ICU体外膜肺氧合护理查房

护理查房ICU体外膜肺氧合护理查房精准护理·守护生命防线汇报人ICU护理团队日期2026年10月查房导览01ECMO核心认知原理模式与设备构成，建立技术共识02病例与查房目标真实病例切入，明确护理问题03运行期护理要点监测指标与操作规范落地04并发症防控出血血栓感染溶血系统防控05撤机与康复管理撤机评估与延续护理01ECMO核心认知先懂原理，再谈护理从人工心肺到模式选择，建立护理认知起点ECMO是什么体外膜肺氧合是替代心肺功能的终极生命支持技术体外膜肺氧合——替代心肺功能的终极生命支持技术核心功能静脉血引流至体外，经膜式氧合器完成气体交换，再经离心泵回输体内，暂时替代心肺功能气体交换膜肺模拟肺功能，实现氧合与二氧化碳清除，为心肺功能恢复争取时间适应范围常规治疗无效的严重呼吸衰竭、心源性休克、心脏术后低心排、心脏骤停复苏VV与VA模式的护理分野VV-ECMO：肺替代护理以肺保护为核心仅替代肺功能，适用于单纯呼吸衰竭且循环稳定患者护理重点：管控氧合与二氧化碳潴留VA-ECMO：心肺替代护理以血流动力学稳定为核心同时替代心肺功能，适用于心源性休克与心肺联合衰竭护理重点：防控心肌灌注不足、溶血与置管侧下肢缺血核心设备与安全监测安全底线：所有接头加固无气泡，设备报警及时识别处理，保障运行安全血管插管硅胶或聚氨酯材质，减少血栓风险根据患者体重与血管条件选择管径离心泵模拟心脏泵血，提供非搏动性稳定血流输出膜式氧合器中空纤维膜实现气体交换要求氧合能力与生物相容性良好热交换器精确控温支持快速复温与低温保护策略监测模块整合流量、压力、氧饱和度传感器实时追踪运行状态护理关注接头加固无气泡设备报警及时识别处理02病例与查房目标以病例为镜，聚焦护理难点从患者实际病情出发，明确本次查房要解决的问题病例概况一例重症肺炎合并ARDS患者的ECMO救治历程项目患者基础信息诊断与治疗护理意义基础信息56岁

男性，既往

高血压

病史入院诊断：重症肺炎合并

急性呼吸窘迫综合征、感染性休克、多器官功能障碍—生活习惯长期

吸烟史，职业

粉尘暴露

较多影像特征：双肺弥漫性

磨玻璃影伴实变，炎症指标显著升高，提示严重全身炎症反应—治疗经过—机械通气无法维持氧合，紧急行

V-VECMO

辅助，股静脉-颈内静脉置管—护理重点——该病例集中体现了ECMO患者

监测、抗凝、感染防控

的全流程护理难点启动指征与护理阶段监测将临床决策转化为可执行的护理动作启动指征绝对指征顽固性低氧血症持续不缓解，并合并呼吸性酸中毒机械通气参数已达肺保护性通气极限启动指征相对指征循环衰竭合并循环衰竭，乳酸升高多器官功能障碍存在多器官功能障碍风险启动指征时机选择优化通气后优化机械通气、俯卧位通气后仍无改善凝血功能无严重凝血功能障碍时启动护理阶段阶段监测上机前氧合指数、血流动力学、凝血功能基线评估运行期血流量、跨膜压差、氧合指数动态趋势风险预警出血、血栓、溶血风险分层，提前识别高风险查房目标与多学科团队多学科协作是ECMO护理质量的根基01查房目标提升护理质量系统评估护理措施有效性；及时调整方案，降低并发症发生率促进多学科协作强化ICU、心血管外科、呼吸治疗师团队沟通；优化全程管理流程推动循证实践结合最新指南与临床证据，规范ECMO护理操作标准多学科团队团队构成ECMO专科医师认证护士灌注师影像超声医师康复治疗师院感专职护士ECMO护理需多团队全程参与决策，护理人员是信息汇总与执行落地的关键环节03运行期护理要点参数背后是生命监测、抗凝、管路、气道，每一项都不容疏漏生命体征与灌注目标监测项目目标范围监测项目目标范围心率60-100次/分呼吸频率12-20次/分中心静脉压5-10cmH₂O血液温度36.5-37.5℃低高血压灌注目标：成人平均动脉压控制在

