老年人低钠血症的诊治专家讲座

内容提要老年人低钠血症临床特征老年人发生低钠血症原因生理特征病理特征药品影响病因判断老年人低钠血症饮食调整和治疗策略老年人低钠血症的诊治专家讲座第1页低钠血症流行趋势临床低钠血症检出率按血钠浓度<135mmol/L定义低钠血症，住院患者发生率为15％－22％；按血钠浓度<130mmol/L定义为低钠血症，住院患者低钠血症发生率为1％－4％；小区护理患者低钠发生率为7.2%；重症监护病房发生率多至28.2%；老年人低钠血症发生？老年人低钠血症的诊治专家讲座第2页老年住院患者发生低钠血症搜集-年国内文件报道住院老年患者发生低钠血症例数较多三篇文章，年纪61-99岁，男性173例，女性59例。低钠血症程度分级均不一致。有25例血钠<115mmol/L。总死亡19例（7.8%)。浙江中西医结合杂志.,23(3):178.中国临床保健杂志.,15(6):628-629.中华老年多器官疾病杂志.,10(2):177-178.病因分类例数(%)脑血管病变,脑损伤6124.7冠心病,心衰6225.1肺部感染4919.8肿瘤(肺癌,胃肠肿瘤)218.5肾脏疾病,肾衰156.1老年痴呆145.7饮食问题(摄入不足)135.3利尿剂72.8糖尿病52.0总计247100老年人低钠血症的诊治专家讲座第3页低钠血症增加骨折发生风险MrOS研究对美国来自小区≥65岁因骨折后卧床男性患者5122例（除外服用双磷酸盐、疾病史不详、无血钠测定)测定血钠水平，用cox风险模型比较血钠<135与135mmol/L以上两组发生骨折（非脊柱，包含股骨颈部，病史9年余)风险。有64名检出低钠血症（1.2%)。血钠<135组较≥135mmol/L组发生非脊柱骨折风险增加2倍，BMD两组无差异。JBoneMinerRes.

Oct7.doi:10.1002/jbmr.2383.[Epubaheadofprint]老年人低钠血症的诊治专家讲座第4页老年人低钠血症临床特征低钠血症患者中老年人占60%以上；慢性低钠血症更多见，症状不经典，常与其它病症混杂展现；脑损伤、心衰、感染、肿瘤和长久卧床是住院老年患者发生低钠血症主要原因；常合并肝、肾功效不全，增加骨折发生风险，治疗时影响原因多，需综合评定；重度低钠血症是预后不良警示。老年人低钠血症的诊治专家讲座第5页内容提要老年人低钠血症临床特征老年人发生低钠血症原因生理特征病理特征药品影响病因判断老年人低钠血症治疗策略老年人低钠血症的诊治专家讲座第6页水钠平衡生理调整人体鈉40%在骨骼中，10%在细胞内液，50%在细胞外液，主要存在于血液中，人体水25%在循环系统。血液中钠主要以氯化钠和碳酸氢鈉形式存在，决定86%细胞外液渗透压，正常为285-295mmol/kg。正常人体钠主要由食物供给，每日摄入波动在5-15g。出汗和肠道排出钠量受各种原因影响，改变较大。肾脏对钠排出遵照多吃多排、少吃少排、不吃不排标准。普通天天由肾小球滤过钠有0-40000mmol，绝大部分被肾小管重吸收，排出仅10-200mmol/d，重吸收率可达99.4%。血浆渗透压计算公式：（Na++K+)×2+BUN+GS(mmol/L)血浆有效渗透压计算公式：（Na++K+)×2+GS(mmol/L)老年人低钠血症的诊治专家讲座第7页RAS系统心、脑钠肽抗利尿激素糖皮质激素交感神经系统前列腺素肾脏调解血浆水与电解质平衡肾小球滤过等渗液(原尿)150L/d近曲小管和髓襻降支，将原尿中水2/3重吸收髓襻升支和远曲小管，重吸收NaCl集合管参加调解水与电解质平衡致密斑老年人低钠血症的诊治专家讲座第8页水钠平衡生理调整正常人每日水和钠摄入量改变很大，因有主要水钠调整机制，可维持血钠浓度在一个狭窄范围内（135-145mmol/L)。决定血钠浓度主要原因是血浆中水和钠含量及百分比；下丘脑神经核合成并转运到垂体后叶储存和释放入血精氨酸加压素（AVP)促进肾脏集合管水重吸收增加，在维持水钠平衡中起主要调整作用。糖、盐皮质激素、心-脑钠肽等各种激素参加人体水钠平衡调整。调整激（因)素调整激（因)素调整激（因)素调整激（因)素调整激（因)素调整激（因)素调整激（因)素调整激（因)素调整激（因)素调整激（因)素调整激（因)素调整激（因)素调整激（因)素调整激（因)素调整激（因)素调整激（因)素调整激（因)素调整激（因)素调整激（因)素调整激（因)素调整激（因)素调整激（因)素调整激（因)素调整激（因)素调整激（因)素调整激（因)素调整激（因)素调整激（因)素调整激（因)素调整激（因)素调整激（因)素调整激（因)素老年人低钠血症的诊治专家讲座第9页AVP释放调整渗透性调整：

