肝癌介入治疗专业知识培训专家讲座

肝癌介入治疗中国医学科学院肿瘤医院肝癌介入治疗专业知识培训第1页介入治疗概论介入放射学InterventionalRadiology介入治疗学InterventionalTherapy肿瘤介入治疗学经动脉化疗栓塞术（TranscatheterArterialChemoembolizationTACE)肝癌介入治疗专业知识培训第2页肿瘤介入治疗特点微创定位准确,疗效显著重复性好副作用少,并发症小肝癌介入治疗专业知识培训第3页TACE发展史1951：Biermen切开肱动脉插管至腹主动脉灌注抗癌药品1953：Seldinger开创经皮穿刺股动脉插管进行血管造影1972：Smith等对中晚期宫颈癌行髂内动脉灌注化疗，有效率46%其后：日本双侧髂内动脉灌注化疗并血管阻断术，有效率80%Interventionalradiology:1967提出，1976使用1979：第一届国际介入放射学大会1979：林贵肝癌DSA，84’肝癌TAE1984：刘子江肺癌血供及BAI1986：首届全国介入放射学会1996：≪介入放射学杂志≫最近：超选择性血管内灌注化疗栓塞肝癌介入治疗专业知识培训第4页CutDown肝癌介入治疗专业知识培训第5页Sven-IvarSeldinger:

Catheterreplacementoftheneedleinpercutaneousarteriography(anewtechnique).

ActaRadiologica,Stockholm,1953,

39:368-376.

肝癌介入治疗专业知识培训第6页SeldingerTechnique肝癌介入治疗专业知识培训第7页肝癌概况发病率逐年上升

WHO公布十大肿瘤之一全球每年约100万人确诊为肝癌我国为高发区发病率由第三位升至第二位城市仅次于肺癌农村近次于胃癌

肝癌介入治疗专业知识培训第8页概况死亡率居高不下31万人每年全球13万人每年国人，42%首诊手术切除率低，20%-高发年纪35-45岁男：女为2.5：1肝癌介入治疗专业知识培训第9页病因

病毒感染HBV(HbsAg10-11%)HCVHDV酗酒黄曲霉素肝癌介入治疗专业知识培训第10页病理

细胞起源：肝细胞肝癌80-90%胆管细胞癌混合癌病理类型：块状型80%>5cm结节型<2%<5cm弥漫型2%

肝癌介入治疗专业知识培训第11页诊断病史

三部曲,家族史症状

上腹疼,纳差,黄疸,不明原因发烧,腹泻,恶液质体征

肝大,包块,黄疸,水肿,静脉曲张影像学B-US,CT,MR,DSA,核素显像试验室检验AFP60-70%,早诊6-12月,指标细胞病理学

肝癌介入治疗专业知识培训第12页自然病程早期亚临床期(影像诊疗困难)

约10个月亚临床期(可提出诊疗)约

8-9个月

24中期(可明确诊疗)个

约4个月月晚期约2个月肝癌介入治疗专业知识培训第13页TNM分期-原发肿瘤（T)TX原发肿瘤无法评定T0没有原发肿瘤证据T1孤立肿瘤没有血管侵犯T2孤立肿瘤伴血管侵犯或多发肿瘤最大径≤5cmT3多发肿瘤最大径>5cm或肿瘤侵犯门静脉或肝静脉分支T4肿瘤直接侵犯邻近器官（除胆囊)或穿透脏层腹膜肝癌介入治疗专业知识培训第14页TNM分期-N、MN:区域淋巴结NX区域淋巴结不明N0无区域淋巴结转移N1有区域淋巴结转移M:远处转移M0无远处转移M1有远处转移肝癌介入治疗专业知识培训第15页临床分期Ⅰ期T1N0M0Ⅱ期T2N0M0ⅢA期T3N0M0ⅢB期T4N0M0ⅢC期任何T

N1M0Ⅳ期:任何T任何N

M1肝癌介入治疗专业知识培训第16页治疗方法：手术（Ⅳ期以前)介入(TACE)综热疗合冷冻治PEI疗放射目标：延长寿命，提升质量肝癌介入治疗专业知识培训第17页TACE理论基础:血供正常肝组织：15-25%肝动脉75-85%门静脉癌组织：90-95%肝动脉5-10%门静脉侧支循环肝内肝外43%肝癌介入治疗专业知识培训第18页TACE理论基础:药品路径

