中医辨证论治眩晕指南（2025版）

中医辨证论治眩晕指南（2025版）中医学对眩晕的认识源远流长，其理论体系肇始于《黄帝内经》，充实于历代医家，至现代已形成理法方药完备的辨证论治体系。眩晕作为临床常见症状，涉及现代医学的良性阵发性位置性眩晕、前庭神经炎、梅尼埃病、颈性眩晕、脑血管病相关性眩晕及高血压病等多种疾病。随着人口老龄化及现代人生活方式的改变，眩晕的发病率逐年上升，且呈现年轻化趋势。为进一步规范中医辨证论治眩晕的临床操作，提高临床疗效，结合最新临床研究成果与中医经典理论，特制定本指南。一、眩晕的中医病因病机阐释眩晕的病位在清窍（头窍），病变脏腑主要责之于肝、脾、肾三脏。病理性质有虚实之分，实者为风、火、痰、瘀扰乱清窍，虚者为气血阴阳不足，脑失所养。临床以虚实夹杂者多见。（一）核心病理因素1.风：肝乃风木之脏，体阴而用阳，其性主动。若情志不遂，肝气郁结，气郁化火，火盛生风，肝风内动，上扰清窍，则发为眩晕。此即《素问·至真要大论》所谓“诸风掉眩，皆属于肝”。2.火：多由肝郁化火或肝阳上亢所致。火热炎上，灼伤阴液，扰动心神，上冲头目，不仅可见眩晕，多伴有面红目赤、急躁易怒等症。3.痰：脾为生痰之源。若饮食不节，损伤脾胃，或忧思劳倦，脾失健运，水湿内停，聚而成痰。痰浊中阻，清阳不升，浊阴不降，蒙蔽清窍，则作眩晕。朱丹溪强调“无痰不作眩”，突出了痰浊在眩晕发病中的关键作用。4.瘀：久病入络，或气滞血行不畅，或气虚推动无力，或外伤跌仆，均可导致血瘀。瘀血阻络，气血不能上荣于脑，脑失所养，发为眩晕。现代医学中的脑动脉硬化、脑供血不足等多与瘀血阻络密切相关。5.虚：包括气血亏虚与肝肾阴虚。脾胃虚弱，生化无源，气血两虚，气虚则清阳不升，血虚则脑失充养；肾为先天之本，藏精生髓，脑为髓海，若先天不足，或年老肾亏，或房劳过度，导致肾精亏虚，髓海不足，则脑转耳鸣。张景岳所谓“无虚不作眩”，即指此而言。（二）病机演变规律眩晕的病机演变多由实致虚，或因虚致实。初病多以实为主，常见肝风、痰浊、火热为患；久病则多虚实夹杂，如肝阳上亢日久，不仅暗耗肝阴，进而损及肾阴，形成阴虚阳亢之候；痰浊久留，阻碍气血运行，则可形成痰瘀互结之证。疾病的后期，往往演变为肝肾阴竭，或气血大亏，甚至气血逆乱，发为中风暴证之危候。二、临床诊断与鉴别评估（一）中医诊断标准1.主症：头晕目眩，视物旋转，或有自身或外景晃动感，站立不稳。2.伴随症：常伴有恶心呕吐，眼球震颤，耳鸣耳聋，汗出，面色苍白，或伴有头痛、颈项僵痛、肢体麻木等。3.发病特点：多起病较急，常反复发作，症状轻重不一，可因情志刺激、劳累、体位改变等因素诱发或加重。（二）鉴别诊断1.中风先兆：中风先兆亦可见眩晕，但多伴有一过性半身不遂、口舌歪斜、言语謇涩等神经系统定位体征。眩晕虽可为中风先兆之一，但单纯眩晕而无上述局灶性神经体征者，多非中风先兆。2.痫证：痫证发作时亦有突然昏倒，但醒后如常人，且发作时伴有两目上视、四肢抽搐、口吐涎沫等典型症状，与眩晕之单纯的旋转感不同。3.厥证：厥证以突然昏倒，不省人事，四肢逆冷为主症，一般短时间内苏醒，醒后无偏瘫等后遗症。眩晕重者虽可跌仆，但多神志清醒。（三）现代医学辅助检查参考结合现代医学手段，有助于明确眩晕的西医病因，判断病情危重程度。1.听力学及前庭功能检查：包括纯音测听、声导抗、眼震电图、视频头脉冲试验、冷热试验等，用于鉴别周围性眩晕（如梅尼埃病、前庭神经炎）。2.影像学检查：头颅CT/MRI用于排除脑血管意外、颅内占位性病变；颈椎X线/CT/MRI用于评估颈椎退行性变及椎间孔狭窄情况。3.