血浆渗透压增高1-2%，刺激渴感中枢，释放AVP。渗透性调整：

血浆渗透压增高1-2%，刺激渴感中枢，释放AVP。渗透性调整：

血浆渗透压增高1-2%，刺激渴感中枢，释放AVP。渗透性调整：

血浆渗透压增高1-2%，刺激渴感中枢，释放AVP。AVP对渗透压调整更为敏感,但非渗透性刺激更为有效。在低钠血症和低渗透压时,非渗透性AVP分泌超出渗透性AVP分泌调整,并造成水潴留和低钠血症。老年人低钠血症的诊治专家讲座第10页老年人盐欲（Saltappetite)研究目标：了解老年人是否存在与渴感降低相同盐欲受损。方法：对老年（65-85y，n=30)和中年（45-58y，n=30)男性和女性进行2个试验。测定不一样剂量食盐（入汤)、糖（入茶)品尝能力，及渴感调整。结果：食物成份和钠摄入，对钠摄入习惯及心理感觉等，老年人与中年人相同，未见与年纪相关差异；盐欲略有降低，但与中青年志愿者相同；老年人渴感有减低。结论：人盐欲不受生理调整，完好盐欲、增加渴感和食欲，对老年人预防低钠血症有益。BrJNutr.

,7:1-7.老年人低钠血症的诊治专家讲座第11页老龄化增加低钠血症可能性肾血浆流量降低,肾小球滤过率降低水排泄功效调解受损肾小管钠重吸收降低尿稀释功效受损调整水钠平衡机制一些改变可作为正常衰老过程一部分伴随年纪增加这些生理功效改变可能造成低钠血症发生老年人低钠血症的诊治专家讲座第12页老年人诱发低钠血症病因脑和颈髓损伤颅脑外伤颈髓损伤脑出血，脑梗死脑炎抗利尿激素分泌不适当综合征(SIADH)肺部感染（重症)、肿瘤（肺癌、胸腺瘤…)心力衰竭长久卧床钠摄入不足饮水过多老年人低钠血症的诊治专家讲座第13页药品引发低钠血症

