老年慢性心功能不全患者的延续性护理进展

护理研究汇报老年慢性心功能不全患者的延续性护理进展概念·循证·模式·技术·共识汇报人xxx日期2026年10月内容导览01认知与背景界定内涵，阐明老年心衰疾病负担02循证与价值呈现延续性护理的效果证据03模式与实施拆解核心干预要点与随访设计04技术与前沿展示远程监测与数字化护理进展05共识与展望解读2025年指南共识与实践方向认知与背景界定内涵，认清负担从概念到疾病负担，建立认知基准01延续性护理的概念与内涵延续性护理，是把院内护理延伸至家庭与社区的连续照护模式延续性护理通过一系列行动设计，确保患者在不同照护场所获得协作性与连续性的照护权威定义美国老年协会界定通过一系列行动设计，确保患者在不同健康照护场所获得协作性与连续性的照护覆盖场景从医院到家庭涵盖出院计划、转诊与回归社区后的持续随访核心内涵专业化个体服务使患者持续获得专业化、个体化的护理服务，有效改善自我护理效能与常规宣教的区别信息与责任延续强调跨场所、跨时间的信息延续与照护责任延续延续性护理的发展与国内现状从家庭随访研究起步，延续性护理已成慢性病管理的重要议题1981年起源出院后家庭随访宾夕法尼亚护理学院为提早出院患者提供出院后家庭随访20世纪80年代发展支付制度改革推动支付制度改革推动出院后急性恢复期患者延续护理21世纪深化多角度、系统化延续护理内涵走向多角度、系统化2008年起国内兴起研究明显增多延续护理研究明显增多，以慢性疾病为主国内心血管领域聚焦心衰·支架·搭桥术后心衰、支架置入术后及搭桥术后患者老年心衰的疾病负担高患病率、高死亡率与高再入院率，构成老年心衰的严峻现状1370万心衰患者我国≥35岁成年人中约有1370万心衰患者，且呈逐年递增趋势2270万2035年预测中国老年心衰患者总数将达2270万，较2021年增长73%20%/40%占比20%/死亡率40%心衰占心血管疾病约20%，但死亡率高达40%3个月再入院高峰出院后3个月是再入院高峰期，约六成患者因管理不当再次就诊受限治疗选择受限老年患者多病共存、肝肾功能减退，药物代谢能力下降，限制了治疗选择老年心衰呈现高患病率、高死亡率与高再入院率，疾病负担严峻、亟待关注循证与价值用数据说话循证证据揭示护理的临床获益02延续性护理显著降低不良预后延续性护理使心衰患者不良预后发生率大幅下降延续性护理组不良预后发生率

10.0%，较常规护理组下降约

三分之二实验组仅

5例

发生症状性心衰，常规组出现症状性心衰

10例、恶性心律失常

3例、心肌梗死

3例

及心脏性猝死

1例，两组差异具有统计学意义。生活质量与自我管理能力改善多项研究一致证实，延续性护理带来多维度的生活质量改善延续性护理对生活质量的改善具有多维度、可持续的特征。评估维度生活质量评估覆盖心理功能、社会功能、物质生活、躯体功能四个维度“延续性护理对生活质量的改善具有多维度、可持续的特征。”—研究结论老年慢性心衰研究每组36例延续护理组护理后生活质量评分显著高于对照组110例研究各55例出院6个月后观察组自我管理能力与生活质量均优于对照组46例研究观察组观察组在健康饮食、遵医用药、科学运动三方面评分更高再入院率显著下降的实践成效规范院外管理，是降低再入院率的关键抓手规范院外管理，使再入院率显著下降，护理成效获得患者高度认可。效核心成效与循证依据3个月再入院率20%

降至

13%患者满意度98.11%指南依据2023年《中国心力衰竭诊断和治疗指南》：规范院外管理可使再入院率下降

30%

以上随访期效果出院后1、3、6个月疾病加重次数及再次入院次数均显著减少影响因素护理效果与干预强度、团队协作水平密切相关模式与实施从理念到落地随访、饮食、用药、运动、心理全链条03延续性护理随访体系的构建分阶段、多形式的随访设计，是延续性护理落地的骨架随访频率递进出院后前3个月电话随访

1次/2周出院3-6个月电话随访

1次/月上门随访出院后6个月内

1次/月，每次

30-45分钟宣教与自我监测3项健康宣教渠道通过微信、邮箱、短信等渠道推送疾病健康知识部分高频设计采用每

7天

电话随访、每月家庭随访自我监测记录日记形式记录血压、心率（早晚各

1次）与体重（晨起

1次）容量管理与饮食干预要点体重是容量管理的晴雨表，限盐是饮食干预的核心科学管理容量，从每日晨起精准称重与限盐开始容量监测2项每日晨起称重空腹排尿后、穿同样衣服称体重3天增重预警3天内体重增加超过