血管评估：经颅多普勒超声（TCD）、颈部血管彩超、CTA/MRA等，评估椎-基底动脉供血情况及有无血管狭窄、斑块。4.实验室检查：血常规、血糖、血脂、肝肾功能、甲状腺功能等，排查贫血、低血糖、代谢异常等全身性疾病导致的眩晕。三、辨证论治总体原则眩晕的辨证，首辨虚实。实者多见于风、火、痰、瘀，治以息风、泻火、化痰、活血；虚者多为气血阴精亏虚，治以补益气血、滋养肝肾。临床多见虚实夹杂，治当标本兼顾。治疗原则总以扶正祛邪为核心。发作期以治标为主，重在息风、化痰、平肝、活血；缓解期以治本为主，重在补益气血、滋养肝肾、健脾益气。同时，应结合病机演变，及早使用活血化瘀、通络药物，防止痰瘀互结加重病情。四、眩晕的常见证型与详细治疗方案（一）肝阳上亢证临床表现：眩晕耳鸣，头痛且胀，每因烦劳或恼怒而头晕、头痛加剧，面色潮红，急躁易怒，少寐多梦，口苦。舌质红，苔黄，脉弦或弦数。治法：平肝潜阳，息风止眩。方药：天麻钩藤饮加减。天麻15g，钩藤（后下）15g，石决明（先煎）30g，牛膝15g，杜仲15g，桑寄生20g，黄芩12g，栀子10g，夜交藤30g，茯神15g，益母草15g。方解：天麻、钩藤平肝息风，为治眩晕之要药；石决明平肝潜阳；牛膝引血下行，兼补肝肾；杜仲、桑寄生补益肝肾；黄芩、栀子清肝泻火；夜交藤、茯神安神定志；益母草活血利水。全方共奏平肝潜阳、清热安神之效。加减：若肝火偏盛，目赤口苦者，加龙胆草10g、夏枯草15g以清泻肝火。若便秘者，加生大黄（后下）6g、决明子15g以通腑泄热。若眩晕剧烈，手足麻木或震颤者，加羚羊角粉（冲服）0.6g、生龙骨（先煎）30g、生牡蛎（先煎）30g以镇肝息风。若肝肾阴虚偏重，腰膝酸软者，加熟地黄20g、枸杞子15g以滋水涵木。（二）痰浊中阻证临床表现：眩晕，视物旋转，头重如裹，胸闷作恶，呕吐痰涎，脘腹痞满，纳少嗜卧，神疲乏力。舌体胖大，有齿痕，苔白腻，脉弦滑或濡滑。治法：化痰祛湿，健脾和胃。方药：半夏白术天麻汤加减。法半夏12g，炒白术15g，天麻15g，茯苓20g，陈皮10g，生姜10g，大枣10g，甘草6g。方解：方中半夏燥湿化痰，降逆止呕；天麻化痰息风，止头眩；白术健脾燥湿，使脾运则痰无由生；茯苓健脾渗湿，配陈皮理气化痰；生姜、大枣调和脾胃。诸药合用，标本兼治，使痰化风息，眩晕自止。加减：若呕吐频繁，不能进食者，加旋覆花（包煎）10g、代赭石（先煎）20g以重镇降逆。若眩晕伴耳鸣、重听者，加石菖蒲10g、远志10g以化痰开窍。若痰浊郁久化热，症见口苦、苔黄腻者，加黄连6g、竹茹10g以清热化痰，改用黄连温胆汤加减。若肢体沉重、水肿者，加泽泻15g、桂枝10g以化气利水。（三）气血亏虚证临床表现：眩晕动则加剧，劳累即发，神疲懒言，气短声低，面色㿠白或萎黄，唇甲色淡，发色不泽，心悸少寐，食少便溏。舌质淡，苔薄白，脉细或虚大。治法：补益气血，健脾宁心。方药：归脾汤加减。黄芪30g，党参20g，炒白术15g，当归12g，龙眼肉15g，茯神15g，酸枣仁20g，远志10g，木香6g，炙甘草6g，大枣10g。方解：方中黄芪、党参、白术、甘草健脾益气；当归、龙眼肉补血养心；酸枣仁、茯神、远志宁心安神；木香理气醒脾，使补而不滞。全方气血双补，心脾同治。加减：若气虚乏力明显者，党参易为人参（另煎兑服）10g，以大补元气。若血虚甚，面色萎黄无华者，加熟地黄20g、阿胶（烊化）10g以养血补血。若兼见心悸怔忡，脉结代者，加桂枝10g、炙甘草加量至15g以温阳复脉。若中气下陷，气短不足以息者，加升麻6g、柴胡6g，或改用补中益气汤加减。（四）肝肾阴虚证临床表现：眩晕久发，视力减退，两目干涩，少寐健忘，心烦口干，神疲乏力，腰酸膝软，耳鸣齿摇，遗精滑泄。