药品→导管→肝动脉（100%)→肝静脉

右心房→右心室→肺动脉→肺静脉→左心室→左心房→主动脉肾、肝(10%)和其它部位首

过效应肝癌介入治疗专业知识培训第19页TACE特

点疗效好：浓度正相关，肝组织是其它器

官100-400倍;瘤区高于正常肝组织5-20倍栓塞毒副作用低：其它器官药品浓度低，肝

脏已降解部分化疗药肝癌介入治疗专业知识培训第20页细胞周期时相及其特点时相经历时间生化事件

G0

休止期不定休止状态

G1期数小时-数天RNA与蛋白质合成(DNA合成前期)

S期5-30小时DNA合成(DNA合成期)最长60小时

G2期1-2.5小时RNA与蛋白质合成(DNA合成后期)

M期0.5-1.5小时染色体组装(细胞分裂期)肝癌介入治疗专业知识培训第21页细胞周期非特异性药品CCNSCA抗肿瘤抗生素ADMEPIMMCB亚硝脲类卡氮芥C烷化剂马利兰氮芥环磷酰胺D杂类DDPCBP草酸铂

可杀伤各增殖状态细胞,包含G0期,在大分子水平上破坏DNA

双链,与之结合成复合物,因而影响RNA转录与蛋白质合成,作用与X射线相同肝癌介入治疗专业知识培训第22页细胞周期特异药品CCSC

M期喜树碱紫杉醇泰素帝长春花硷

G1期门冬酰胺酶皮质类固醇

G2期平阳霉素博来霉素VP16

S期5Fu健择Ara甲氨蝶呤作用于细胞特定周期药品肝癌介入治疗专业知识培训第23页化

疗

药

特

点

CCNSC对癌细胞杀伤强而快,浓度时间曲线中,浓度关系大,浓度增加一倍,作用增加十倍CCSC对癌细胞杀伤弱而慢,浓度时间曲线中,与时间成正比肝癌介入治疗专业知识培训第24页

为使化疗药品能发挥最大作用，取得良好临床疗效：非特异性药品宜一次注射（ADM，PDD)特异性药品宜迟缓滴注或肌注（5-Fu)联合化疗中常以两类药品共同应用肿瘤介入治疗-化疗药肝癌介入治疗专业知识培训第25页阿霉素ADM属CCNSC，对S期最敏感，M期次之，G1期最差体内主要分布在肝

脾肾肺心经过肝脏代谢不良反应

骨髓抑制60-80%,第10-14天最低,21天开始回升；心脏毒性>400mg/m2消化道反应，脱发100%注意

外渗组织皮肤损害；<450-550mg/m2肝癌介入治疗专业知识培训第26页表阿霉素EPI属CCNSC，直接嵌入DNA碱基间，干扰转录，抑制RNA.DNA合成，亦影响细胞膜转运，主要作用在细胞核肝脏代谢，胆道排泄，较ADM代谢快，排泄快,半衰期30小时。肝功异常时适当减量，不透过血脑屏障，肾功影响不大不良反应：骨髓抑制11%，脱发70%，消化道反应57%肝癌介入治疗专业知识培训第27页吡柔比星THP属CCNSC，进入细胞核，抑制DNA聚合酶阻断核酸合成，使细胞终止于G2期，不进入M期快速分布于血细胞内，5分钟血浆被廓清，转移至肺脾肾等组织，胆汁粪便排泄不良反应:骨髓抑制，消化道反应，心脏毒性肝癌介入治疗专业知识培训第28页顺铂DDPCCNSC，改变正常复制摸板功效，影响DNA复制药代：分布半衰期25-49分，消除半衰期58-73小时，约90%以上药物与血浆蛋白结合，体内去除迟缓，5天仅排除27-54%不良反应：①肾毒性（水化)；②胃肠道100%，呕吐：2小时开始，8小时高峰，连续二十四小时；③骨髓抑制；④神经、耳毒性；⑤皮肤过敏；⑥脱发轻；⑦低镁、钙肝癌介入治疗专业知识培训第29页丝裂霉素MMCCCNSC，G1后半期S前半期敏感，抑制DNA复制不良反应：骨髓抑制24-40%

消化道反应15-22%；出血倾向；肾毒性肝癌介入治疗专业知识培训第30页羟基喜树碱HCPTCCSC，作用于S期，经过抑制拓扑异构霉Ι而发挥细胞毒作用，造成不可逆DNA链破坏药代：药品浓度以胆囊及小肠内容物最高，其次癌细胞，小肠，肝骨髓胃肺，主要经过粪便排泄，二十四小时排出29%，48小时排出48%不良反应：骨髓抑制，胃肠道反应，血尿蛋白尿，乏力脱发肝癌介入治疗专业知识培训第31页氟尿嘧啶（5-Fu)CCSC，S期。药代：主要经肝脏代谢，分解为二氧化碳经呼吸道排除，15%经肾以原型药排除。大剂量可透过血脑屏障。四氢叶酸增效；别嘌呤醇减轻骨髓抑制。不良反应：①恶心

