急诊多重耐药菌防控中国专家共识（2025版）

急诊多重耐药菌防控中国专家共识（2025版）急诊作为医院面对急危重症患者的第一道防线，具有患者流量大、病情危重、周转快、侵入性操作密集及开放式环境等特点，是多重耐药菌（MDRO）交叉感染的高风险区域。随着抗菌药物的广泛使用以及医疗环境复杂性的增加，急诊多重耐药菌感染及定植的防控形势日益严峻。为规范急诊多重耐药菌防控工作，降低医院感染发生率，保障患者安全与医疗质量，特制定本共识，以供各级医疗机构急诊科及感染管理部门参考执行。一、急诊多重耐药菌感染的流行病学与主要病原体急诊多重耐药菌的分布具有明显的地域性、季节性及人群特征。急诊患者往往在社区或下级医院已经经历过抗菌药物治疗，入院后筛查出的耐药菌既包括社区获得性耐药菌，也包括医疗相关耐药菌。目前急诊需重点关注的MDRO主要包括：1.耐碳青霉烯肠杆菌目细菌（CRE）：以肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌为主，对临床常用抗菌药物呈广泛耐药，在急诊重症监护室（EICU）和抢救室检出率居高不下。2.耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRAB）：极易在急诊环境物体表面及医疗设备表面定植，引起呼吸机相关性肺炎（VAP）及血流感染，在急诊留观患者及机械通气患者中多见。3.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）：多见于急诊外科创伤患者、糖尿病足患者及重症肺炎患者。4.耐万古霉素肠球菌（VRE）：虽然检出率相对较低，但在急诊长期滞留及多次住院患者中呈现上升趋势。5.产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌：在急诊尿路感染及腹腔感染患者中占据较高比例。主要耐药菌常见感染类型急诊高危人群耐药机制特征CRE血流感染、腹腔感染、VAP既往有住院史、机械通气、广谱抗菌药暴露史产碳青霉烯酶（KPC、NDM等）CRABVAP、中枢神经系统感染、伤口感染重症创伤、ICU转入、长期卧床、侵入性操作多产OXA型碳青霉烯酶、外排泵过表达MRSA皮肤软组织感染、血流感染、肺炎糖尿病患者、静脉药瘾者、创伤患者产PBP2a蛋白、mecA基因阳性VRE尿路感染、血流感染、腹腔感染免疫功能低下、长期使用头孢菌素/糖肽类药物VanA/VanB基因介导靶位改变二、急诊多重耐药菌感染的风险因素与早期识别急诊环境的特殊性决定了MDRO传播的复杂性。必须建立针对急诊特征的早期识别机制，将关口前移，防止耐药菌在急诊引起院内交叉传播。（一）核心风险因素1.患者因素：高龄（≥65岁）、基础疾病严重（如糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、终末期肾病）、免疫功能低下、既往90天内有住院史、既往30天内有抗菌药物使用史、携带或感染MDRO既往史。2.操作因素：急诊侵入性操作频繁，包括气管插管、深静脉置管、留置导尿管、洗胃、伤口清创等。操作破坏了人体天然防御屏障，增加感染及定植风险。3.环境因素：急诊空间拥挤、床位间距不足、通风不良；抢救室及留观区高频接触物体表面多；急诊患者滞留时间长于普通门诊，增加环境暴露时间。（二）早期识别与主动筛查策略急诊应建立基于风险评估的主动筛查机制，而非被动等待临床标本培养结果。1.筛查指征：对于符合上述高危因素之一的急危重症患者，尤其是拟收入ICU、EICU或急诊病房的患者，应在急诊接诊时立即进行主动筛查。2.筛查标本选择：鼻拭子：重点筛查MRSA定植（前鼻孔）。直肠或肛拭子：重点筛查CRE及VRE定植。咽拭子及痰液：重点针对有下呼吸道感染风险及机械通气患者筛查CRAB及CRE。3.快速检测技术应用：鼓励有条件的急诊科联合检验科开展快速分子诊断技术（如PCR、MALDI-TOFMS），缩短MDRO识别时间，实现2-4小时内出具初步结果，为早期隔离提供依据。