妊娠合并急性心衰的护理查房

护理查房妊娠合并急性心衰的护理查房妊娠期危重症护理的临床实践与经验沉淀演讲人

省院刀客特万2026年09月查房导览01疾病认知病理生理与高危时段的认知底座02评估切入护理评估要点与病情观察依据03措施落地六大护理措施的系统推进04并发症防控急危并发症的识别与处置05宣教延伸健康宣教与查房反思闭环01疾病认知心脏负荷的妊娠期剧变先读懂病理，再谈护理妊娠血流动力学的三重剧变妊娠本身就是一场心脏的持续高压考试——血容量、心排出量与心率的三重负荷攀升血容量扩增是最大的背景板总量较未孕期抬升30%–45%自

孕6周

启动，32至34周达峰产后

2至6周

方才逐步回落至基线水平心排出量被迫加码孕4至6个月登顶·增幅达30%–50%孕早期

即见攀升，孕4至6个月登顶每搏输出量与心率双轨上调，共同顶起抬高的灌注需求心率代偿性增快分娩前1至2个月平均增加10–15孕中晚期心率持续爬坡对二尖瓣狭窄、肥厚型心肌病等血流限制性病变，这一点尤为致命核心判断：妊娠期的三重血流动力学剧变，是心血管系统的持续负荷测试次/分急性心衰的本质与临床分型本质妊娠期心脏负荷叠加基础病变或新发损伤，心功能失代偿，泵血能力无法满足母体与胎儿的双重需求。左心衰肺循环淤血为主1劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸2咳嗽、咯血，重者咳粉红色泡沫痰3肺底湿啰音是其听诊指纹右心衰体循环淤血为主1上腹部胀满是较早信号，伴食欲不振、恶心2颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉回流征阳性3下肢凹陷性水肿，重者腹水、黄疸全心衰两侧表现叠加1收缩性与舒张性心衰另成一维2超声心动图方能最终定分型分清淤血走向，护理观察才不会抓错重点。病因构成占比高血压心脏病约占

30%，扩张型心肌病约占

18%，两者合计构成近

48%

的主要病因负担48%两者合计病因类别占比高血压心脏病30

%扩张型心肌病18

%感染相关心肌炎10

%先天性心脏病5

%其他（瓣膜病等）37

%高血压心脏病+扩张型心肌病=近

48%，构成主要病因负担围产期心肌病的识别要点妊娠期特有心肌病本质属扩张型心肌病改变，缺乏特异性诊疗手段。定义与窗口期妊娠晚期至产后

6

个月

内，既往无心血管疾病史的孕妇突发心肌收缩功能障碍与充血性心衰。临床表现主要症状呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、端坐呼吸伴随表现可伴胸痛、肝大、水肿处置原则一般治疗安静休息、增强营养、低盐饮食药物治疗予以强心、利尿、扩血管治疗床旁心脏超声评估高危人群与高危时段“高危不是标签，是分级监护的依据。三个心脏负荷高峰时段孕32至34周血容量达峰分娩期血流动力学剧烈波动产后3日内组织间液回输，循环容量再分配高危人群画像高龄妊娠—尤其超过

35岁肥胖—BMI达到或超过

30多胎妊娠、严重贫血、糖尿病既往心脏病史

或未矫正的结构性心脏异常心功能分级与失代偿预警ⅠⅠ级日常活动不受限，一般体力活动不引起心悸、气短ⅡⅡ级一般活动轻度受限，休息时无症状，日常活动即感乏力、心悸ⅢⅢ级体力活动显著受限，轻微活动即出现心衰症状，休息后缓解ⅣⅣ级不能进行任何体力活动，静息状态下亦有症状失代偿预警信号静息心率持续超过110次/分夜间平卧即感胸闷，需垫枕或坐起短期内体重异常攀升，尿量同步缩水分级升一级，护理的弦就要再紧一档。评估切入评估是护理的起点看得到，才能护得住02生命体征的预警阈值判断数值背后，是心脏发出的求救信号心率预警线

