腹主动脉瘤破裂大出血内科急救及护理

急诊护理专题腹主动脉瘤破裂大出血内科急救及护理争分夺秒·精准复苏·全程守护汇报时间：2026年课程导览从识别到护理·完整救治路径01凶险

初识疾病认知与识别基准02极速

复苏现场急救与内科复苏03手术

抉择手术方式与围术期处理04围术期

守护护理管理要点凶险初识识别是抢救的第一道防线01疾病凶险破裂即致命的高危急症24小时生存率不足50

%3个月总死亡率85–95

%多数患者到院前已死亡死亡发生在抵达医院之前手术死亡率

40%–70%计入院前死亡后，总死亡率达

79%–94%时间尺度：以分钟计抢救以分钟计，不以小时计抢救起点：分诊判断起点在第一次接诊的分诊判断，而非手术台能否从腹痛、腰背痛中识别出主动脉破裂，直接决定患者能否活到确定性治疗。腹主动脉瘤破裂大出血：内科急救及护理04/28接诊识别三联征与不典型误诊风险典型三联征突发剧烈腰腹痛低血压甚至休克腹部搏动性肿块约50%完整呈现率仅约50%不能依赖三联征齐备才启动抢救误诊风险32%–39%误诊率血流动力学尚未休克者更易被误导输尿管绞痛心肌梗死触诊不可靠30%–90%搏动性包块触诊准确率肥胖或腹水患者常难触及，触诊阴性不能排除破裂接诊识别中老年腹痛患者，疼痛突发剧烈、向腰背放射并伴血流动力学异常者，应主动纳入腹主动脉瘤破裂高危鉴别清单腹主动脉瘤破裂大出血：内科急救及护理05/28病理分型破裂的三种病理分型按Szilagyi分型，破裂腹主动脉瘤分三种情形，血液去向决定临床结局。开放型20%以下血液直接破入腹腔，迅速休克死亡限制型约80%血液破入腹膜后腔形成血肿，暂时填塞，赢得抢救窗口封闭型破口较小出血被后腹膜组织局限封闭护理意义占多数的限制型依赖血肿填塞维持循环。强力补液推高血压，可能重新冲开破口。理解血液去向，才能理解允许性低血压不是消极等待，而是主动保护腹主动脉瘤破裂大出血：内科急救及护理06/28风险评估瘤体大小与破裂风险阶梯直径阶梯6cm以上即属手术绝对适应证扩张速度3个月内瘤径扩大0.5cm以上，破裂风险显著增加。危险因素舒张压升高使瘤壁承受更大压力合并慢阻肺时胶原酶与蛋白溶解酶活性升高，加速瘤壁破坏护理评估须把直径、扩张速度与血压波动共同作为破裂风险的核心维度腹主动脉瘤破裂大出血：内科急救及护理07/284–4.9cm约1%年破裂率约

1%，处于低风险区间5–5.99cm11%年破裂率跃升至11%7cm以上75–90%5年破裂率高达75%–90%影像预警高衰减新月征的红灯预警破裂前，CT已能捕捉红色警报。高衰减新月征非增强CT上，瘤壁附壁血栓内出现新月形高密度影——提示血液已渗入瘤壁、瘤壁严重受损。CT值>60HU新月形高密度影出现率77%复杂动脉瘤中高达其他预警特征血栓内对比剂外渗瘤壁不规则增厚伴周围脂肪间隙模糊护理行动放射科报告出现上述征象时，即使血流动力学尚稳定，也必须视为即将破裂处理，立即进入紧急手术评估流程，而非等休克出现才行动。腹主动脉瘤破裂大出血：内科急救及护理08/28极速复苏复苏的尺度决定出血的结局02现场处置现场急救的体位与制动怀疑腹主动脉瘤破裂，现场第一原则：绝对平卧位制动就地平卧禁止起身、翻身、坐起，减少主动脉壁剪切力轴线翻身转运时躯干整体平移，避免腰部扭曲膝下垫枕无呼吸困难时髋膝关节微屈，降低腹主动脉张力禁食禁饮防误吸，减少胃肠蠕动对腹腔压力的影响每一次不必要的搬动，都可能重新扰动刚刚形成的血肿填塞腹主动脉瘤破裂大出血：内科急救及护理10/28急救流程基础生命支持与循环监测通路与给氧快速建立双静脉通路，14–16G