抗焦虑症–氟哌噻吨美利曲辛

抗抑郁症–阿米替林

利尿剂–氢氯噻嗪,呋塞米

抗癫痫药品–奥卡西平

抗肿瘤药品-环磷酰安,长春新硷

氯磺丙脲

卡马西平中国临床保健杂志.,15(6):628-629.AmJKidneyDis，，52(1):144-153.老年人低钠血症的诊治专家讲座第14页血钠125-135mmol/l，通常无症状血钠115-<125mmol/l，恶心，萎靡，冷淡血钠<115mmol/l，昏睡、躁动和抽搐轻度低钠中度低钠严重低钠低钠血症临床表现低钠血症症状与血钠下降严重程度和速度相关。低钠血症可形成脑细胞内液和细胞外液间渗透梯度，使水进入细胞，造成脑组织水肿，颅内压增高并出现精神症状。低钠严重且快速进展:抽搐、昏迷、连续性脑损伤、呼吸停顿、脑疝，甚至死亡。老年人低钠血症的诊治专家讲座第15页低钠血症患者检验和评定项目内容容量状态评定皮肤弹性、脉搏速率、体位血压颈静脉压中心静脉压测定液体平衡流程检验潜在疾病检验充血性心衰、肝硬化、肾病综合征、恶性肿瘤Addison病、垂体功效减退、甲状腺机能减退辅助检验血钠、尿钠、血糖、血脂、肾功效甲状腺功效、血皮质醇、血-尿渗透压胸片，头颅和胸部CT及MRI老年人低钠血症的诊治专家讲座第16页判断肾小管对水排出情况游离水廓清率（CH2O)结果判断正值，游离水排泄为主负值，游离水重吸收为主CH2O=尿量（ml/min）—尿渗透压（mmol/L）×尿量（ml/min）血渗透压（mmol/L）老年人低钠血症的诊治专家讲座第17页低钠血症定义和分类低钠血症定义正常血钠135-145mmol/L；低钠血症<135mmo/L；低钠血症原因（体内钠与水平衡失调)体内钠缺乏（真性低钠血症)体内水过多（稀释性低钠血症)低钠血症分类低容量性低钠血症：体内总钠降低正常容量性低钠血症：体内总钠量靠近正常高容量性低钠血症：体内总钠量过多正常水钠百分比钠水均降低多水>多钠钠少水正常老年人低钠血症的诊治专家讲座第18页低容量性低钠血症尿钠排量病因细胞外液丢失尿钠<20mmol/L皮肤丢失，灼伤和出汗；胃肠丢失，呕吐和腹泻；胰腺炎肾钠丢失尿钠>20mmol/L利尿剂失盐性肾病脑耗盐综合征盐皮质激素缺乏（Addison病）处置标准:即要补充水，也要适当补充钠老年人低钠血症的诊治专家讲座第19页高容量性低钠血症尿钠排量病因尿钠<20mmol/LCH2O>0.1ml/min（正值）充血性心衰肝硬化伴腹水肾病综合征尿钠>20mmol/L慢性肾衰处置标准:治疗原发病，限制水摄入老年人低钠血症的诊治专家讲座第20页等容量性低钠血症尿钠排量病因尿钠>20mmol/lCH2O–负值SIADH甲减垂体功效减退肾上腺皮质功效减退肠外低张溶液给予过多机体或精神应激最常见,为AVP介导水潴留造成总体水增加。但等容量性低钠血症无显著水肿表现,故定义为等容量性低钠血症。处置标准:纠正原发病，限制水摄入老年人低钠血症的诊治专家讲座第21页低钠血症诊疗程序除外假性低钠血症高甘油三酯、高蛋白、高血糖等区分低钠血症类别和影响原因低、高、等容量性低钠血症病因判别全身情况评定（主要脏器功效，智能体能)制订治疗方案依据以上判定结果结合低钠血症分度老年人低钠血症的诊治专家讲座第22页低钠血症诊疗流程AdedayoA.Onitilo,etal.ClinMedRes.;5(4):228-237.血钠<135血渗透压<280血渗透压≥280尿渗透压>100尿溶质异常尿渗透压<100尿溶质尚好ECFV高or低ECFV正常ECFV正常尿钠<10尿钠>30ADH过多游离水摄入过多IIa肾脏容量正常循环容量缺乏IIb肾脏容量丢失循环容量缺乏IaSIADH外源性ADHIb使用低渗溶液精神性多饮假性低钠血症EffectiveCirculatingBloodVolume低渗性低钠血症等渗或高渗性低钠血症

.测血浆渗透压

.测尿液渗透压

.判断有效循环容量

.病因诊疗

肾外钠盐丢失肾脏钠盐丢失老年人低钠血症的诊治专家讲座第23页SIADH诊疗标准诊疗标准：

①低血钠(<135mmol/L);

②低血浆渗透压(<280mOsm/kg.H20);

③高尿钠(>20mmo1/L);

④尿渗透压>血渗透压;

⑤甲状腺、肾上腺、肾脏功效正常;

⑥无水肿或脱水体征。确诊辅助诊疗为血ADH水平测定。但因为应激、疼痛等均能刺激ADH分泌，所以评价血ADH水平时应该慎重。老年人低钠血症的诊治专家讲座第24页内容提要老年人低钠血症临床特征老年人发生低钠血症原因生理特征病理特征药品影响病因判断老年人低钠血症饮食调整和治疗策略老年人低钠血症的诊治专家讲座第25页1.低钠血症发生速度

2.低钠血症严重程度、连续时间和症状3.是否存在神经系统并发症风险原因低钠血症治疗

低钠血症治疗必需个体化,全部患者,必需平衡低钠血症相关并发症风险与纠正血钠可能引发神经脱髓鞘风险。

当决定治疗时,应考虑以下主要原因。老年人低钠血症的诊治专家讲座第26页低钠血症分级处置轻度低钠（血钠125-135mmol/L)急性失钠，纠正诱发原因，依据患者情况静脉补充或口服氯化钠，酌情限水慢性失钠，治疗原发病，限水或口服氯化钠片剂中度低钠（血钠115-<125mmol/L)先静脉补充氯化钠至血钠到125mmol/L，同时酌情限制入水量治疗、纠正原发病重度低钠（血钠<115mmol/L)标准同上，处置初时更主动，纠正神经系统症状，需注意适时适度。老年人低钠血症的诊治专家讲座第27页低钠血症治疗警示在纠正低钠血症时不宜过快，可引发渗透性脱髓鞘病变。谨防桥脑中央髓鞘溶解症（CPM)，其经典症状是中枢性四肢瘫和假性球麻痹。影像学检验CT或MRI脱髓鞘表现不显著，多在临床症状出现6-10天后才显示。低钠血症纠正24小时小于12mmol/l，48小时少于18mmol/l。老年人低钠血症的诊治专家讲座第28页急性症状性低钠血症多发生在48小时内。临床表现与脑细胞水肿造成中枢神经系统功效紊乱相关。脑水肿并发症风险超出血钠纠正过快致神经脱髓鞘风险，应马上开始治疗。治疗目标:升高血钠1.5-2mmol/L/h直到症状缓解，或血钠达≥118-120mmol/L安全水平，主要降低发生昏迷、抽搐风险。急性症状性低钠血症治疗老年人低钠血症的诊治专家讲座第29页++亲密观察，频繁监测血钠++3%NaCl+襻利尿剂++输注率1-2ml/kg/h++注速率4-6ml/kg/h高渗盐水并用襻利尿剂,增加水排泄。患者症状消失,血钠高于118mmol/L,减慢纠正速度,24小时不超出8mmol/L直至血钠125mmol/L应用AVP-V2R拮抗剂:托伐普坦15-30mg/d。急性症状性低钠血症处置治疗