>110

次/分警惕

120~140

次/分持续超过

110次/分

即为预警；稍活动即窜升至

120至140次/分，更需高度警惕。呼吸频率异常线

>24

次/分超过

24次/分

提示异常；若伴辅助呼吸肌参与、口唇发绀，则提示肺淤血加重。血压上限

≥140/90

mmHg骤降→警惕灌注不足达到或超过

140/90mmHg，需排查妊娠期高血压合并心衰；血压骤降则须警惕胎盘灌注不足。血氧饱和度目标

≥95

%目标维持在

95%及以上；夜间波动需重点观察，必要时排查阻塞性睡眠呼吸暂停。体征的定位与动态变化，是评估心衰严重度的核心证据肺淤血侧1劳力性、夜间阵发性、端坐呼吸三级递进2咳嗽、咯粉红色泡沫痰提示急性左心衰3双肺底湿啰音标志性听诊体征体循环侧1颈静脉怒张肝颈静脉回流征阳性2下肢起始的凹陷性水肿可向上蔓延3心尖部收缩期杂音提示基础瓣膜或结构病变心衰症状体征的系统识别三联监测·床旁评估体重单日+1kg｜1周+2kg每日晨起空腹、排空膀胱、同一体重秤测量；单日增加超过

1kg

提示液体潴留，1周超过

2kg

需排查心衰加重；骤降警惕利尿过度或营养不良。水肿普通见脚踝小腿｜心衰呈全身性普通孕期水肿多见脚踝、小腿且休息后消退；心衰相关水肿呈全身性，按压后凹陷恢复缓慢。尿量每日<500ml｜骤然减少每日少于

500ml

或骤然减少；提示肾灌注下降与循环不畅。核心判断：三者联动的趋势，比单一时刻的数值更值得信任。体液潴留的三联监测体重、水肿、尿量三重镜像·判定与预警要点胎心监护+脐血流+生物物理评分，三重防线守护胎儿安全1电子胎心监护第一道防线观察基线变异与加速情况，结合胎动判断宫内储备功能。2多普勒脐血流第二道防线测量脐动脉

S/D比值

评估胎盘血流阻力，阻力升高提示胎盘灌注不足。3超声生物物理评分第三道防线汇总呼吸运动、肌张力、羊水量与胎动，综合评判胎儿缺氧风险。4宫高与羊水辅助监测每周测量宫底高度增长曲线，结合羊水深度动态监测胎儿生长受限。胎儿宫内状况的评估要点辅助检查指标的价值解读心脏超声射血分数正常参考不低于50%，低于40%

属高危区间评估左室大小、瓣膜情况、心包积液与肺动脉压力≥50

%正常参考下限<40

%高危区间BNP与NT-proBNP心衰特异性指标，孕期升高需结合临床表现综合判断单次高值不足以定论实验室配套检查血常规、肝肾功能、电解质血气分析观乳酸与氧合，血糖评估代谢背景血肌酐达

106

μmol/L、血尿酸达

447

μmol/L

需警惕脏器受累心理社会评估与五大护理诊断心理社会评估01焦虑与恐惧程度对疾病、治疗与胎儿安危的担忧02家属认知与社会支持对疾病的认知、经济状况与社会支持系统五大护理诊断1气体交换受损与肺循环淤血相关2活动无耐力与心功能不全相关3体液过多与水钠潴留相关4焦虑与担心自身及胎儿安危相关5知识缺乏缺乏妊娠合并心衰的自我护理知识评估的终点不是一页记录，而是五个可兑现的判断03措施落地干预的精准与系统措施到位，生命才有托底体位管理是第一道处方目的减少回心血量，降低肺泡-动脉系统压力，缓解肺淤血。执行要点1协助取半卧位或端坐位，双腿下垂2夜间可改左侧卧位，减轻子宫对下腔静脉的压迫3定时翻身防压疮，兼顾痰液引流体位之外，一切治疗方能从容展开。氧疗护理的精细执行急性期方案高流量面罩吸氧，氧流量

