直肠癌前切除时使用吻合器的效果学习

直肠癌前切除时使用

吻合器的效果最先Miles等制定的规范是,凡是指检能触及的直肠癌,都适合腹会阴联合切除(Miles术)。随着对直肠癌生物学行为认识的逐渐深入、全直肠系膜切除概念的出现和吻合器械的推广使用,直肠癌的手术方式发生了巨大的改变。现在的低位前吻合越来越接近肛缘。

01直肠癌低位保肛的趋势(一)02直肠癌低位保肛的趋势(二)美国加州1994－1996年

肛缘6－10cm56%前切除、10%Miles手术；距肛缘5cm之内，13%前切除、55%Miles手术。

美国加州1994－1996年

肛缘6－10cm56%前切除、10%Miles手术；距肛缘5cm之内，13%前切除、55%Miles手术。

美国加州1994－1996年

肛缘6－10cm56%前切除、10%Miles手术；距肛缘5cm之内，13%前切除、55%Miles手术。

直肠癌低位保肛的趋势(三)自1988年以后本院直肠癌前切除的年手术量逐渐增加,1998年以后已达到160例/年。

直肠癌低位保肛的趋势(四)同时，本院使用使用吻合器前切除的年手术例数也大大增加，1998年后达到近150例/年、近93%的患者在前切除时使用吻合器为分析吻合器直肠前切除的效果,作者总结了1983年11月至2000年12月间因直肠癌接受前切除术的、资料完整、可临床分析的1036例患者的临床资料。

将使用吻合器的患者归为A组(652例，63%)、未使用吻合器的患者归为B组(384例，37%)。

资料来源一般情况年龄：平均56±12(19～85)岁，772例(75%)低于65岁。

年龄：平均56±12(19～85)岁，772例(75%)低于65岁。

年龄：平均56±12(19～85)岁，772例(75%)低于65岁。

年龄：平均56±12(19～85)岁，772例(75%)低于65岁。

年龄：平均56±12(19～85)岁，772例(75%)低于65岁。

手术方法:均按照标准的范围切除完成手术。

结直肠/结肠肛管吻合方法：未使用吻合器时采用端端手法吻合;使用吻合器时采用环形吻合器或者双吻合器吻合。

0201手术方法(一)管状(环形)吻合器结直肠吻合:降结肠、直肠残端各做一圈单线荷包缝合。吻合器铁砧头插进结肠并牢牢绑扎在中心轴上。通过肛门将吻合器体部插入直肠。击发完成吻合。注意残端切除部分必须完整。检查吻合口有无漏口。

01双吻合器结直肠吻合:线性闭合器闭合直肠残端。管状吻合器形成吻合口。

02手术方法(二)综合治疗方法646例患者(62%)接受综合治疗，其中A组402例(402/652,62%)、B组244例(64%,244/384)治疗方法治疗人数(%)单纯放疗417(65)放疗＋化疗96(15)门静脉插管55(8.5)单纯化疗39(6.0)其它：经肝动脉插管介入治疗30例、中药治疗7例通过门诊、信函或者电话进行随访。开始于1983年12月、中止于2003年6月,中位随访71.5(1~162)月。

随访率78%(1036/1327)。

随访病理结果和TNM分期病理：高分化、中分化、低分化腺癌分别为269例、608例、48例，粘液腺癌50例，印戒细胞癌16例，腺瘤癌变35例，其它类型的恶性肿瘤10例。A.B两组患者相比无显著性差异。

A.B两组TNM各期的患者人数A.B两组TNM各期的患者人数A.B两组TNM各期的患者人数A.B两组TNM各期的患者人数A.B两组TNM各期的患者人数A.B两组TNM各期的患者人数A.B两组TNM各期的患者人数A.B两组TNM各期的患者人数A.B两组TNM各期的患者人数A.B两组TNM各期的患者人数A.B两组TNM各期的患者人数A.B两组TNM各期的患者人数A.B两组TNM各期的患者人数A.B两组TNM各期的患者人数A.B两组TNM各期的患者人数A.B两组TNM各期的患者人数A.B两组TNM各期的患者人数A.B两组TNM各期的患者人数A.B两组TNM各期的患者人数A.B两组TNM各期的患者人数结果(一):可切除肿瘤的位置和下切缘长度注：A组肿瘤下缘肛门距离不超过8cm的占66%(430例)、B组39%(150例)，两者相比差异显著(p<0.001)。13%(139例)下切缘长度不足3cm，是否使用吻合器对下切缘长度的影响无显著差异。

