主动脉夹层临床诊疗与围术期护理实践指南

主动脉夹层临床诊疗与围术期护理实践指南诊疗·分型·护理·随访2026年10月课程导览01疾病认知与流行病学发病率趋势、危险因素与病理机制02分型体系与精准诊断Stanford分型、影像学评估与快速诊断路径03分层治疗策略药物、介入与外科手术的决策路径04围术期护理实践术前、术中、术后全流程护理规范05并发症防治与随访并发症识别处理与长期管理第一章疾病认知与流行病学每小时死亡率递增，认知是救治第一步从疾病负担到分子机制，建立完整认知基准01中国发病率高于欧美且更年轻化年发病率5-10/10万

，呈逐年上升趋势指标中国数据欧美数据年发病率5-10/10万约3-4/10万发病中位年龄58-62岁65-75岁StanfordA型占比40%-58%约40%男性占比75.8%约65%高血压诱因占比73.5%约65%中国患者发病年龄偏低、A型比例更高，与高血压控制率不足密切相关。未干预A型死亡率极高四种临床情形死亡率对比未干预死亡率与规范诊疗每小时死亡率增加

1%-2%未治疗者随时间推移，死亡风险持续攀升24小时死亡率达

25%-50%一日之内即有大量患者死亡，病情极为凶险规范诊疗可将总体病死率降至10%以下系统化、标准化治疗显著改善预后A型及时手术是关键把握黄金时间窗，尽早手术干预以挽救生命不可控与可控危险因素不可控因素年龄不小于65岁、男性。遗传性结缔组织病：马凡综合征、Loeys-Dietz综合征、Ehlers-Danlos综合征。二叶主动脉瓣畸形、主动脉缩窄。主动脉疾病家族史。可控因素未控制的高血压：占发病诱因

73.5%，最主要危险因素。吸烟、长期高脂血症、主动脉粥样硬化。可卡因或苯丙胺类药物滥用。妊娠期、近期主动脉介入或外科手术史。极高危：10年以上高血压病史且控制不佳中膜退变是病理基础从病理机制到临床分期，主动脉夹层的诊疗关键路径病理机制核心机制主动脉中膜退行性变平滑肌细胞凋亡、弹力纤维断裂、基质金属蛋白酶活性升高内膜撕裂后血液进入中膜形成真假双腔假腔扩张压迫真腔导致分支血管缺血或外膜破裂2025版新增铁死亡机制研究靶向药物仍处实验阶段急性期≤14天亚急性期15-30天慢性期31天以上急性期管理最高急性期死亡率需优先处理第二章分型体系与精准诊断A升必开，B降可药分型是治疗决策的第一块基石02分型决定治疗策略升主动脉是否受累，是治疗决策的核心分水岭StanfordDeBakey累及范围治疗策略A型I型升主动脉加弓部加降主动脉紧急手术A型II型仅升主动脉紧急手术B型IIIa型降主动脉膈肌以上药物或TEVARB型IIIb型降主动脉膈肌以下药物或TEVAR“Stanford分型更简洁，直接指导手术与介入选择，为临床最常用。”撕裂样疼痛是核心症状01典型表现突发剧烈胸背部疼痛约90%患者，撕裂样、刀割样，起病即达峰值疼痛放射可向肩颈、腹部或下肢放射双上肢压差收缩压差大于20mmHg提示主动脉弓分支受累心包填塞颈静脉怒张、奇脉、心音低钝，A型常见02不典型表现症状不典型约10%-15%患者无痛性夹层多见于老年、糖尿病或长期使用镇痛药物者腹部症状为主易误诊为急腹症神经系统症状晕厥、偏瘫、截瘫休克样表现皮肤湿冷程度常与血压水平不匹配典型表现90%患者突发剧烈胸背部疼痛撕裂样、刀割样，起病即达峰值不典型表现10%-15%患者症状不典型无痛性夹层、腹部症状、神经系统及休克样表现CTA为首选确诊手段“CTA需明确破口位置、真假腔血流状态及分支动脉受累情况。”10分钟内完成生命体征监测，建立静脉通路床旁心电图，鉴别急性冠脉综合征快速检测D-二聚体：敏感性大于