留置针；首选生理盐水或乳酸林格液。面罩或鼻导管高流量给氧，维持血氧饱和度≥90%。6–8L/min给氧流量监测与应急每

5分钟记录血压、心率、血氧饱和度。意识丧失或呼吸骤停→立即心肺复苏，避免胸外按压过深。5分钟监测记录间隔补液目标收缩压维持在

80–100mmHg，不追求拉回正常值，防止血压过高加重破口出血。80–100mmHg收缩压目标区间腹主动脉瘤破裂大出血：内科急救及护理11/28复苏策略允许性低血压的核心策略目标区间·收缩压70–90mmHg既保证重要脏器基本灌注，又限制过度出血。出血源未控制前，血压越高，失血越快与常规失血性休克的积极补液思路看似相反，实则针对大血管破口尚未被控制的特殊前提。双重机制血凝块形成避免医源性凝血障碍指南依据ⅠC类推荐欧洲血管外科学会指南列为ⅠC类推荐2a类推荐美国心脏协会与学院联合指南支持其降低出血率的作用腹主动脉瘤破裂大出血：内科急救及护理12/28多学科绿色通道绿色通道的分钟级联动疑似破裂一旦成立，立即启动多学科绿色通道双重流程并行介入血管外科急会诊与急诊主动脉CTA同步推进，放射科5分钟内完成检查并确诊。放射科检查确诊5

分钟三线同步响应输血科备血导管室备耗材重症监护室备床术前告知平行完成全程压缩确诊到进入手术间不足4小时。确诊→进入手术间不足

4

小时护理核心：把串联流程改为并联——不等医嘱逐项下达，主动预判，提前完成术前准备与转运配合，消除每一个等待环节。腹主动脉瘤破裂大出血：内科急救及护理13/28快速诊断院内快速诊断与影像定策CTA金标准指南定调·ⅠB类推荐疑似破裂者应立即接受胸腹主动脉

CTA

检查；三维重建显示瘤体形态、位置及破裂直接征象——对比剂外渗、腹膜后不规则高密度血肿，为手术入路与支架选择提供导航。床旁超声初筛工具无创、实时，快速测量腹主动脉直径，用于血流动力学不稳定者的初筛。路径分流稳定患者CTA

检查不稳定患者床旁超声确认后

直接送手术两条路径均不得因追求影像完整性而贻误确定性治疗腹主动脉瘤破裂大出血：内科急救及护理14/28手术抉择快速控制出血是挽救生命的关键03治疗决策EVAR与开放手术的抉择指南共识：解剖合适时优先EVAR2022ACC/AHA指南以最高级别推荐：解剖合适的破裂腹主动脉瘤患者采用EVAR而非开放手术，以降低发病率和死亡率。2020NICE指南解剖学可能时，EVAR修复破裂肾下腹主动脉瘤能提供收益与成本的合理平衡。但选择并非一刀切IMPROVE试验中期数据显示群体获益存在差异：多数女性EVAR术后短期生存率较好；证据倾向于建议年轻男性采用开放手术。最终定案看三个变量瘤颈解剖条件患者全身状态团队技术储备而非简单的微创优先腹主动脉瘤破裂大出血：内科急救及护理16/28围手术期管理麻醉方式与循环稳定开放手术需全身麻醉，经中线经腹膜或左腹膜后切口接近破裂部位。EVAR患者能耐受时，局部麻醉为首选，必要时辅以静脉镇静。指南依据2a2022年ACC/AHA指南类推荐破裂腹主动脉瘤血管内修复中，局部麻醉优于全身麻醉，以降低围手术期死亡风险。护理要点全麻诱导期与苏醒期均为血流动力学高危窗口，须配合麻醉医生随时备好血管活性药物。局麻优先循证支撑·全麻诱导/苏醒期密切监测循环·警惕血流动力学波动腹主动脉瘤破裂大出血：内科急救及护理17/28近端控制主动脉球囊阻断的近端控制腹主动脉瘤破裂大出血：内科急救及护理18/28问题为什么必须先做近端控制约

