医疗文书管理制度范文

医疗文书管理制度范文为规范医疗文书书写、存储、查阅、修改等全流程管理，保障医疗质量与医疗安全，维护医患双方合法权益，根据《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》《处方管理办法》等现行法律法规与行业规范，结合本医疗机构实际运行情况，制定本制度。一、适用范围与基本原则本制度适用于本医疗机构内所有执业医师、执业助理医师、护士、医技人员、行政管理人员、信息运维人员以及第三方合作机构人员，适用于本机构内所有医疗活动产生的各类医疗文书的全生命周期管理。医疗文书是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是记录医疗行为、反映病情变化、评估医疗质量的核心依据，也是处理医疗纠纷、评定医疗责任的法定证据，所有从业人员必须严格恪守依法依规管理的要求，遵循“真实客观、完整规范、安全保密、依法溯源”的基本原则，严禁任何伪造、篡改、隐匿、销毁医疗文书的行为。二、医疗文书分类与书写基本要求（一）医疗文书分类医疗文书分为纸质医疗文书与电子医疗文书两类，具体涵盖：1.门诊类：门诊病历、门诊处方、门诊检查检验申请单及报告、门诊手术记录、门诊麻醉记录、门诊知情同意书等；2.急诊急救类：急诊病历、急诊留观病历、急救记录、院前急救病历、抢救记录、急诊知情同意书等；3.住院类：住院病案首页、入院记录、首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、手术安全核查记录、手术记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、医嘱单、体温单、各类护理记录、病理检查报告、影像学检查报告等；4.专项医学文书：出生医学证明、死亡医学证明、医学诊断证明书、健康体检报告、职业病诊断报告、传染病报告卡、麻醉药品处方、精神药品处方等。（二）书写时限要求所有医疗文书必须严格按照规定时限完成，不得提前书写或者无正当理由延后书写：1.首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成，入院记录应当在患者入院后24小时内完成；2.抢救记录应当在抢救结束后6小时内补记，补记时应当注明“补记”字样以及补记时间、补记人签名；3.手术记录应当由术者在术后24小时内完成，特殊情况下由第一助手书写时，应当有术者审查签名；4.出院记录、死亡记录应当在患者出院或者死亡后24小时内完成，死亡病例讨论记录应当在患者死亡后1周内完成；5.常规病程记录，对病危患者应当根据病情变化随时书写，至少每天1次，对病重患者至少2天记录1次，对病情稳定的患者至少3天记录1次；6.所有检查检验报告应当在检查完成后按照规定时限发出，普通检查48小时内发出报告，急诊检查30分钟内发出初步报告。（三）书写质量要求1.内容应当真实客观，准确反映医疗活动实际情况，不得虚构病情、伪造医疗行为记录，不得隐瞒、淡化医疗风险告知情况；2.应当使用规范中文书写，采用公认的医学术语，通用外文缩写，不得使用自造字、不规范简称，日期采用公历，时间采用24小时制，具体记录应当精确到分钟；3.纸质医疗文书应当字迹工整，签字清晰，不得潦草辨认不清，不得刮擦、涂改、挖补，电子医疗文书应当采用实名认证账号操作，本人完成可靠电子签名，严禁仿冒他人签名、借用他人账号操作；4.上级医师修改下级医师书写的医疗文书时，应当保留原记录内容清晰可辨，注明修改日期，修改人签署全名，电子医疗文书修改应当全程留痕，保留修改前内容、修改人、修改时间、修改原因的完整记录；5.