舌红少苔，脉弦细或细数。治法：滋养肝肾，育阴息风。方药：左归丸加减。熟地黄20g，山药15g，山茱萸15g，菟丝子15g，枸杞子15g，川牛膝15g，鹿角胶（烊化）10g，龟板胶（烊化）10g。方解：熟地黄滋肾填精；山茱萸、山药、菟丝子补益肝肾，涩精固脱；枸杞子养肝明目；龟鹿二胶为血肉有情之品，峻补精髓；牛膝引药下行，强健筋骨。全方纯甘壮水，滋阴填精。加减：若阴虚火旺，五心烦热、盗汗者，加知母10g、黄柏10g以滋阴清热。若头晕目眩甚者，加菊花10g、天麻10g以平肝息风。若耳鸣如蝉者，加磁石（先煎）30g、五味子10g以重镇敛阴。若大便干结者，加玄参15g、麦冬15g以润肠通便。（五）瘀血阻窍证临床表现：眩晕头痛，兼见健忘、失眠、心悸、精神不振、耳鸣耳聋、面唇紫暗。舌质暗或有瘀斑、瘀点，脉涩或细涩。治法：活血化瘀，通窍活络。方药：通窍活血汤加减。赤芍15g，川芎15g，桃仁10g，红花10g，老葱白3根，生姜10g，大枣10g，麝香（冲服，或用人工麝香0.1g，若无可用石菖蒲15g代之）适量，黄酒适量（兑服）。方解：方中赤芍、川芎、桃仁、红花活血化瘀；麝香芳香走窜，开窍醒神，活血通络；葱白、生姜通阳散寒；大枣调和诸药；黄酒通络行药。全方共奏活血通窍之功。加减：若兼气虚，气短乏力者，加黄芪30g、党参20g以益气活血。若兼痰浊，胸闷呕恶者，加半夏10g、石菖蒲10g以化痰开窍。若头痛甚者，加全蝎3g、蜈蚣2条以搜风通络止痛。若年老体衰，肾精亏虚者，加何首乌15g、枸杞子15g以补肾填精。常见证型方药一览表证型核心病机治法代表方剂核心药物组成随症加减要点肝阳上亢肝风内动，上扰清窍平肝潜阳，息风止眩天麻钩藤饮天麻、钩藤、石决明、牛膝肝火盛加龙胆草；阴虚加熟地痰浊中阻痰浊中阻，清阳不升化痰祛湿，健脾和胃半夏白术天麻汤半夏、白术、天麻、茯苓呕恶加代赭石；化热加黄连气血亏虚气血不足，脑失所养补益气血，健脾宁心归脾汤黄芪、党参、当归、酸枣仁气虚加人参；血虚加熟地肝肾阴虚肾精亏虚，髓海不足滋养肝肾，育阴息风左归丸熟地、山药、山茱萸、枸杞阴虚火旺加知母；眩甚加天麻瘀血阻窍瘀血阻络，气血不畅活血化瘀，通窍活络通窍活血汤赤芍、川芎、桃仁、红花兼气虚加黄芪；兼痰加菖蒲五、其他中医特色外治疗法中医治疗眩晕，除方药内服外，外治疗法同样具有独特优势，能直达病所，迅速缓解症状，临床上常与内治法结合应用。（一）针刺疗法针刺治疗以平肝息风、化痰通络、健脾益肾为基本治则，注重局部取穴与远端配穴相结合。1.体针疗法主穴：百会、风池、太冲、内关。配穴：肝阳上亢：加侠溪、行间，用泻法。痰浊中阻：加中脘、丰隆、阴陵泉，用平补平泻法。气血亏虚：加足三里、三阴交、气海，用补法，可加灸。肝肾阴虚：加太溪、肾俞、肝俞，用补法。瘀血阻窍：加合谷、血海、膈俞，用平补平泻法。操作：百会平刺，风池向鼻尖方向斜刺0.8-1.2寸，使局部酸胀感并向颞部扩散；太冲直刺0.5-0.8寸。留针20-30分钟，每日1次，10次为1个疗程。2.头针疗法取穴：顶颞后斜线（自百会至曲鬓穴）、颞后线（颔厌至悬厘）。操作：常规消毒后，用28号1.5寸毫针沿皮平刺，快速捻转，每分钟200次左右，持续2-3分钟，留针30分钟，期间行针2-3次。适用于各种眩晕，对脑血管病引起的眩晕效果显著。3.耳针疗法取穴：皮质下、神门、交感、肝、肾、内耳。操作：每次选3-5穴，用王不留行籽贴压，嘱患者每日自行按压数次，每次每穴按压1-2分钟，以局部酸胀微痛为度。3-5天换贴一次，双耳交替。（二）推拿按摩疗法主要适用于颈性眩晕及部分神经性眩晕。