2公斤，提示可能存在液体潴留限盐饮食3项钠盐摄入分级轻度不超过

5克/天，中度不超过

3克/天，重度不超过

1克/天警惕“隐形盐”咸菜、酱油、罐头等加工食品中的隐形盐均衡营养搭配少食多餐、低盐低脂，多补充维生素与蛋白质，避免辛辣、咖啡、浓茶用药护理与不良反应监测老年患者用药风险高，密切监测是安全底线用药安全核心药物分类监测，慎用药物及时规避核心药物监测要点3类卡托普利监测血压、血钾与肾功能；出现咳嗽或血管神经性水肿应停药并报告医师美托洛尔观察液体潴留、心衰恶化、心动过缓、低血压；心率低于50次/分应停药并及时报告袢利尿剂/噻嗪类利尿剂记录尿量并监测血钾慎用或避免药物4类非甾体抗炎药Ⅰ类抗心律失常药三环类抗抑郁药皮质类固醇运动康复与心理支持量力而动的运动与温暖有力的心理支持，缺一不可科学运动筑牢身体根基，温暖支持守护心灵防线运动康复3项建议个体化方案根据心功能分级制定个体化运动方案强度以舒适为宜运动强度以不引起心率加快、血压升高、呼吸困难为宜每周3次有氧+阻抗国际推荐每周3次有氧训练结合阻抗训练，可改善6分钟步行距离心理支持3项建议家庭与病友互助家庭成员支持与病友间互助，可明显减轻焦虑、抑郁情绪同伴支持干预同伴支持理论干预模式，有效改善社区心衰患者生活质量流感季接种疫苗感染是心衰复发最主要因素，流感季节建议接种流感疫苗多学科团队与全病程管理系统化方案让延续性护理从零散走向闭环从单点干预走向

团队化·平台化·创新化·全程化

的延续性护理闭环循证总结

22条

最佳证据，覆盖多学科团队、延续护理、评估与监测、水钠限制、健康教育

5大方面一个团队2项组建多学科团队开展同质化培训与全方位质量管理两个平台2项精细化分期容量管理出入量预警监测智能平台三大创新3项360全视角健康教育原位模拟技术改良气功六字诀呼吸训练四个关键4项入院准确评估住院掌握技能出院有效评价出院后高水平自我照护技术与前沿技术赋能护理远程监测与数字化护理新进展04远程监测的现状与挑战监测窗口明确，但现有手段灵敏度不足监测窗口明确，但现有手段灵敏度不足，制约远程监测的临床价值。易损期与门诊监测局限3项易损期概念心衰患者出院后

2-3个月

内死亡和再入院高发，被称为易损期门诊监测现有门诊监测（症状、生命体征、每日体重）被证明效果不足体重预测每日体重变化预测心衰恶化事件的灵敏度仅约

10%-20%远程监测证据与指南态度3项假警报率假警报率达

4.3次/年，准确性有待提升试验结论多项大型随机对照试验均未证实常规远程监测的显著获益指南态度2022年相关国际指南承认远程监测潜力，但认为支持证据尚不充分可穿戴与植入式监测技术进展从单参数到多参数融合，监测技术持续迭代技术方案监测原理关键性能HeartLogic综合指数心音、呼吸频率、胸内阻抗、心率、活动提前

34天

预测，灵敏度

70%AI机器学习平台可穿戴传感器数据结合云分析住院前

10天

预警，灵敏度

76%可穿戴地震心电图贴片图相似评分区分失代偿与代偿期ReDS可穿戴背心远程介电传感减少急性失代偿再入院CardioMEMS肺动脉压力传感器提前

2-4周

预警，电池寿命约

10年数字化护理的临床成效与方向技术赋能之下，延续性护理正从被动随访走向主动预警降低约30%AI驱动延续性护理模式下患者

再住院率

显著下降提升超过60%远程监测技术使

偶发心律失常检出率

大幅提升AI驱动预警预警恶化通过智能手机采集语音、分析肺液含量变化预警恶化提前检测个性化模型可在住院前

10天

检测到恶化信号演进方向方向一·从单参数监测走向多参数融合方向二·从被动随访走向主动预警共识与展望循共识而行以最新共识指引护理实践方向052025年指南与共识概览循证持续更新，延续与长期随访成为共识关键词2025年国内外发布

三十多部

心衰相关指南、共识与科学声明覆盖一级预防、分型诊疗、合并症管理、器械监测、药物应用等全临床场景循证推动临床实践📋2025年指南与共识发布概览发布规模2025年国内外发布三十多部心衰相关指南、共识与科学声明覆盖场景一级预防、分型诊疗、合并症管理、器械监测、药物应用等全临床场景代表共识《老年慢性心力衰竭全周期康复专家共识（2025年）》规范评估、治疗与管理流程01代表共识《射血分数保留的心力衰竭诊断与治疗中国专家共识2025》明确“病因分型干预+早期联合用药+长期随访”模式心衰“新四联”疗法可降低全因死亡率达50%50%全因死亡率降幅新四联疗法显著获益老年心衰全周期康复四阶段四阶段闭环管理，让康复干预贯穿疾病全过程参与人员全周期·医护、患者及家属共同参与，强化家庭与社会支持分级诊疗全周期·优化医院-社区衔接，实现资源均衡与闭环管理第1期住院期早期活动与全面评估在住院期间启动早期活动，同步开展全面评估，为患者制定个体化康复起点。第2期恢复期出院后运动训练出院后转入规律运动训练，循序渐进增强运动耐力与心肺功能。第3期门诊治疗期长期监测与方案调整门诊阶段开展长期监测，并依据病情变化及时调整方案。第4期社区维持期日常功能维持回归社区后重点在于日常功能维持，巩固康复成果、预防功能衰退。老年患者的评估与特殊考量衰弱、肌少症与认知障碍，是老年心衰评估不可回避的维度老年心衰患者评估需同步关注衰弱、肌少症与认知障碍，多维度识别隐匿风险。评三大评估维度目标人群年龄≥65岁慢性心衰患者，涵盖多种射血分数分型衰弱采用Fried衰弱表型评估肌少症通过DEXA扫描或小腿围测量确认认知功能采用MMSE联合MoCA双重评估临床特殊提示简化用药方案中重度认知障碍患者需简化用药方案症状不典型老年症状常不典型，可表现为食欲不振、恶心、头晕、跌倒，易漏诊误诊未来展望与实践