1/3

破裂腹主动脉瘤患者在EVAR中血流动力学不稳定，

1/4

出现完全循环衰竭——必须先获得近端控制。对策主动脉球囊阻断（AOB）在透视引导下充盈球囊、暂时阻断血流，为后续修复争取操作空间。循证依据39项研究荟萃分析：不稳定EVAR患者使用AOB可能改善结局欧洲血管外科学会指南：ⅡC类推荐护理要点AOB是过渡性桥接措施，放置与撤除时机须与血管外科医生紧密配合；撤除时重点防范血压骤然波动。术中处置术中控血与出血源处理解剖基础98

%位于肾动脉开口以下破裂腹主动脉瘤98%位于肾动脉开口以下，通常无需经左侧开胸阻断，为快速控血创造条件。阻断策略核心原则先阻断，后修复护理配合NURSINGFOCUS重点保障自体血回输衔接保持快速输血通道畅通监测阻断与开放瞬间的血流动力学变化腹主动脉瘤破裂大出血：内科急救及护理19/28无活动性大出血解剖瘤颈阻断，必要时切断左肾静脉以利显露破口位于瘤颈附近经破口插入导尿管行腔内阻断，或膈下阻断腹主动脉复合手术室经股动脉插入球囊阻断瘤颈术后监护术后并发症总体格局50%–70%术后并发症发生率源于术前休克、大量液体复苏与手术麻醉的多重打击。13例围手术期报告23.1%总死亡率肺部感染3

例切口感染2

例尿路感染1

例肾功能受损4

例呼吸衰竭最常见与失血性休克、机械通气及腹部长切口限制腹式呼吸有关。肾功能衰竭与低血压、肾灌注不足及肾上阻断时间过长有关，严重者需血透或人工肾治疗。护理重心由此锁定四个主战场呼吸循环肾脏感染腹主动脉瘤破裂大出血：内科急救及护理20/28围术期守护护理的精细度决定康复的成色04术后管理术后血压的精准靶控靶控目标术后

24–48小时是并发症高发期。血压控制在

120–140/70–80mmHg，老年患者可放宽至

130–140mmHg。静脉泵入硝普钠等降压药精准调节。监测频率：每

15–30分钟记录一次血压与心率。双向预警血压过高吻合口或支架锚定区张力增加，导致出血收缩压低于

90mmHg提示内出血或血容量不足血压骤降伴心率

>100次/分面色苍白、出冷汗→立即通知医生排查活动性出血血压的平稳比绝对值本身更重要，波动本身就是危险信号。腹主动脉瘤破裂大出血：内科急救及护理22/28术后护理·出血监测引流与伤口的出血观察术后出血观察依赖两个窗口：引流

与

伤口。引流窗口引流量化指标保持引流管通畅，记录颜色、量与性状正常：淡红色，术后

24小时内量逐渐减少警示突然增多且超过

100毫升/小时、颜色鲜红→高度怀疑活动性出血伤口窗口切口与敷料观察开放手术：腹部纵切口；腔内手术：腹股沟切口每日换药，观察红肿、渗血、渗液警示敷料被血液浸透，或切口周围皮下淤血范围扩大化验追踪定期复查血常规与凝血功能；血红蛋白持续下降或凝血异常时，及时输血或补充凝血因子，把隐患消灭在可逆阶段。腹主动脉瘤破裂大出血：内科急救及护理23/28并发症预防下肢血运与血栓防线术后监测频率1–2

小时/次查双下肢血运情况皮温颜色足背动脉搏动发凉、苍白或发绀；搏动减弱或消失伴麻木疼痛立即血管超声，必要时溶栓或取栓深静脉血栓双措施预防常规低分子肝素抗凝踝泵运动促进静脉回流单侧下肢肿胀须警惕早期活动开放手术路径腔内手术可更早下床避免久站、久蹲腹主动脉瘤破裂大出血：内科急救及护理24/286–8小时床上翻身24小时床边坐起48–72小时缓慢下床术后护理肾功能保护与基础病管理肾功能监测术后查尿素氮、肌酐，控制水分摄入，必要时利尿或透析。1500–2000毫升/每日饮水每日保持饮水量，促进造影剂排出，减轻肾脏负担。基础病管控高血压规律服药，避免血压波动。糖尿病空腹血糖

<7.8mmol/L，餐后

<10mmol/L高血糖延缓伤口愈合、增加感染风险血脂异常继续他汀治疗，降低血管再狭窄风险。护理