三、急诊预检分诊与空间隔离管理急诊预检分诊不仅是病情分级的过程，更应是感染控制的第一道防线。应在急诊分诊系统中嵌入MDRO风险预警模块。（一）预检分诊流程整合分诊护士在常规生命体征评估及病情分级时，需增加“感染风险问卷”环节。问卷内容应涵盖：近期住院史、抗菌药物使用史、疑似感染症状（发热、腹泻、脓性分泌物）、既往MDRO携带史。一旦系统提示高风险，患者应立即被引导至独立区域或相对隔离区域候诊，并通知接诊医生采取标准预防及额外隔离措施。（二）急诊隔离区域设置与物理布局急诊应预留专门的隔离抢救单元或隔离留观室。1.隔离抢救室配置：应具备独立通风系统，条件允许可设为负压病房，专门用于收治高度怀疑呼吸道MDRO感染（如CRAB肺炎、MRSA肺炎）的急危重症患者。室内配备专属急救设备（监护仪、呼吸机、除颤仪、输液泵），避免与其他抢救室设备混用。2.留观区物理隔离：在急诊留观区设立单间隔离病房，用于收治证实或高度怀疑MDRO感染/定植但暂未达到收治入院标准或等待床位转入的患者。若无单间，应将同类MDRO感染患者安置于同一区域（同类定植隔离），床位间距应不少于1.2米，并设置明显的隔离标识。3.缓冲区设置：在急诊与住院部之间建立过渡缓冲病房，对于急诊未能完全排除MDRO感染但病情危重需紧急收治的患者，先收入缓冲区，等待病原学结果回报后再决定最终去向，避免直接收入普通病房引发院感暴发。（三）患者转运与交接管理急诊MDRO患者外出检查或转科时，必须遵循“最后转运”原则。1.转运前需通知接收科室及转运人员（如护工、电梯工），明确告知MDRO种类及所需防护级别。2.转运过程中，若患者有体液喷溅风险（如开放性伤口、气道分泌物多），需为患者覆盖清洁床单或穿戴隔离衣；呼吸道感染者应佩戴医用外科口罩。3.转运工具使用后，应立即使用含氯消毒剂（通常为1000mg/L，针对艰难梭菌等特殊病原体需更高浓度）对担架、轮椅及推床进行全面擦拭消毒，作用时间不少于30分钟。四、核心防控措施：标准预防与额外隔离标准预防是急诊所有医疗活动的基础，针对MDRO则需在此基础上严格落实基于传播途径的额外隔离预防。（一）手卫生的强化执行手卫生是阻断MDRO交叉传播最经济、最有效的手段。急诊应提高手卫生设施的可及性，在各诊室、抢救室入口、病床床尾均需配备含醇速干手消毒剂。1.严格执行“五个时刻”：在急诊的高压环境下，尤其要强调接触患者周围环境后的手卫生。急诊医生常需连续处理多名患者，使用速干手消毒剂较流动水洗手更为高效且依从性更高。2.手套的规范使用与误区纠正：临床中普遍存在“戴手套代替手卫生”的严重误区。必须明确：戴手套不能替代手卫生，脱手套后必须进行手卫生；一副手套仅限用于一名患者的一次性操作，严禁戴着污染手套触摸病历、电脑键盘或手机等公共物品。（二）个人防护装备（PPE）的科学使用针对不同传播途径的MDRO，PPE的选择应精准匹配，避免过度防护导致医疗物资浪费及医务人员操作受限，也要防止防护不足。1.接触传播预防（针对CRAB、CRE、VRE、MRSA等急诊常见MDRO）：进入患者区域或进行近距离操作时，应穿戴隔离衣（防渗漏材质）和手套。若有体液喷溅风险，需佩戴医用外科口罩及护目镜/面屏。2.飞沫/空气传播预防（针对呼吸道定植或感染的MDRO）：若怀疑或证实患者合并呼吸道病毒或其他经飞沫/空气传播的病原体，需佩戴医用防护口罩（N95及以上级别），并在负压或通风良好区域进行操作。（三）环境与设备物表清洁消毒急诊环境及高频接触物体表面是MDRO（特别是CRAB）的重要储菌库。必须建立科学、高频、可监测的清洁消毒制度。1.分区与分级管理：将急诊划分为低风险区域（如候诊大厅走廊）、中风险区域（如普通诊室、留观区走廊）和高风险区域（如抢救室、隔离病房、EICU）。不同风险区域采用不同频次和浓度的消毒策略。2.高频接触表面强化消毒：针对床栏、床头柜、呼叫按钮、监护仪面板、呼吸机旋钮、输液泵、门把手、键盘鼠标等，每班至少进行一次擦拭消毒，遇明显污染立即消毒。3.终末消毒质量提升：患者出院、转科或死亡后，必须对床单元进行彻底终末消毒。