老年人低钠血症的诊治专家讲座第30页低钠连续时间不清楚，或连续48小时以上。因脑对连续低钠有溶质适应性，钠纠正不宜过快。症状严重患者，治疗与急性症状性低钠血症相同:高渗盐水加襻利尿剂。治疗第1天钠纠正限制在10－12mmol/L，今后不超出6mmol/L。轻中度症状患者，纠正低钠要慢，通常0.5mmol/L/h。在到达预期纠正目标时，应采取液体限制方式。慢性症状性低钠血症治疗老年人低钠血症的诊治专家讲座第31页慢性无症状性低钠血症治疗

首先应明确低钠原因，注意原发病治疗。

低钠血症治疗目标是预防钠深入降低，并尽可能维持血钠水平靠近正常。摄入不足可口服氯化钠6-12g/d。

低钠血症治疗:液体量控制至关主要，适量补充等渗盐水和襻利尿剂。SIADH，若病因不明或无有效治疗，治疗应重视纠正低钠本身。限制总入水量，纠正血钠水平。老年人低钠血症的诊治专家讲座第32页口服补钠低钠血症者，需补充氯化钠6-12克/日氯化钠片（较方便、轻易)食物补充（补充量受限)老年人低钠血症的诊治专家讲座第33页药品治疗选择等容量和高容量性低钠血症可采取液体限制方法，数天后可看到疗效。但有些患者难以耐受，且需延长住院时间。药品可与液体限制同用。即使存在AVP浓度增加，去甲金霉素可作用于远曲肾小管直接抑制AVP作用，降低尿钠浓度。因其肾毒性临床极少应用，尤其在肝硬化患者。AVP-V2R拮抗剂（托伐普坦，利希普坦)抑制AVP作用，增加游离水排出，对心衰、SIADH、肝硬化患者纠正低钠血症效果显著。V1a（血管担心素)受体拮抗剂（如考尼伐坦)三期临床试验表明适合用于心衰伴有低钠血症者，在使用该药后出现了额外抗血管收缩作用，帮助降低了总外周抵抗并增加了心输出量。锂也是AVP直接竞争抑制剂，经过诱导肾性尿崩发挥作用。因为它副作用，当前也极少应用。老年人低钠血症的诊治专家讲座第34页精氨酸加压素受体拮抗剂口服选择性精氨酸加压素受体（肾小管AVP-V2受体)拮抗剂用于治疗低钠血症含有令人兴奋前景。AVP-V2R拮抗剂（托伐普坦，tolvaptan；利希普坦，lixivaptan)诱导水利尿但不影响尿电解质或溶质排泄。短期临床试验显示，在肝硬化、心衰和SIADH患者中到达预期水利尿效果。耐受性好，主要副反应是口渴。近期汇报托伐普坦有肝毒性（个体差异)，需监测。服用该类药品时无需严格限制入水量。

老年人低钠血症的诊治专家讲座第35页AVP-V2R拮抗剂托伐普坦（tolvaptan，Samsca@苏麦卡)一个口服非肽类选择性抗利尿激素V2受体拮抗剂。血AVP受体有V1A型V1B型和V2型,其中V2型受体主要分布在肾脏集合管基底细胞。激活AVP-V2受体促进自由水重吸收,拮抗AVP-V2受体促进自由水排出。国外研究托伐普坦治疗SIADH剂量在15-30mg/d,国内研究显示该药剂量选择有显著个体和病因差异,可在3.75-22.5mg/d。国外研究托伐普坦治疗心衰剂量在15-120mg/d,推荐剂量<60mg/d,有种族差异。治疗时需依据病情,剂量由小渐增。托伐普坦BMCPulmMed.,13:55.上海医学.,37(1):57-59.JAMA,297(12):1332-1343