手法：患者取坐位，医者立于其后。先用一指禅推法或揉法沿颈椎两侧膀胱经及督脉自上而下往返操作，时间约5分钟，以放松颈部肌肉。重点穴位：点按风池、风府、天柱、肩井、大椎等穴，每穴1分钟，以酸胀感传至头部为佳。颈部拔伸法：医者双手托住患者下颌及枕后，缓慢向上拔伸牵引，维持数秒后放松，反复操作3-5次。注意操作应轻柔，切忌暴力扭转，以免引起颈椎损伤或脑供血骤减。（三）穴位注射与中药外敷穴位注射：取风池、足三里、内关等穴。常用药物如丹参注射液、当归注射液、维生素B12注射液等。每次选1-2穴，每穴注入药液1-2ml，隔日1次。适用于眩晕缓解期或慢性眩晕患者。中药穴位贴敷：针对肝阳上亢证，可用吴茱萸、肉桂研末醋调敷于涌泉穴，以引火归元；针对痰浊证，可用白芥子、半夏研末姜汁调敷于丰隆、中脘穴，以化痰降浊。每次贴敷4-6小时，每日1次。六、西医相关疾病的中医辨治结合要点现代医学中多种疾病均可表现为眩晕，在中医辨证论治的基础上，结合西医疾病的特点进行针对性用药，可提高临床疗效。（一）良性阵发性位置性眩晕（BPPV）BPPV即耳石症，以头位改变时短暂性眩晕发作为特点。中医认为多因痰瘀互结于耳窍，或肝肾阴虚，虚风内动。治疗上在辨证内服中药的同时，应积极配合现代医学的耳石复位术。复位后若仍有残余头晕，多属气血未复或痰浊未清，可用半夏白术天麻汤合泽泻汤加减以善其后。（二）梅尼埃病以反复发作的旋转性眩晕、波动性听力下降、耳鸣和耳胀满感为特征。中医多从“痰饮”和“肝风”论治。发作期多属痰浊中阻或肝阳上亢，缓解期多见肝肾阴虚或脾气虚弱。方选半夏白术天麻汤或天麻钩藤饮，并常加用利水消肿之品如泽泻、车前子以减轻内耳淋巴水肿。现代研究表明，泽泻汤对梅尼埃病有确切的临床疗效。（三）颈性眩晕由颈椎退行性变或颈部软组织病变导致椎动脉供血不足引起。中医辨证多为气虚血瘀或痰瘀阻络。临床常用益气活血、化痰通络之法。方选补阳还五汤合半夏白术天麻汤加减，并重用葛根（30-60g）以解肌舒筋、扩张血管，改善脑部供血。配合颈椎推拿、针灸疗效更佳。（四）脑血管病相关性眩晕包括后循环缺血、脑梗死或脑出血恢复期伴发的眩晕。急性期多属风火痰瘀交阻脑络，病情危重，常需中西医结合抢救。恢复期及后遗症期多见气虚血瘀或肝肾阴虚，治以益气活血通络或滋补肝肾，常用通窍活血汤或左归丸加减。此阶段应警惕中风的复发，积极控制高血压、糖尿病等基础疾病。七、预防调护与康复管理眩晕的防治不仅依赖于药物，日常的预防调护与康复管理对于减少复发、提高生活质量至关重要。（一）生活起居调护1.规律作息：避免熬夜，保证充足的睡眠，使气血得以生化，脑髓得以充养。2.体位转换宜缓：尤其是老年体弱或有颈椎病史者，起床、转身、低头等体位改变时动作应缓慢，避免骤然改变体位诱发眩晕，甚至跌仆受伤。3.防寒保暖：注意头部及颈肩部保暖，避免风寒之邪侵袭经络，导致气血运行不畅。（二）饮食调养饮食宜清淡，富有营养，易于消化。忌食辛辣、肥甘厚味及生冷之品，以防助湿生痰。肝阳上亢者：宜多食蔬菜水果，如芹菜、菊花、决明子代茶饮，忌烟酒及辛辣刺激之品。痰浊中阻者：宜多食健脾化痰之品，如薏苡仁、陈皮、白萝卜、冬瓜等，少食生冷甜腻食物。气血亏虚者：宜多食富含营养的食物，如红枣、桂圆、瘦肉、猪肝、乌鸡等，以补益气血。肝肾阴虚者：宜多食滋补肝肾之品，如黑芝麻、核桃、枸杞子、甲鱼等。（三）情志调摄情志失调是眩晕的重要诱因，尤其是肝阳上亢及气血亏虚型患者。应保持心情舒畅，情绪稳定，避免暴怒、惊恐、过度焦虑及忧思。可通过听轻音乐、练习书法、种植花草等方式陶冶情操，舒缓情绪，使肝气条达，气血调和。（四）康复锻炼1.前庭康复