4至6L/min氧气流经

50%乙醇湿化瓶，以消除肺内泡沫维持血氧饱和度

不低于95%观察要点1呼吸频率、节律与呼吸困难改善程度2口唇、甲床发绀有无缓解3夜间血氧波动，必要时联合血气分析液体与钠盐的双重闸门限钠与限液是容量管理的两根闸门——控制住摄入端，利尿剂才能交出漂亮的产出成绩限钠每日钠盐控制在

3至5

克

以内，急性期从严规避腌制、油炸、辛辣刺激食物增加优质蛋白与新鲜蔬果摄入限液急性期每日液体总量控制在

1500

ml

以内甄别隐性入量：静脉输液、口服药冲服水出入量记录使用带刻度尿壶与输液泵，精确至毫升每班次汇总，结合电解质与中心静脉压动态判断容量状态利尿剂用药护理急性期·静脉推注“利尿是双刃剑，起效与失控往往只隔一袋尿量的距离。使用要点急性期呋塞米

20至40mg

静脉推注观察尿量起色，评估前负荷下降效果监测红线电解质：重点盯

低钾、低钠循环：防利尿过猛导致血容量骤降、胎盘灌注不足体重与水肿的回落幅度血管扩张剂用药护理“滴速每差一分，胎盘的血供就可能差上一截。常用药物与护理关键药物作用侧重护理关键硝酸甘油降肺循环压力、减轻肺水肿观察头痛、血压硝普钠扩血管降前后负荷，起效快输液泵精准控速、避光输注执行红线1血管活性药物必须经输液泵精确控制输注速率2防止血压骤升骤降引发胎盘灌注不足3持续血压监护，按医嘱随血压动态调整剂量4硝普钠需临用现配、避光，警惕氰化物蓄积风险用对是支撑，用错是加害，剂量与时机缺一不可。正性肌力药地高辛增强心肌收缩力，需严格监测血药浓度防中毒急性期

毛花甙丙0.4mg

加葡萄糖液稀释后缓慢静脉推注使用前评估心率、心律，警惕洋地黄中毒的胃肠道与视觉先兆镇静药物妊娠晚期及分娩期发生的急性心衰

禁用杜冷丁

镇静产后

48小时内

且无严重发绀者，可肌注杜冷丁

30至40mg妊高征性心衰者以

25%硫酸镁

解痉，同步监测膝腱反射、呼吸与尿量正性肌力药与镇静用药护理活动与休息的阶梯管理1急性期绝对卧床绝对卧床休息，减少心脏负荷，避免情绪激动与屏气用力。▼2恢复期逐级递进按心功能分级制定计划，从床边坐起、站立到室内步行逐级递进，出现

心慌气短

立即停止。▼3防栓并行床上运动绝对卧床不等于完全静止，鼓励床上四肢被动运动与

踝泵动作，预防下肢静脉血栓。情绪的稳定，有时比一支镇静剂更管用。心理支持解释病情与治疗方案，减少未知带来的恐惧倾听主诉，回应关于胎儿安危的反复追问家属参与指导家属参与翻身、如厕等生活照护劝阻过度探视，营造安静舒缓的病室环境教会家属识别呼吸困难加重的早期信号心理护理与家属参与情绪稳定是重要的隐性治疗手段04并发症防控急危并发症的识别与处置防得住，才守得稳急性肺水肿的紧急处置立刻执行的三件事1端坐位双腿下垂，减少回心血量2高流量面罩吸氧流量

