慢性粒-单核细胞白血病护理查房

慢性粒-单核细胞白血病护理查房疾病认知·护理评估·措施落实·个案复盘汇报人责任护士日期2026年10月查房导览01认识CMML疾病本质、分型与预后分层02护理评估与诊断护理问题识别与风险预判03护理措施落实症状管理与并发症防控04个案复盘与宣教案例验证与延续护理认识CMML认清疾病本质，护理才有方向从疾病本质到预后分层，建立护理认知基础01CMML疾病本质与分类认清疾病本质，护理才有方向核心特征外周血单核细胞持续增多，绝对值≥0.5×10⁹/L且占白细胞比例≥10%，伴骨髓病态造血分类归属WHO2022第五版独立归类为MDS/MPN，ICD-11编码2A23.1关键鉴别与CML不同，CMMLPh染色体阴性，无BCR-ABL1融合基因，对TKI药物无效分类演变1976年FAB协作组纳入MDS，2001年WHO划为独立病种CMML是起源于造血干细胞的克隆性恶性血液肿瘤，兼具骨髓增生异常综合征与骨髓增殖性肿瘤双重特征CMML流行病学与危险因素老年高发、预后异质，是CMML的鲜明标签流行病学1-2/10万/年发病率，因人口老龄化呈上升趋势流行病学特征4项发病率约为1-2/10万/年，因人口老龄化呈上升趋势发病年龄60岁以上发病者约占75%，诊断中位年龄65-75岁性别差异男性多于女性，男女发病比例约1.5-3比1中位生存期约20-40个月，约15%-30%患者进展为急性髓系白血病危险因素2项长期接触苯类致癌化学物质、电离辐射X射线、γ射线既往因实体瘤接受化疗或放疗者中位潜伏期约6年分子机制与基因突变谱约95%的患者携带体细胞突变，分子分层决定预后克隆性造血背景下，表观遗传基因突变（TET2/SRSF2）为早期事件，随后累积ASXL1、RUNX1及信号通路突变发病模型克隆性造血背景下，表观遗传基因突变（TET2/SRSF2）为早期事件，随后累积ASXL1、RUNX1及信号通路突变。早期事件TET2/SRSF2后续累积ASXL1/RUNX1染色体异常3项染色体异常频率约

20%-35%

患者存在染色体异常常见异常类型+8、del(20q)、-7核型正常约

80%

患者核型正常WHO分型与临床亚型分型分级是风险判断与治疗决策的依据分型决定治疗强度，亚型提示预后方向分型原始细胞比例（血/髓）临床特征CMML-0血＜1%且

髓＜5%病程惰性，以贫血和单核细胞增多为主CMML-1血2-4%或

髓5-9%中等转化风险，需密切监测CMML-2血5-19%或

髓10-19%高危型，极易转化为急性白血病风险提示CMML-0为中危组，CMML-1为高危组，CMML-2为极高危组，转化风险最高亚型白细胞计数特点MD-CMML＜13×10⁹/L发育不良型，以血细胞减少为核心MP-CMML≥13×10⁹/L增殖型，常伴脾大，预后更差预后判断MP-CMML常伴脾大，预后更差临床表现与疾病分期症状多样且非特异，护理观察需全面细致全身症状2项常见症状发热、疲乏、体重减轻、盗汗低热范围低热多在

37.1-38℃

之间贫血相关2项贫血类型正细胞性或大细胞性贫血主要表现乏力、头晕、心悸、面色苍白出血倾向2项轻度表现皮肤黏膜瘀点瘀斑重度表现牙龈、鼻腔、消化道广泛出血预后评估与风险分层风险分层是制定护理强度与随访频率的重要依据Mayo分子模型四层风险中位生存期对比0分1分2分≥3分Mayo分子模型评分项计1分单核细胞计数＞10×10⁹/L、循环未成熟细胞、Hb＜10g/dL、血小板＜10万/μL、ASXL1突变合计各项阳性各计