呕吐食欲不振，口腔黏膜炎溃疡，腹泻；②WBC下降；③长久应用可造成神经系统毒性（它能产生神经毒性代谢产物-氟代柠檬酸而致脑瘫)肝癌介入治疗专业知识培训第32页选药原则细胞周期非特异性化疗药(ccnscC是主要原因，ccscT是主要原因)特定肿瘤敏感药:单药有效联适用药:作用机理不一样，毒副作用不叠加机体功效，灵活调整肝癌介入治疗专业知识培训第33页惯用化疗药EPI60mg/m2ADMTHPDDP100-150mgMMC10-20mgHCPT10-20mgCF100-300mg5-FU≦1000mg肝癌介入治疗专业知识培训第34页常用方案EPI60mg/m,MMC14mg/mCF100mg5-Fu0.75-1.0gEPI60mg/mHCPT10-20mgCF100mg5-Fu0.75-1.0gDDP80mg/mMMC14mg/mCF100mg5-Fu0.75-1.0g肝癌介入治疗专业知识培训第35页栓塞剂碘油：长期有效栓塞剂(1-2年)；副作用小正常(1-2周)排空；远端栓塞不宜形成侧枝；化疗药载体；更准确界定肿瘤；难以超选插管时，"飘”明胶海绵

中期；4个月；近端栓塞；适用微球、微囊不锈钢圈

永久闭塞A-V瘘，保护性栓塞无水酒精

永久(组织脱水蛋白凝固)超选肝癌介入治疗专业知识培训第36页适应症禁忌症适应症

不能手术术后预防术后复发术前二期切除禁忌症无绝对肝肾功效严重障碍大量腹水严重黄疸WBCPLT

肝癌介入治疗专业知识培训第37页治疗前准备1确定合理治疗方案:肿瘤诊疗和分期、主要脏器功效、治疗史2病人准备:手术知情同意书、皮试、备皮3器械和药品准备肝癌介入治疗专业知识培训第38页介入方法设备:血管造影机导管导丝Seldinger技术，局麻下右股动脉全方面逐层造影一月左右一次，三次为一疗程以肿瘤及全身功效情况定间隔肝癌介入治疗专业知识培训第39页术中、术后注意事项1全部技术操作，动作要轻柔，防止动脉损伤2肝素化，预防血栓形成3造影前，DMX;化疗前，止吐药4栓塞前造影，了解瘘、瘤栓？5栓塞时要透视，了解流向，防止异位栓塞6治疗中亲密观察病人反应7拔管后加压包扎，止动8术后保肝、消炎对症处理，肢体末端动脉搏动、生命体征，观察及早处理并发症9休息期营养保肝扶正为主，定时复查肝癌介入治疗专业知识培训第40页肝动脉介入治疗方法(一)肝动脉灌注化疗（TAI)

一次冲击法；导管留置法肝动脉-门静脉联合化疗☞

肝动脉栓塞（TAE)☞

肝动脉化疗栓塞术（TACE)肝外侧支肝癌介入治疗专业知识培训第41页肝外侧支:26个路径10个肝动脉分支变异6个网膜、胰腺动脉与肝动脉通路（无CHA)10个肝外通路（有CHA)：①胰十二指肠动脉弓②肝门周围血管③胃左动脉④膈下动脉⑤右结肠血管⑥网膜动脉分支⑦胸廓内动脉和上腹动脉⑧肋间动脉和腰动脉⑨右肾被膜血管⑩胆囊营养血管肝癌介入治疗专业知识培训第42页肝动脉介入治疗方法（二

特殊)1PEI配合TACE2肝癌经TACE后手术切除3肝癌术后预防性灌注化疗?4动脉-静脉瘘处理5静脉瘤栓处理6肝门部肝癌致梗阻性黄疸介入治疗7肝癌伴严重肝硬化介入治疗8再次治疗问题肝癌介入治疗专业知识培训第43页介入治疗疗效TACE完全坏死率9.1-26.1%残留癌细胞主要分布在肿瘤边缘、间隔包膜附近肿瘤不完全坏死与肿瘤多支血供、侧支循环、栓塞不完全相关，是复发转移主要原因

肝癌介入治疗专业知识培训第44页