肠腺瘤检出率提升7.9%，无明显药物相关不良反应。莫沙必利、伊托必利等促动力药物为条件推荐、中等质量证据，对于存在慢性便秘、胃肠动力不足、既往服用PEG后出现严重腹胀、呕吐的受检者，可在首次服用清洁剂前30分钟服用莫沙必利5~10mg，数据显示该方案可使肠道准备合格率提升12.4%，腹胀发生率降低18.3%。比沙可啶为刺激性辅助泻药，仅用于严重便秘、无法耐受大剂量PEG的受检者，可在术前1天服用比沙可啶10~15mg，将PEG总用量从3L减至2L，但大剂量比沙可啶可能诱发肠黏膜缺血、剧烈腹痛，因此不推荐常规使用，禁用于炎症性肠病、肠梗阻患者。针对合并基础疾病、特殊生理状态或特殊诊疗需求的人群，需在通用方案基础上进行个体化调整，在保障清洁效果的同时降低相关风险。老年人群（年龄≥65岁）是肠道准备不合格与不良反应的双高人群，全国调查数据显示75岁以上高龄人群的肠道准备不合格率达41.2%，水电解质紊乱发生率较60岁以下人群升高3.2倍，此类人群首选3L等渗PEG分剂量方案，严禁使用硫酸镁、磷酸钠盐等高渗性易导致电解质紊乱的清洁剂；对于存在认知功能障碍、服药依从性差的老年受检者，需在家属或医护人员监督下服药，严格控制服药速度，服药时保持坐位或半卧位，避免误吸；合并慢性肾功能不全（eGFR30~60ml/min/1.73㎡）的老年患者无需调整PEG剂量，但需监测服药前后的电解质水平；合并NYHAⅡ级心功能不全的患者，需适当减慢服药速度，控制总液体入量，监测心率、血压变化，避免短时间大量液体摄入诱发心衰加重；老年受检者服药期间需适当补充含电解质的运动饮料，避免单纯饮用白开水诱发低钠血症，检查当日需由家属陪同，避免体位性低血压导致跌倒。慢性便秘人群的肠道准备不合格率为普通人群的2.7倍，需采用强化准备方案：饮食准备可提前至术前2天低渣饮食，术前3天经专科评估后停用钙剂、铁剂、阿片类等加重便秘的药物；清洁剂首选3LPEG分剂量方案，可联合促动力药物、乳果糖（15~30mlbid）进行预处理，或术前1天晚加用比沙可啶10mg增强导泻效果；若末次排便仍存在固体粪渣，需及时告知医护人员，必要时予温生理盐水灌肠补救，避免使用高渗性刺激性清洁剂诱发腹痛、电解质紊乱。炎症性肠病人群肠道准备需优先避免刺激肠黏膜诱发疾病活动，首选2~3L等渗PEG分剂量方案，根据患者耐受情况调整服用速度，严禁使用硫酸镁、磷酸钠盐、大剂量蒽醌类泻药；若为重度活动期溃疡性结肠炎患者，需充分评估肠道准备的必要性，必须检查时可适当减少PEG剂量，配合温生理盐水低压灌肠，避免诱发肠穿孔、中毒性巨结肠；数据显示，缓解期IBD患者采用2LPEG分剂量方案的肠道准备合格率为85.7%，疾病活动加重发生率仅为1.2%，安全性良好。糖尿病患者因合并胃肠自主神经病变，存在胃排空延迟、肠道蠕动减慢等问题，肠道准备不合格率达34.8%，且准备期间易出现血糖波动、低血糖事件，此类受检者饮食准备期间需避免过度限食，可适当摄入无糖无渣清质液体预防低血糖；尽量将检查安排在上午，缩短禁食时长；检查当日晨起暂停口服降糖药及皮下胰岛素，待检查结束恢复进食后再根据血糖水平调整用药，避免禁食状态下用药诱发低血糖；清洁剂首选3LPEG分剂量方案，可联合促动力药物提升清洁效果；服药期间每2小时监测一次血糖，若血糖<3.9mmol/L及时补充15~20g葡萄糖水，避免严重低血糖事件。妊娠及哺乳期女性需严格把握内镜检查指征，妊娠早中期尽量避免结肠镜检查，若存在消化道大出血、高度怀疑结直肠恶性肿瘤等必须检查的情况，需经产科、麻醉科共同评估后开展，肠道准备首选等渗PEG方案，严禁使用磷酸钠盐、硫酸镁、蒽醌类泻药，避免诱发子宫收缩、电解质紊乱；哺乳期女性使用PEG时药物极少进入乳汁，可正常哺乳，若使用其他类型泻药需暂停哺乳24~48小时。儿童群体的肠道准备需根据年龄、体重调整PEG剂量，按照20~40ml/kg/h的速率分剂量服用，总剂量不超过2L，直至排出清水样便，不推荐使用磷酸钠盐、硫酸镁，避免诱发水电解质紊乱；无法配合口服药物的低龄儿童，可采用温生理盐水低压灌肠辅助清洁，严格控制灌肠压力，避免肠穿孔。