6至8L/min，经乙醇湿化3快速静脉推注呋塞米

20至40mg

利尿同步处置硝酸甘油降低肺循环压力5%碳酸氢钠

250ml纠正酸中毒观察粉红色泡沫痰量与颜色变化子痫前期与心衰的恶性循环解痉降压的每一步都在打断这条闭环一病理闭环子痫前期

全身小动脉痉挛左心室舒张功能受损左心衰

肺水肿与低氧反过来加重子痫病情，形成互相加码的恶性循环二护理观察血压警戒收缩压≥160mmHg、舒张压≥110mmHg，须及时干预中枢神经警惕头痛、视觉障碍等中枢神经系统症状肾功能少尿、血肌酐升高提示肾功能受损三用药要点硫酸镁解痉时同步监测膝腱反射、呼吸频率与尿量，严防镁中毒。心律失常的监测与处置监测要点1持续心电监护，识别房颤、室性期前收缩与传导异常2关注心悸主诉与脉律是否规整3结合电解质结果排查低钾、低镁诱因处置准备1备好胺碘酮、利多卡因等抗心律失常药物2保持氧气供应，维持血氧饱和度稳定3发现致命性心律失常立即通知医生，备好除颤仪与抢救车心电图纸上的每一次异常跳动，都要有人读懂它的重量。识别监护异常胎心基线变异消失、反复晚期减速或重度变异减速结合生物物理评分低下综合判断应对立即处置立即改左侧卧位，缓解下腔静脉压迫面罩给氧，改善胎盘氧供通知产科团队评估是否需紧急终止妊娠胎儿窘迫的识别与应对多器官功能损害的观察心衰失代偿时多脏器同步受累，需围绕肾脏、肝脏、血液系统持续观察肾脏每小时尿量与

24小时

出入量监测血肌酐达

106μmol/L、血尿酸达

447μmol/L

提示异常肝脏血清转氨酶水平动态变化持续性上腹痛或肝包膜下血肿征象需紧急排查血液系统血小板计数下降警惕溶血性改变皮肤黏膜出血倾向与实验室凝血指标终止妊娠的时机判断当母体安全与继续妊娠不可两全，果断终止是一种保护终止妊娠指征出现以下情形应果断终止1经积极治疗心衰仍无法控制，病情持续恶化2严重威胁孕妇生命，或胎儿已无法存活3胎儿情况不佳且已具备存活可能多学科决策机制协作评估·综合权衡·预案先行1产科、心内科、ICU、新生儿科多学科协作评估2综合权衡母体心功能与胎儿孕周、成熟度3提前制定分娩方式，主张放宽剖宫产指征“终止并非放弃，而是另一种对生命的负责。”05宣教延伸从院内到院外的延续护住当下，更护住未来心衰早期信号的自我识别五大预警信号·院外预警第一课信号01异常疲劳远超平时的疲惫，休息后不缓解，伴静息心率持续偏快。信号02呼吸异常平躺胸闷需垫高枕头，加重则夜间憋醒、须坐起，危急时无法平卧。信号03全身水肿从眼睑面部到小腿蔓延向上，按压凹陷恢复缓慢。信号04心率失控静息心率持续超过

110次/分，稍活动即窜至

120至140次/分。信号05尿量骤减伴体重骤增每日尿量少于

500ml，或1周内增重超过

2kg。出现任一信号，请立即就医评估，切勿等待症状自行缓解。立即就医生活方式与饮食的院外管理低盐、适度活动与情绪管理——居家三大支柱饮食管理支柱一低盐低脂、高蛋白高维生素，每日盐量从严回避腌制、油炸、高糖食品及咖啡浓茶少量多餐，避免饱餐后膈肌上抬压迫心脏活动管理支柱二避免剧烈运动与屏气用力的动作根据心功能选择散步、孕妇瑜伽等温和形式保证充足休息，出现心慌气促即刻停止情绪管理支柱三练习深呼吸、冥想等放松技巧以阅读、音乐等爱好转移对疾病的过度关注遵医嘱是底线，居家自测是延伸：守住用药红线，把每一次异常都拦在急性发作之前用药红线严格按处方用药，不可自行调整剂量或停药妊娠期禁用或慎用药物需逐项讲清，如

阿司匹林、华法林、四环素类ACEI

与

ARB

类药物孕妇禁用，警惕致畸风险自我监测教会患者自测脉搏并识别节律异常每日晨起固定时间测体重，记录趋势定期监测血压，异常波动及时就医用药依从性与自我监测严格遵医嘱