除了常规擦拭，鼓励在急诊隔离室配备过氧化氢蒸汽（HPV）或紫外线消毒机器人等新技术，消除卫生死角。消毒对象消毒剂选择建议消毒频次实施要求与注意事项高频接触物表（床栏、设备面板）季铵盐类或含氯消毒剂（500-1000mg/L）每班次至少1次，污染时随时消毒擦拭需覆盖所有表面，作用时间遵循产品说明低频接触物表（墙面、地面）含氯消毒剂（500mg/L）每日至少2次保持地面清洁干燥，无肉眼可见污物急救共用设备（呼吸机、除颤仪）75%酒精或专用消毒湿巾使用后立即消毒断电状态下擦拭，防止液体渗入设备内部体温计、听诊器、血压计袖带75%酒精擦拭或含氯消毒剂浸泡每次使用后提倡专人专用，腋表须干燥后备用（四）医疗废物与织物管理急诊MDRO患者产生的生活垃圾及医疗废物均应按照医疗废物处理。使用双层黄色医疗废物袋分层封扎，袋外标注“MDRO感染”标识，密闭转运至医疗废物暂存处。患者使用的床单、病号服、隔帘等织物应按照感染性织物处理，放入橘红色感染性织物袋内，有visibly污染时需增加外层防渗漏包装，交由具有资质的专业洗涤中心进行高温洗消，严禁在病区内清点抖动。五、抗菌药物科学管理（AMS）在急诊的实践抗菌药物的不合理使用是驱动MDRO产生的核心动力。急诊作为抗菌药物使用最密集的区域，必须严格落实抗菌药物科学管理策略，从源头遏制耐药菌的产生。（一）经验性用药的规范与降阶梯治疗急诊危重感染患者早期经验性抗菌药物覆盖至关重要，但必须建立在科学的评估基础上。1.经验性治疗的指征与时机：对于脓毒症或感染性休克患者，应在识别后1小时内留取病原学标本并静脉使用广谱抗菌药物。对于非重症感染，应根据急诊本机构细菌耐药监测数据选择单药或联合用药，避免无指征滥用碳青霉烯类、糖肽类药物。2.降阶梯治疗（De-escalation）原则的执行：急诊医生在患者用药48-72小时后，必须结合临床症状改善情况及微生物培养结果进行病情再评估。一旦病原学结果明确且敏感药物确定，应立即将广谱抗菌药物降级为窄谱靶向药物，缩短用药疗程，避免长期使用广谱药物导致菌群失调及真菌二重感染。（二）处方权限与特殊级抗菌药物管控急诊应严格执行抗菌药物分级管理制度。1.特殊使用级抗菌药物（如碳青霉烯类、替加环素、多粘菌素、新型酶抑制剂复方制剂等）不得在急诊门诊随意开具。急诊抢救室紧急使用时，须在用药后24小时内由具有高级职称的感染专科医师或抗感染药师完成会诊审核。2.药学部门应派驻专职抗感染药师进入急诊，参与每日查房和疑难病例讨论。药师重点审核处方合理性，包括品种选择、给药剂量、给药频次、输注方式及疗程，并定期向急诊科反馈处方点评结果，对不合理处方进行通报及绩效干预。（三）治疗药物监测（TDM）在急诊重症患者中，由于血流动力学不稳定、肾功能波动、体外生命支持（ECMO、CRRT）的使用，抗菌药物的药代动力学（PK/PD）会发生显著改变。应常规开展万古霉素、多粘菌素、氨基糖苷类等药物治疗药物监测，根据血药浓度调整给药方案，确保药物在感染部位达到有效浓度，同时减少药物毒性，抑制耐药菌诱导。六、急诊特殊场景与重点部门的防控策略急诊内部不同亚区域的功能定位不同，MDRO防控需因地制宜，实施精细化场景管理。（一）急诊抢救室抢救室是急诊生命救治的核心区域，患者病情极危重、侵入性操作多、医护人员高度密集，极易发生紧急情况下的感控疏漏。1.集束化操作中的感控融合：在气管插管、深静脉置管、心肺复苏等紧急操作时，医务人员应在“保命优先”的前提下，尽最大可能遵守无菌操作及PPE穿戴要求。紧急插管时应使用封闭式吸痰管，避免气道分泌物喷溅。2.床单元微型化隔离：抢救室床位间距往往较小，难以实现严格物理隔离。应在每张抢救床周围划定虚拟隔离区，设置可移动屏风或隔帘，专用的诊疗车及手卫生设施放置在床旁，做到“一患一车一消毒”。对于证实为MDRO感染的患者，应尽量缩短在抢救室的滞留时间，优先安排转入隔离病房或EICU。（二）急诊留观区与输液大厅1.留观区管理：留观区患者滞留时间通常大于24小时，具有类似病房的特点。应严格执行床旁隔离，MDRO患者床位悬挂醒目接触隔离标识。