需行紧急结肠镜检查的下消化道出血患者，首选PEG方案进行肠道准备，可在术前4~6小时快速服用2~3LPEG溶液，直至排出清亮液体，严禁使用甘露醇，避免后续止血操作时发生气体爆炸；若患者存在失血性休克、疑似完全性肠梗阻，需在生命体征稳定、排除梗阻后再行肠道准备，避免加重病情。拟行EMR/ESD等结肠治疗操作的受检者，肠道清洁度需达到BBPS≥8分，且肠道内无易燃气体残留，首选3LPEG分剂量方案，必须联合西甲硅油去除肠道气泡，绝对禁止使用甘露醇作为清洁剂；若患者存在可疑肠道狭窄，需术前通过影像学评估狭窄近端肠管情况，避免盲目大剂量服用清洁剂导致梗阻近端肠管扩张、穿孔。胶囊内镜、小肠镜检查的肠道准备有特殊要求：胶囊内镜因无法通过内镜操作冲洗抽吸肠腔内容物，对清洁度要求更高，首选2LPEG分剂量方案，术前1天晚服用1L，检查当日术前4~6小时服用1L，联合120mg西甲硅油去泡，避免使用硫酸镁、甘露醇，防止肠道积气、黏膜损伤影响观察或增加胶囊滞留风险；存在胃肠动力不足的受检者可适当加用促动力药物，促进胶囊通过幽门。经肛小肠镜的肠道准备要求与结肠镜一致，需达到BBPS≥6分的合格标准；经口小肠镜需在术前6小时禁食固体食物，术前2小时禁清液，可适当服用500~1000mlPEG清洁上消化道及近端小肠，保障操作视野清晰。肠道准备质量并非仅由术前服药过程决定，需在内镜操作开始时对准备效果进行客观评价，对准备不合格的病例及时采取补救措施，避免因视野不佳导致病变漏诊或操作并发症。推荐所有内镜中心统一采用BBPS量表进行肠道准备质量评价，由操作医师在进镜过程中充分抽吸、冲洗肠腔内残留液体后，分别对右半结肠（盲肠、升结肠）、横结肠（肝曲、横结肠、脾曲）、左半结肠（降结肠、乙状结肠、直肠）三个节段进行评分，每个节段0~3分：0分为肠腔内大量固体粪渣，黏膜完全无法观察；1分为肠腔内较多半固体粪渣或浑浊液体，部分黏膜无法暴露；2分为肠腔内少量粪渣或透明液体，黏膜可充分观察；3分为肠腔内无残留粪渣或液体，黏膜完全清晰可见，退镜时需再次复核评分，严禁在未充分抽吸冲洗的情况下进行评分，避免评分高估。肠道准备质量需纳入内镜中心核心质控指标，要求所有结肠镜操作的肠道准备合格率≥90%，高质量准备率（BBPS≥7分）≥80%，右半结肠准备不合格率<10%，每季度对不合格病例进行原因追溯，区分患者依从性差、方案选择不当、宣教不到位等具体原因，持续优化流程。对于进镜后评估为准备不合格的病例，需根据场景选择补救方案：若操作尚未到达盲肠，且残留粪渣以液体或可冲洗的半固体为主，可通过内镜下灌注生理盐水、PEG溶液冲洗，配合体位变换尽可能清洁视野，若冲洗后仍有超过10%的黏膜无法观察，需终止操作，重新安排肠道准备；若受检者当日身体状态允许，可在门诊补服1~2LPEG，待排便达到合格标准后当日完成检查，减少受检者二次就诊的负担；首次准备不合格的患者再次准备时，需分析前次失败原因，通过增加PEG剂量、联合促动力药物、延长饮食准备时间、强化个体化宣教等方式调整方案，数据显示经强化方案调整后，再次准备的合格率可达92.6%。肠道准备过程中可能出现多种不良反应，严重时可危及生命，需建立全流程的风险防控机制，早期识别异常征象并及时干预。最常见的不良反应为恶心、呕吐、腹胀、腹痛等胃肠道反应，总体发生率为12.3%~25.7%，防控措施包括优先选择分剂量服药方案，严格控制服药速度，避免短时间大量快速摄入液体诱发急性胃扩张；既往服药后呕吐的受检者可提前服用促动力药物，服药期间适当走动、轻柔按摩腹部促进肠道蠕动；出现轻度腹胀、恶心时可暂停服药10~15分钟，待症状缓解后继续服用；若出现持续性剧烈腹痛、呕吐，需立即停止服药，完善腹部立位平片或CT检查，排除肠梗阻、肠穿孔等严重并发症。水电解质紊乱为常见的严重不良反应，总体发生率为1.2%~3.5%，多见于老年、肾功能不全、使用高渗性清洁剂的人群，防控措施包括优先选择等渗PEG作为一线清洁剂，高风险人群避免使用硫酸镁、磷酸钠盐；服药期间指导受检者适当补充含电解质的运动饮料，避免单纯摄入白开水；高风险人群服药前后常规监测电解质水平，出现乏力、心悸、手足抽搐等症状时及时复查，根据结果补充相应电解质。误吸为少见但可致命的并发症，总体发生率为0.03%~0.08%，多