上气道咳嗽综合征规范化诊治专家共识（2026版）

上气道咳嗽综合征规范化诊治专家共识（2026版）上气道咳嗽综合征的流行病学与疾病负担上气道咳嗽综合征（UACS）是慢性咳嗽最常见的病因之一，既往亦称鼻后滴漏综合征（PNDS）。随着呼吸内科与耳鼻咽喉头颈外科学界的深入交流与多学科融合，UACS的概念不断演进。流行病学数据显示，在慢性咳嗽（咳嗽持续时间超过8周）的患者中，UACS单独或合并其他病因所致的比例高达24%至41%。由于鼻腔、鼻窦、咽部及下气道在解剖学和神经学上的紧密联系，上气道的炎症性疾病极易通过神经反射及分泌物下滴等机制诱发咳嗽反射高敏状态。近年来，环境因素变化、空气污染加剧以及变态反应性疾病发病率的上升，使得UACS的患病基数呈现逐年递增趋势。该病不仅导致患者长期忍受咳嗽带来的躯体不适，还引发焦虑、睡眠障碍、社交尴尬等一系列心理及社会功能问题。频繁的就医、大量的非处方药物滥用以及反复的影像学检查，造成了巨大的医疗资源消耗。基于此，本共识旨在进一步规范UACS的临床诊疗路径，提升各级医疗机构对该病的认识和综合管理水平，推行精准化、个体化的治疗策略。发病机制的新认知UACS的发病机制极为复杂，涉及解剖结构异常、气道炎症、神经反射及黏液纤毛清除功能障碍等多个维度。神经反射与咳嗽高敏状态传统的“分泌物下滴”理论认为，鼻后孔或咽后壁的分泌物刺激了下咽部及喉部的咳嗽感受器。然而，现代医学研究证实，UAPS的咳嗽并非单纯的机械刺激。上气道与下气道之间存在丰富的神经通路联系，主要是三叉神经和迷走神经的交互作用。上气道的炎症反应可导致感觉神经末梢的敏化，尤其是瞬时受体电位香草酸亚型1（TRPV1）和瞬时受体电位锚蛋白亚型1（TRPA1）的过度表达。这种神经源性炎症使得咳嗽中枢的兴奋性异常增高，即便在没有大量分泌物的情况下，轻微的理化刺激亦可诱发剧烈咳嗽。2型炎症与非2型炎症通路UACS的基础疾病谱广泛，其炎症机制呈现出高度的异质性。在变应性鼻炎及部分伴有鼻息肉的慢性鼻窦炎中，2型炎症占据主导地位。这类患者常表现为局部及外周血嗜酸粒细胞增多，白介素-4（IL-4）、白介素-5（IL-5）及白介素-13（IL-13）等细胞因子水平显著升高，导致黏液分泌亢进及组织水肿。而在感染后鼻炎、血管运动性鼻炎及非变应性慢性鼻窦炎中，则以中性粒细胞浸润为主的非2型炎症为主。明确炎症内型对于后续靶向生物制剂的精准应用具有决定性意义。黏液纤毛清除系统受损鼻腔及鼻窦黏膜表面的黏液毯是抵御病原体和外界刺激的第一道防线。当受到病毒感染、过敏原暴露或环境污染侵袭时，纤毛的摆动频率及方向发生紊乱，黏液流变学发生改变（黏液变稠、拉丝度增加）。这种黏液纤毛清除功能的障碍导致炎性分泌物在鼻道、鼻窦及咽后壁滞留，不仅加重了局部炎症，也为病原微生物的定植提供了微环境，从而形成“炎症-潴留-再感染”的恶性循环。病因学分类及临床特征UACS并非单一疾病，而是一组由多种上气道疾病引发的症候群。精准识别基础病因是实施有效治疗的前提。变应性鼻炎变应性鼻炎是UACS最常见的病因之一。患者通常具有明确的过敏原接触史或家族过敏史。典型症状包括阵发性喷嚏、清水样鼻涕、鼻塞及鼻痒。伴随的鼻后滴漏感及频繁清嗓动作是引发咳嗽的主要诱因。鼻内镜检查可见鼻黏膜苍白、水肿，鼻腔内有水样分泌物。此类患者的咳嗽往往具有季节性或常年性发作的特征，常合并过敏性结膜炎或哮喘。慢性鼻窦炎慢性鼻窦炎（CRS）依据是否伴有鼻息肉分为CRSsNP和CRSwNP。此类患者的主诉多为面部胀痛或压迫感、嗅觉减退或丧失、黄绿色脓涕及鼻后滴漏。咳嗽多表现为晨起加重，与夜间分泌物积聚并于晨间下滴刺激咽部密切相关。鼻内镜下可见中鼻道息肉、脓性引流物或黏膜息肉样变，鼻窦CT可明确显示鼻窦黏膜增厚及窦腔内分泌物潴留。感染后咳嗽多继发于急性上呼吸道病毒感染后。患者先有明显的感冒症状，感冒症状缓解后，咳嗽及鼻后滴漏感持续存在。其机制涉及病毒感染后鼻腔黏膜持续存在的神经源性炎症及气道高反应性。此类患者通常具有自限性，但部分患者症状可迁延数周甚至数月，严重干扰生活质量。