55～65mmHg，兼顾脏器灌注与抗凝出血风险；氧合管理：维持血氧饱和度

92%～96%，严控高氧肺损伤；代谢目标：中心静脉血氧饱和度不低于

65%，血乳酸持续低于

2mmol/L明确运行期核心监测指标的量化目标，将抽象监测转化为可执行标准抗凝管理抗凝不足致血栓，抗凝过度致出血，平衡是关键动态识别出血与血栓征象，及时反馈并配合调整抗凝方案核心原则静脉注射肝素所有ECMO患者均应接受抗凝治疗的标准方案首选静脉注射肝素作为抗凝治疗的首选药物，适用于所有ECMO患者。监测与替代处理3项监测目标活化凝血时间180-220秒；APTT为基线1.5-2.5倍；每4小时监测一次血液成分血小板计数高于50×10⁹/L；血红蛋白维持在80-100g/L替代与出血处理HIT或肝素抵抗时用阿加曲班替代；致命性出血时降低抗凝强度血常规与用药细节3项血小板目标血小板计数高于50×10⁹/L，维持正常凝血功能血红蛋白目标血红蛋白维持在80-100g/L，保证氧输送能力替代用药方案肝素诱导血小板减少或肝素抵抗时，可用阿加曲班替代流量与压力监测1L/min以上流量管理≤300mmHg静脉引流负压压力位点泵前压力、泵后氧合器前压力、氧合器后压力及跨膜压跨膜压是回路故障的重要早期预测指标，升高提示氧合器血栓可能抖管识别泵抽血量超过实际供血量时出现抖管，提示容量不足或引流插管位置异常报警设置流量报警下限建议设为目标流量减去0.5L/min管路固定与气道护理管路安全管理专用固定装置双重加固，杜绝牵拉、扭曲、打折、脱出穿刺点无菌透明敷料覆盖，渗血渗液随时更换调整体位避免压迫管路及穿刺血管，躁动患者予以镇静呼吸道护理坚持肺保护性通气策略，低潮气量通气，减少呼吸机相关肺损伤规范无菌吸痰，彻底清除气道分泌物，避免痰液淤积滋生细菌做好气道湿化，维持适宜温湿度，保护气道黏膜功能定期更换消毒呼吸机管路，清理冷凝水，严禁逆流进入气道04并发症防控风险无处不在，防控先于救治识别早期信号，把并发症挡在发生之前出血与血栓防控出血与血栓常在同一患者中共存，增加死亡风险并发症事件构成两大主要事件：血栓与出血，共同构成并发症主体。54.9%血栓事件构成占比事件占比居首45.1%出血事件构成占比占比四成五血栓监测与护理监测管路血栓可经手电筒照射肉眼观察，每日监测D-二聚体，临床无法解释的显著升高提示氧合器血栓。护理每小时评估肢体血运与神经系统，每4小时检查环路血栓。出血监测出血以插管部位常见。也可见于消化道、泌尿系统、颅内等。颅内出血最为严重。感染防控超过半数ECMO患者不良预后与感染密切相关感染防控是降低ECMO患者不良预后的关键防线，覆盖管路、呼吸道与全身护理全链条。管路防控高危原因：免疫崩溃，侵入性管路贯穿皮肤屏障，长期卧床与机械通气削弱防御。所有管路调试、换药、接口操作严格执行手卫生与无菌消毒。穿刺部位定时更换无菌敷料，观察红肿渗液渗血，潮湿污染立即更换。呼吸道防控定期更换消毒呼吸机管路。减少呼吸机相关性肺炎发生风险。全身护理定时轴向翻身、口腔护理，保持皮肤干燥。加强病房环境消毒与人员管控。感染表现隐匿，24小时监测体温、血象及炎症指标，捕捉轻微异常信号。溶血、肢体缺血与神经并发症动态评估与立即预警，是三类并发症护理的共同底线溶血诱因：管路扭曲、泵转速过大、静脉引流负压过大、长时间流量过大识别：观察尿色，监测血浆游离血红蛋白，出现血红蛋白尿有助诊断处理：控制辅助流量，严重溶血时考虑更换ECMO装置肢体缺血监测：每小时监测皮温与足背动脉搏动，可借助近红外光谱仪持续监测重点防控：针对VA-ECMO患者防控置管侧下肢缺血皮温监测近红外光谱仪神经系统并发症主要表现：颅内出血、脑梗死及癫痫，与血栓栓塞及血流动力学不稳定相关护理动作：动态评估意识状态与瞳孔反应，发现异常立即预警动态评估立即预警05撤机与康复管理撤机不是终点，康复才是目标科学评估、平稳过渡、全程守护撤机指征与评估科学评估是平稳撤机的前提撤机决策要转化为护理可核对的量化清单撤机原则原发病得到控制，心肺功能显著改善，需同步满足氧合改善、呼吸肌力恢复与循环稳定撤机前准备增加肝素用量，维持活化凝血时间在

200-300秒模式主要撤机指征VV-ECMO吸入氧浓度不高于

60%，呼气末正压不高于

10cmH₂O，动脉血氧分压不低于

70mmHgVA-ECMO射血分数不低于

25%，低剂量血管活性药维持下平均动脉压高于

65mmHg两项模式的撤机指征分属呼吸支持与循环支持维度，核对时须按模式逐项对照撤机后护理要点撤机后仍属高风险阶段，护理链条不可松懈01生命体征监测持续心电监护，高频次监测心率、血压、呼吸、血氧，重点关注

血压波动

与

血氧变化02置管部位护理保持敷料清洁干燥，每班观察渗血、渗液、红肿，严格无菌操作按需换药03肾功能关注撤机后较多患者出现肾功能障碍，表现为

肾小球滤过率下降、尿量减少，需定期监测04循环护理观察皮肤温度、湿度及外周血管充盈度，监测

中心静脉压，按医嘱调整补液与血管活性药物05并发症预防密切观察

出血、感染、心律失常

等并发症迹象06心理护理关注患者及家属情绪，做好健康宣教，缓解焦虑营养支持与早期康复🍲营养支持高代谢静息能量消耗可达基础代谢率的

1.5-2倍，需充足能量与优质蛋白启动时机推荐

24-48小时

内启动肠内营养，优先保护肠道功能耐受管理采用低渗配方，控制初始输注速度动态监测定期评估营养状态，监测血糖，维持电解质平衡🏃早期康复康复价值早期介入可预防压疮与深静脉血栓，缩短ICU住院时长分级实施无意识障碍者以被动运动为主，清醒者逐步过渡到主动运动心理支持关注焦虑抑郁情绪，给予情感支持与康复信心护理要点回顾与展望把每一次监测与操作，都落到患者安全上每一次参数核对与管路检查，都是护理质量持续改进的起点认知先行区分VV与VA模式，把握