95%，阴性可初步排除影像学确诊检查方法适用情形特点CTA首选全主动脉成像，明确破口位置与真假腔MRA肾功能不全者无需碘对比剂，检查时间长超声心动图床旁快速评估可评估瓣膜功能与心包积液第三章分层治疗策略先控心率血压，再定手术介入从药物到手术，构建分层治疗决策链03先控心率血压再定分型降低主动脉壁剪切力，是急性期治疗的首要目标双重控制目标：控心率、控血压，为先定分型争取治疗窗口用药策略01首选β受体阻滞剂联合血管扩张剂，滴定式调整剂量02剧烈疼痛时充分镇痛，减少交感兴奋03建立有创动脉血压监测，波动超过20mmHg立即通知医生收缩压100-120mmHg心率60-70次/分注意：无论何种分型，均禁用溶栓剂及抗凝剂。A型夹层须急诊手术所有急性A型夹层均需急诊手术，每延误1小时死亡风险递增A型夹层须急诊手术，手术指征与术式选择需紧急决策指手术指征急性所有急性A型夹层，I类推荐慢性慢性A型夹层直径大于55mm或每年扩张大于5mm主要术式4项升主动脉替换术适用于窦部正常者Bentall术式主动脉根部替换加冠状动脉移植，适用于马凡综合征David术式保留主动脉瓣的根部替换孙氏手术全主动脉弓置换加支架象鼻术，术后5年生存率83.6%警惕风险需警惕二次开胸止血与脊髓损伤等并发症风险B型分层决定介入时机腔内治疗微创化已成为B型夹层主流治疗方式非复杂性B型药物保守治疗加密切观察持续控制血压复杂性B型器官缺血、夹层进展、持续性疼痛或破裂风险高时需紧急介入TEVAR技术路径经股动脉植入覆膜支架封闭破口，恢复真腔血流临床优势创伤小、恢复快已成为B型夹层主流治疗方式前沿热点累及弓上或内脏区的微创治疗当前诊疗热点方向药物保守生存率约70%介入治疗可提高至85%-90%围术期护理实践护理是手术成功的另一半全流程护理规范，守护每一个关键节点04术前护理准备与评估病情监测持续监测血压、心率、血氧饱和度及中心静脉压病情监测警惕夹层扩展或破裂，关注休克与器官灌注不足病情监测每小时记录尿量，评估肾脏灌注病情监测检查四肢皮温与脉搏，早期发现缺血征象镇痛镇静与排便管理按医嘱使用镇痛药物，避免血压剧烈波动镇痛镇静与排便管理保持大便通畅，避免用力排便导致血压骤升镇痛镇静与排便管理环境安静，减少不良刺激心理支持采用SPIKES沟通模式告知病情心理支持开展术前教育，演示呼吸训练器使用心理支持指导家属参与心理疏导术前用药调整与安全转运34.6%急性主动脉综合征转运死亡率约

34.6%

患者在转运过程中死亡，转运风险极高抗血小板与抗凝药物调整是降低术中出血风险的关键环节氯吡格雷术前7天停用P2Y12抑制剂阿司匹林酌情保留，协商个体化方案华法林转换静脉肝素，维持APTT50-70秒肝素术前6小时停用，降低出血风险安全转运关键要点基层首诊后应立即启动非外科强化治疗，而非等待转运转运全程持续监护，控制血压心率，配备急救设备交接时明确病情、用药与监测数据术中护理配合与监测体温维持与血液保护核心体温维持使用加温毯、输液加温仪维持核心体温大于36℃低体温防护避免低体温导致的凝血功能障碍与代谢紊乱血液保护自体血回输系统减少异体输血需求液体与循环管理液体治疗策略采用目标导向液体治疗，平衡晶体液与胶体液比例循环持续监测持续有创动脉压监测，实时调整血管活性药物剂量心脏结构观察经食道超声心动图动态观察心脏结构与真假腔血流器械传递规范分区与核对分区摆放器械，术前双人核对型号与功能传递原则遵循无接触传递原则，避免跨越无菌区域应急器械准备提前备好血管阻断钳、人工血管等应急器械术后监护要点血流动力学管理持续动脉血压监测收缩压控制在100-120mmHg中心静脉压结合数据调整血管活性药物剂量每小时记录出入量避免容量过负荷或不足高血压患者联合静脉降压药与口服制剂器官功能监测神经功能观察意识、肢体活动，警惕脊髓缺血肾功能监测尿量与肌酐，警惕急性肾损伤呼吸功能保持呼吸道通畅，鼓励咳嗽排痰末梢循环观察四肢皮温、脉搏，早期发现缺血术后护理与出院指导术后护理要点4项疼痛管理多模式镇痛，提高舒适度营养支持个性化饮食，低盐低脂、优质蛋白康复训练早期呼吸训练与肢体功能锻炼心理护理缓解手术创伤带来的焦虑情绪出院指导每日监测血压与心率，收缩压控制在120mmHg以下戒烟限酒，避免提重物与剧烈活动保持大便通畅，避免用力排便按时服药，不私自增减药量半年内避免重体力劳动第五章并发症防治与随访早期识别，规范随访，改善远期预后并发症防治与长期管理，决定最终疗效05术后常见并发症识别术后并发症的早期识别与干预，是改善预后的关键。主要并发症发生率对比发生率%深部切口感染与脊髓缺血致截瘫均以区间上限展示，术后房颤发生率显著高于其余并发症。术后并发症发生率对比术后房颤发生率最高，达

30%，与心包切开及电解质紊乱相关二次开胸止血发生率

8.2%深部切口感染发生率

3%–5%脊髓缺血致截瘫发生率

2%–8%，若处置延误可致永久损伤并发症急救处理与预防出血需二次手术止血，神经症状6小时内

干预可改善预后血出血动态监测血红蛋白与引流液性状严重出血需二次手术止血，必要时输注血小板或凝血因子感感染预防性使用广谱抗生素至少

48小时体温持续升高伴白细胞增多需考虑感染，调整抗生素缺器官缺血监测肌酐、转氨酶与乳酸水平持续性缺血需血管造影评估，必要时行旁路移植术神神经损伤脑脊液引流维持灌注压延迟性截瘫可发生在术后

72小时内，需紧急处理神经系统症状出现后

6小时内

干预可改善预后长期随访与康复管理术后3个月CTA或MRI支架位置、残余夹层血栓化术后6个月CTA或MRI支架位置、残余夹层血栓化每年