1分，累加得出总评分预后不良因素骨髓原始细胞比例升高严重贫血血小板减少LDH升高脾脏显著肿大护理评估与诊断评估是护理程序的第一步系统评估，精准识别护理问题02护理评估三大维度评估是护理程序的第一步，全面评估才能精准施策健康史评估2项疾病史询问详细询问既往病史、家族史，了解有无其他血液系统疾病或遗传性疾病暴露史关注重点关注有无放化疗史、化学物质与电离辐射接触史身体状况评估4项生命体征监测密切观察体温、脉搏、呼吸、血压变化血液系统定期复查血常规，关注白细胞、血红蛋白、血小板指标变化出血与贫血征象观察皮肤瘀点瘀斑、鼻出血、牙龈出血及乏力、心悸、气短肝脾淋巴结评估肿大程度及有无腹部不适心理社会评估2项情绪状态患者对疾病认知不足，普遍存在焦虑、恐惧情绪家庭与社会支持评估家庭支持系统、经济状况及应对疾病的能力护理诊断与问题识别精准的护理诊断是措施落实的靶点护理干预须以诊断为靶点，按危及生命优先排定次序，同步落实健康宣教。主要护理诊断活动无耐力与贫血、白血病导致身体虚弱有关营养失调低于机体需要量，与食欲减退、疾病消耗有关焦虑与对疾病认知不足、担心预后有关有感染的危险与机体免疫力低下有关潜在并发症：出血与血小板减少有关知识缺乏缺乏CMML疾病及自我护理相关知识护理优先次序：出血与感染风险优先，再处理活动耐力、营养与心理问题，同步开展知识宣教。护理措施落实措施落地，才是护理的核心对症护理与并发症防控双线并行03活动无耐力护理量力而行，动态调整活动强度根据贫血程度分级评估活动耐力，制定个性化活动计划，密切观察病情并给予支持分级活动方案4项评估活动耐力根据贫血程度制定个性化活动计划轻度贫血适量室内活动，如散步、太极拳重度贫血卧床休息，减少活动量劳逸结合避免过度劳累，协助完成洗漱、进食等日常生活护理病情观察与支持3项活动过程观察密切观察面色、心率、呼吸变化，出现头晕、心慌、气短等不适立即停止活动并给予相应处理安静休息环境保证充足睡眠，利于体力恢复输血治疗遵医嘱输血纠正贫血，密切观察输血反应营养失调护理高蛋白高热量，少食多餐是原则护理核心原则：高蛋白高热量，少量多餐，减轻胃肠道负担、满足机体营养需求饮食结构调整3项制定饮食计划评估营养状况与饮食喜好，制定科学合理的饮食计划高营养易消化给予高蛋白、高热量、富含维生素且易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜水果少量多餐鼓励少量多餐，减轻胃肠道负担，根据口味调整饮食，提供清洁舒适的进食环境营养监测与支持3项定期评估指标定期监测体重、血红蛋白、血清蛋白等指标，评估营养改善情况营养支持治疗必要时遵医嘱给予营养支持治疗，如静脉输注氨基酸、脂肪乳等，满足机体营养需求口腔与卫生保持口腔清洁，增进食欲，注意食物清洁卫生，防止消化道感染感染预防与出血防控感染与出血，是CMML护理的两条生命线科学预防感染、精准防控出血，守住CMML护理的两条生命线，保障患者安全与生活质量。感染预防保持病房清洁，加强手卫生，避免交叉感染避免去人群密集场所，注意保暖，预防呼吸道感染密切观察发热、咳嗽、咳痰等征象，一旦出现立即报告加强口腔、皮肤及会阴护理，保持皮肤黏膜完整出血防控观察皮肤瘀点瘀斑、鼻出血、牙龈出血等征象避免剧烈运动和外伤，减少不必要的有创操作避免使用抗凝药物，软毛牙刷清洁口腔，避免用力擤鼻血小板严重减少时绝对卧床，严重出血及时报告并配合处理焦虑心理护理倾听与共情，是最好的心理良药用倾听与共情，回应患者内心的担忧与恐惧。沟通与情感支持3项主动沟通建立良好护患关系，耐心倾听患者诉说，了解内心担忧与恐惧心理支持与安慰帮助患者树立战胜疾病的信心专业心理咨询必要时寻求专业支持，缓解焦虑和抑郁情绪认知提升与家庭社会支持3项知识科普宣教详细介绍CMML的病因、治疗方法及预后知识，提高认知水平，减少未知带来的恐惧家属陪伴支持鼓励家属陪伴与支持，动员家庭力量共同参与护理社交活动参与鼓励参加力所能及的社交活动，增强社交能力用药与输血护理严密观察药物反应，是治疗安全的保障精准给药·严密监测·及时反馈，多环节协同护航用药与输血安全用药护理3项严格遵医嘱给药观察羟基脲、去甲基化药物（阿扎胞苷、地西他滨等）的疗效及不良反应重点监测骨髓抑制如恶心、呕吐、血细胞下降等表现定期复查指标血常规、肝肾功能等，及时反馈医生调整用药输血护理2项遵医嘱输血纠正贫血或血小板减少密切观察输血反应输血过程中观察不良反应，防止发生输血反应随访监测2项定期复查血常规、骨髓及分子学指标，配合肝脾B超监测出现异常立即就医发热、出血、呼吸困难等症状个案复盘与宣教个案是最好的教科书从个案复盘到延续护理的闭环04个案基本情况介绍从真实个案出发，检验护理思路的落地真实个案引入：56岁男性，乏力头晕三月余，疑慢性粒单核细胞白血病患者基本信息李某·男性·56岁主诉→面色苍白李某，男性，56岁，因乏力、头晕3个月、加重1周入院，伴面色苍白既往体健，无其他慢性疾病史，家族中无类似疾病患者入院评估评估项目结果体温/脉搏/呼吸/血压36.8℃/92次/分/20次/分/120/75mmHg白细胞计数25×10⁹/L，单核细胞比例增高血红蛋白70g/L，中度贫血貌血小板计数50×10⁹/L肝脾触诊肝肋下2cm，脾肋下3cm，质中无压痛🔬确诊与心理状态：骨髓穿刺确诊为慢性粒单核细胞白血病；患者得知后表现出焦虑、恐惧情绪，对治疗和预后充满担忧。护理措施实施过程把标准护理措施转化为个体化实践活动无耐力活动评估与引导评估活动耐力，初期鼓励床边坐立、短距离行走，逐步增加活动量。活动时密切观察生命体征，出现头晕心慌立即停止。营养失调饮食计划与评估制定饮食计划，结合口味制作营养丰富、易消化的食物，增加餐次、少量多餐。定期评估体重与血红蛋白水平，动态调整方案。焦虑沟通与心理支持主动沟通倾听，讲解疾病相关知识。动员家属参与给予情感支持，减轻患者心理负担。感染与出血风险环境与安全防护加强环境与手卫生，密切观察感染征象。观察出血情况，做好安全防护避免磕碰外伤。护理效果评价效果评价是护理闭环的最后一环症状改善乏力减轻、头晕缓解、食欲改善，贫血相关症状得到控制生活质量提高睡眠质量改善，能逐步完成日常活动心理状况改善焦虑、恐惧情绪减轻，能够积极配合治疗和护理治疗依从性提高按时服药、定期复查，主动参与自我管理安全指标住院期间未发生严重感染与出血事件，输血过程顺利无不良反应健康宣教与延续护理出院不是终点，延续护理守护长期康复用药指导MEDICATION严格遵医嘱服药不可随意增减剂量或