日本Ono等(2002)镜检(40例)发现,远端直肠癌粘膜下浸润不超过2.4cm,他建议的直肠安全切缘为3cm。加拿大Phang等(2002)对495例低位直肠癌的分析发现,离肛门越近的肿瘤生存越差、但是局部复发率不增加。意大利Andreola等(2001)攒文指出,对N0的低位直肠癌,1cm的直肠切缘就已足够。本院资料(2003),40岁以下直肠癌低位前切除的安全切缘为3cm。

结果(二):切缘安全性研究0102493例(46%)患者接受输血，平均输血923±23(200-3200)ml。

01A组输血212例(33%)，平均输血850±26(200-2400)ml。

02B组输血281例(73%)，平均输血980±24(200-3200)ml。

03A组无论是输血的比例还是输血患者的输血量都显著低于B组患者(P<0.001)。04结果(三):输血情况结果(四):吻合口并发症注：A组患者吻合口并发症(A组：B组＝2.8%：1.8%)、吻合口瘘发生率(2.0%：1.3%)略高于B组，但无统计学显著性(p>0.05)。

结果(五):肿瘤位置和吻合口并发症的关系结果说明:肿瘤位置越低，并发症可能性越大结果(六):直肠癌前切除吻合口并发症的比较作者,年代作者,年代作者,年代作者,年代作者,年代作者,年代作者,年代作者,年代作者,年代作者,年代作者,年代作者,年代作者,年代作者,年代作者,年代作者,年代作者,年代作者,年代作者,年代作者,年代作者,年代1术后219例(21%)随访期间出现复发转移。

2局部复发60例(5.8%)，其中盆腔复发33例、吻合口复发27例。

3远处转移169例(16%)，肝转移102例、肺转移55例、其它部位转移49例，有10例出现局部复发和远处转移、35例出现多个部位的远处转移。

结果(七):复发转移结果(八):复发转移的比较说明：A.B两组患者都有部分出现多部位复发转移011998年以前手术的560例患者，总体5年生存率66%(371例)。

02无复发中位生存期A组63±3(0～161)月、B组73±2(0～156)月;03总体中位生存A组63±3(1～161)月、B组74±2(1～156)月。04术后5年生存率A组患者为62%(130/210)、B组69%(241/350)。

05绘制术后无复发和总体生存Kaplan-Meier曲线,log-rank检验均没有发现显著性差异(p>0.05)(图略)。

结果(九):生存情况结论使用吻合器直肠癌前切除手术安全性好增加中低位直肠癌保肛的可能对预后无不良影响值得推广使用。1973-1997年美国大肠癌治疗效果

(Cancer.2000;88:2398-2424.)Dukes’分期占大肠癌的比例(%)估计5年生存率(%)I35－40>90II80III35－4065IV20－258小计平均丧失13年的生命谢谢202X2004年1月6日双吻合器结直肠吻合:线性闭合器闭合直肠残端。管状吻合器形成吻合口。

02管状(环形)吻合器结直肠吻合:降结肠、直肠残端各做一圈单线荷包缝合。吻合器铁砧头插进结肠并牢牢绑扎在中心轴上。通过肛门将吻合器体部插入直肠。击发完成吻合。注意残端切除部分必须完整。检查吻合口有无漏口。

01手术方法(二)综合治疗方法646例患者(62%)接受综合治疗，其中A组402例(402/652,62%)、B组244例(64%,244/384)治疗方法治疗人数(%)单纯放疗417(65)放疗＋化疗96(15)门静脉插管55(8.5)单纯化疗39(6.0)其它：经肝动脉插管介入治疗30例、中药治疗7例通过门诊、信函或者电话进行随访。随访率78%(1036/1327)。

开始于1983年12月、中止于2003年6月,中位随访71.5(1~162)月。

随访493例(46%)患者接受输血，平均输血923±23(200-3200)ml。

01A组输血212例(33%)，平均输血850±26(200-2400)ml。

02B组输血281例(73%)，平均输血980±24(200-3200)ml。

03A组无论是输血的比例还是输血患者的输血量都显著低于B组患者(P<0.001)。04结果(三):输血情况结果(五):肿瘤位置和吻合口并发症的关系结果说明:肿瘤位置越低，并发症可能性越大011998年以前手术的560例患者，总体5年生存率66%(371例)。

02无复发