所有告知类医疗文书必须完整记录告知内容、患方意见，所有侵入性操作、手术、特殊检查治疗、临床试验性医疗行为，必须签署对应的知情同意文书，告知内容应当包括病情诊断、拟实施医疗方案的内容、实施该方案的必要性、潜在风险与不良反应、可供选择的替代医疗方案及其风险预后，不得仅概括性告知“一切风险自担”而省略具体告知内容，医师应当针对患者及家属的疑问进行充分解答，确认患方理解后再行签字，患方拒绝签字的，应当在医疗文书中详细记录拒绝签字的情况、原因，由2名以上在场医务人员共同签字证明，同时上报科室负责人与医务管理部门。三、医疗文书收取与存储管理1.归档时限要求：由医疗机构保管的门诊病历，应当在患者每次就诊结束后3个工作日内归档至门诊病案库；急诊留观病历应当在留观结束后24小时内完成归档；住院病历患者出院或死亡后，主管医师应当在3个工作日内整理完毕，交由科室质控员完成质量审核，审核通过后7个工作日内归档至病案管理科；处方当日诊疗结束后由药房统一收集，按照种类分类存储归档；各类检查检验报告应当在发出后及时归入对应病历。任何科室和个人不得擅自留存患者医疗文书，不得私自截留、抽取、涂改病历材料。2.纸质医疗文书存储要求：病案管理科专用存储库房应当符合防火、防潮、防虫、防鼠、防盗要求，配备恒温恒湿设备，温度控制在14℃-24℃之间，相对湿度控制在45%-60%之间，配备防火报警器、干粉灭火器、防虫驱虫装置、全覆盖监控摄像头，严禁携带易燃易爆物品进入库房，库房管理人员每日下班前检查水电、门窗，每周进行1次库房巡查，记录库房环境参数，每半年对纸质病案进行1次抽样检查，发现霉变、虫蛀、破损的病案及时进行修复处理，落实溯源管理。3.保管期限要求：严格按照国家规定执行，门诊病历、急诊病历自患者最后一次就诊之日起保存不少于15年，住院病历自患者出院之日起保存不少于30年，普通处方、急诊处方、儿科处方保存1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存2年，麻醉药品、第一类精神药品处方保存3年，涉及医疗事故争议、司法案件的医疗文书永久保存，保存期满需要销毁的，应当列出销毁清单，报医疗机构负责人批准，由2名以上工作人员监督销毁，销毁清单永久存档。四、医疗文书查阅与借阅管理（一）内部查阅借阅本机构医务人员因医疗、教学、科研工作需要查阅医疗文书，应当通过病案管理系统提交申请，注明查阅用途，经本科室负责人审批后，方可在线查阅；如需借阅纸质病案，应当到病案管理科办理登记手续，借阅期限不得超过7个工作日，到期未还应当办理续借手续，逾期不还不续借的，暂停该当事人借阅权限3个月。批量病案用于科研教学的，应当提前1周提交申请，由医务管理部门审批后，病案管理科配合调取，所有查阅借阅过程中不得涂改、破损、拆散病案，不得私自将病案带出医疗机构，特殊情况需要带出的，须经医务部主任批准，并且安排专人全程陪同。（二）外部查阅复制1.公安、司法、监察、卫健行政等机关因办案、监管工作需要查阅医疗文书，应当出具单位正式介绍信、查阅人有效工作证件，经医务管理部门审核批准后，由病案管理科安排专人在指定地点查阅，需要复制的，由病案管理科按照规定加盖病历证明专用印章，按照国家标准收取工本费，不得拒绝或者变相拒绝法定部门的查阅要求。2.患者本人或者其代理人查阅复制医疗文书，应当提供患者本人有效身份证明、代理人身份证明以及授权委托书，病案管理科核对无误后，按照规定提供复制服务，复制完成后加盖证明印章，不得拒绝患者本人合法的查阅复制申请。3.保险机构、用人单位因工作需要查阅医疗文书，应当出具单位介绍信、查阅人有效证件、患者本人签字的授权同意书，经医务部门批准后，仅可提供与本次事项相关的医疗文书内容，不得提供患者全部病案信息。（三）隐私保护要求除法律法规明确规定的情形外，任何单位和个人不得以任何形式获取、泄露、买卖患者医疗文书中的个人信息与病情信息，医务人员因工作需要知悉患者信息的，不得在工作场所外讨论、传播患者隐私，不得在社交平台发布涉及患者身份信息、病情信息的医疗文书内容，对涉及未成年人、传染病、精神疾病、性传播疾病等特殊患者的医疗信息，严格按照保密规定管理，仅限经授权的医务人员接触。五、医疗文书修改与封存管理1.