加强保洁人员管理，实行专人专区域清洁，抹布及拖布需按照“一床一巾一消毒”原则使用，避免“一拖到底”造成大面积环境污染。2.输液大厅管理：输液大厅人群流动性极大，虽然患者多为轻症，但对于发热待查或有MDRO既往史的患者，应设立相对独立的输液区域。严格执行穿刺前后的手卫生及止血带“一人一用一消毒”。（三）急诊病房及EICUEICU是MDRO防控的“深水区”。1.闭环管理：EICU必须实行全封闭式管理，限制非必要人员出入。入室人员必须严格更换室内专用衣裤、拖鞋，并进行手卫生。2.声门下分泌物引流及口腔护理：对于EICU气管插管机械通气患者，常规使用带声门下吸引功能的气管导管，持续或间断引流声门下分泌物，并每6-8小时使用氯己定进行口腔护理，可显著降低VAP的发生，进而减少CRAB及CRE肺炎的发生率。3.导管每日评估：建立每日镇静中断及导管评估制度，评估深静脉置管及导尿管的必要性，尽早拔除不必要的侵入性导管，切断MDRO入侵途径。七、侵入性操作的集束化干预策略针对急诊最常见的侵入性操作，实施集束化干预策略，是将感控理念转化为临床实践的最佳途径。1.中心静脉导管（CVC）相关血流感染（CLABSI）集束化干预：穿刺前：严格手卫生，戴帽子、口罩，采用最大无菌屏障（无菌大单覆盖患者全身，穿无菌手术衣）。穿刺部位：首选锁骨下静脉，避免股静脉置管（股静脉定植及感染风险极高）。皮肤消毒：使用>0.5%氯己定醇溶液进行皮肤消毒，作用时间充分。置管后：穿刺点使用无菌透明敷料覆盖，注明置管日期。每日评估穿刺点有无红肿渗液，怀疑感染时立即拔管并留取导管尖端及外周血培养。2.导尿管相关尿路感染（CAUTI）集束化干预：严格掌握留置导尿管指征，急诊患者若因尿潴留或危重休克需精确监测尿量方可留置。保持尿液引流系统的密闭性，避免不必要的膀胱冲洗。集尿袋应始终低于膀胱水平面，防止尿液逆流。会阴部及尿道口每日清洁，保持干燥。每日评估尽早拔管。3.呼吸机相关性肺炎（VAP）集束化干预：抬高床头30-45度，除非有禁忌证。每日唤醒及评估脱机拔管指征，减少机械通气时间。使用含有氯己定的漱口液进行口腔护理。使用带有声门下吸引的气管插管。吸痰时严格无菌操作，优先采用封闭式吸痰系统。八、多学科协作机制与信息化智能预警MDRO防控绝非急诊科单打独斗可以完成，必须依托多学科协作机制，构建“防-控-治”三位一体的立体网络。（一）MDT团队构建与职责划分急诊MDRO防控MDT团队应包括急诊科主任及护士长、感染性疾病科专家、医院感染管理科专职人员、临床微生物室检验师及临床药师。1.急诊科：负责防控措施的床旁落实，及时送检标本，严格执行抗菌药物处方权限。2.感染科/感控科：负责急诊院感暴发的流行病学调查，指导环境采样及终末消毒，监督隔离措施落实情况，定期发布全院及急诊MDRO流行趋势报告。3.微生物室：确保急诊标本优先处理，缩短TAT时间。发现重点MDRO时，第一时间电话预警急诊科及感控科，并提供药敏结果解读。4.临床药师：驻点参与急诊查房，提供抗菌药物处方优化建议，开展TDM工作。（二）信息化智能预警系统建设依托医院HIS、LIS及EMR系统，构建急诊MDRO智能预警闭环系统。1.自动弹窗拦截：当急诊医生开具医嘱时，若患者既往有MDRO检出记录（无论在急诊还是其他科室），系统应在医生工作站界面自动弹窗提示，并强制医生确认已知晓并采取隔离措施。2.抗菌药物智能管控：系统设置急诊抗菌药物处方规则引擎。当急诊医生开具特殊级抗菌药物且未填写明确的病原学送检指征或未取得高级职称医生会诊电子签名时，系统自动拦截医嘱执行。3.动态看板：在急诊科护士站大屏建立MDRO实时监控看板，显示当前急诊留观、抢救区域内MDRO患者的床位分布、隔离标识状态、待检标本清单及抗菌药物使用情况，实现管理可视化。九、培训教育、督查评估与质量控制落实防控措施的最终决定因素在于人的依从性。急诊工作高压、高强度，必须建立常态化的培训与督查机制，将感控理念内化为急诊医护人员的肌肉记忆。（一）分层分类培训体系1.新入职人员岗前培训：急诊新进医生、护士、规培生及进修人员必须经过严格的院感岗前培训