日常修改要求：已经归档的医疗文书原则上不得修改，确因书写错误、遗漏重要信息需要补充修改的，应当由原书写医师提出书面申请，注明修改原因、补充内容，经科主任签字同意、医务部门批准后，在病案末尾追加补充说明，补充说明应当注明补充日期、修改人签字，不得取出原记录、不得涂改掩盖原记录内容，所有修改情况要在病案管理系统登记备案，永久留存修改申请材料。2.医疗纠纷封存管理：医患双方发生医疗纠纷，需要封存医疗文书的，应当由医患双方共同在场，对需要封存的医疗文书进行核对，可以封存原件也可以封存复制件，封存后由医疗机构病案管理部门保管，也可以双方协商指定第三方保管，封存袋应当注明封存日期、封存内容明细，由医患双方经办人共同签字封袋，启封封存件应当医患双方共同在场。封存电子医疗文书的，应当打印完整纸质版本，双方签字确认后封存，同时对原始电子数据进行备份封存，保证电子数据完整不可篡改。患者死亡，医患双方对死因有异议的，应当在病历中详细记录尸检告知情况、患方意见，尸检报告出具后及时归入病历保存。六、信息化医疗文书专项管理1.系统安全与权限管理：电子医疗文书系统建设应当符合国家信息安全与个人信息保护规范，具备身份认证、操作留痕、权限分级、数据加密、备份恢复功能，实行严格的权限分级管理：普通医师仅可查阅、修改本人经管患者的医疗文书，科室主任可查阅本科室所有患者医疗文书，病案管理人员仅可进行归档、调取操作，不得修改医疗文书内容，信息运维人员仅拥有系统维护权限，不得查阅具体患者的医疗内容，确因系统调试需要接触患者信息的，必须经医务部门批准，有医务人员在场陪同，操作全程留痕。所有医务人员必须使用本人实名认证的账号密码登录系统，不得转借他人账号，严禁盗用他人账号操作。2.电子签名与存储要求：所有完成书写的电子医疗文书应当使用符合《中华人民共和国电子签名法》要求的可靠电子签名，与手写签名具有同等法律效力，未完成电子签名的医疗文书视为未完成书写，不得归档。电子医疗文书应当每日进行本地备份，每周进行异地容灾备份，每季度进行一次恢复测试，保证数据不丢失、不损坏，原始操作记录永久保存。遇到系统故障、网络中断等突发情况，应当及时切换为纸质医疗文书书写，待系统恢复后再补录电子文书，并且注明补录原因与时间。3.输出要求：电子医疗文书需要输出纸质版本对外提供的，应当保证纸质内容与电子版本完全一致，由病案管理科加盖病历专用章后生效。七、监督考核与责任追究（一）监督考核医务管理部门、质量管理部门、病案管理科共同负责医疗文书质量的监督考核，医务部牵头每季度组织一次全院医疗文书质量抽查，每份归档病历按照《本机构病历书写质量评分标准》进行评分，评分结果分为甲级、乙级、丙级，结果纳入科室绩效考核、个人职称评定、岗位聘用、评优评先。科室质控员每月对本科室所有出院病历进行全面质控，发现问题及时督促整改，对共性问题组织科室内部培训学习。医疗机构每年组织至少一次全体医务人员的医疗文书管理规范培训，新入职医务人员必须先接受培训考核，合格后方可独立上岗，未参加培训考核的不得独立开展医疗活动。全院甲级病历率要求达到90%以上，每出现一份丙级不合格病历，扣除当事人当月绩效10%，扣除科室年度质控分1分，连续两个季度甲级病历率未达标的科室，约谈科室负责人。（二）责任追究1.有下列违规行为之一的，对当事人给予通报批评、责令限期整改，扣除当月绩效5%-20%：未按照规定时限完成医疗文书书写的；医疗文书书写不规范，存在漏记、错记、缺项、缺签字的；未按照规定时限归档医疗文书的；未办理手续擅自查阅借阅医疗文书的；纸质病案保管不当造成轻度破损、受潮的。2.有下列严重违规行为之一的，对当事人给予通报批评、扣除当年绩效、暂停执业3-6个月、降低岗位等级处理，构成违法的移送司法机关处理，因此造成机构损失的，机构有权向直接责任人追偿：伪造、篡改、隐匿、销毁、盗窃医疗文书的；泄露患者医疗文书信息，侵犯患者隐私权，造成不良后果的；擅自出具虚假医学证明文件、虚假检查检验报告的；因管理不当造成医疗文书丢失，导致医疗纠纷处理无法进行，造成机构经济损失