此类UACS需与咳嗽变异性哮喘（CVA）及嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）进行鉴别。血管运动性鼻炎又称特发性鼻炎，病因未明，多与自主神经功能紊乱或温度、湿度急剧变化有关。患者缺乏明确的过敏原证据，但表现出严重的鼻塞和大量清水样分泌物。鼻后滴漏引发的咳嗽常在冷热空气交替、进食辛辣食物或情绪波动时加重。鼻内镜检查通常无明显器质性改变，过敏原检测为阴性。药物性鼻炎长期不当使用鼻腔减充血剂（如麻黄碱、羟甲唑啉等）可导致鼻黏膜血管受体下调，引发药物性鼻炎。患者表现为持续性鼻塞及反射性分泌物增多，停药后出现反跳性充血。此型UACS的治疗难度在于如何平稳撤减局部血管收缩剂并控制由此引发的鼻后滴漏。表1：UACS常见病因的临床特征及鉴别要点病因分类典型症状与伴随表现鼻内镜/影像学特征炎症倾向变应性鼻炎阵发性喷嚏，清水涕，鼻痒，季节性或常年性发作鼻黏膜苍白水肿，中鼻道清水样分泌物2型炎症为主慢性鼻窦炎伴鼻息肉鼻塞重，嗅觉丧失，头面部胀痛，黄脓涕后漏中鼻道息肉，鼻窦CT示黏膜增厚及液平2型或混合型炎症慢性鼻窦炎不伴鼻息肉黄绿色脓涕，晨起咳嗽加重，咽部异物感中鼻道脓性分泌物，黏膜充血中性粒细胞炎症为主感染后鼻炎/鼻窦炎感冒后持续流涕及咳嗽，具有自限倾向鼻黏膜充血，无明显解剖学异常神经源性炎症为主血管运动性鼻炎冷热交替或辛辣刺激后流涕，鼻塞交替性发作未见明显器质性病变及分泌物潴留自主神经功能紊乱药物性鼻炎长期使用减充血剂史，持续性鼻塞，药物依赖鼻黏膜暗红，肥厚，对收缩剂反应差黏膜缺血性损伤规范化诊断路径UACS的诊断应遵循“病史为先、体征印证、客观检查辅助、排查其他病因”的综合路径。由于慢性咳嗽病因复杂，避免单纯依赖经验性治疗而忽视潜在的器质性病变是规范诊疗的核心。病史采集与症状评估详尽的病史是缩小诊断范围的关键。医生需详细询问咳嗽的持续时间、性质（干咳或湿咳）、加重诱因（晨起、夜间、体位变动等）、伴随的鼻部症状（鼻塞、流涕、喷嚏、嗅觉变化）及既往用药史。视觉模拟评分（VAS）或咳嗽症状积分应作为常规评估工具，量化咳嗽的严重程度及其对患者生活质量的干扰。此外，需注意询问有无过敏性疾患家族史及既往哮喘、特应性皮炎病史。体格检查与专科评估常规的全身体格检查之后，需重点进行耳鼻咽喉专科检查。前鼻镜检查可初步评估鼻腔前部黏膜状态及分泌物性质。间接鼻咽镜或电子鼻咽镜检查具有极高的诊断价值，可直接窥及中鼻道、嗅裂、鼻咽部及咽后壁情况。UACS患者在咽后壁常可见到淋巴滤泡增生，甚至有黏脓性分泌物附着呈鹅卵石样改变。同时需检查耳部及下呼吸道体征，排除外耳道耵聍及下呼吸道病变引发的咳嗽。辅助检查的合理应用对于疑似UACS的患者，辅助检查的目的是明确基础疾病及评估气道炎症状态。1.过敏原检测：包括皮肤点刺试验（SPT）和血清特异性IgE（sIgE）检测，对确诊变应性鼻炎及制定环境控制策略至关重要。2.鼻内镜检查：是评估鼻腔解剖结构、黏膜形态及鼻窦引流的金标准。可清晰发现鼻中隔偏曲、鼻息肉、腺样体肥大等解剖学异常。3.鼻窦CT扫描：不作为首选常规检查，但对于经验性治疗无效、怀疑慢性鼻窦炎、存在并发症风险或拟行鼻窦手术的患者，鼻窦冠状位及轴位高分辨率CT可提供精确的骨性结构及软组织影像学信息。4.诱导痰细胞学检查：对于合并下呼吸道症状或需与嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）、咳嗽变异性哮喘（CVA）鉴别时，诱导痰检查可客观评估气道炎症类型，指导糖皮质激素的使用。5.鼻阻力及鼻声反射检查：主要用于客观评估鼻塞程度及鼻腔解剖截面积，对血管运动性鼻炎及药物性鼻炎的辅助诊断有一定价值。鉴别诊断策略慢性咳嗽的诊断需遵循“解剖-神经-系统性”的鉴别思路。需重点排除以下几个常见的非UACS病因：1.咳嗽变异性哮喘（CVA）：以夜间或清晨刺激性干咳为主，无明显喘息。肺通气功能正常但支气管激发试验阳性，或呼气峰流量日间变异率>10%。2.嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）：临床表现与CVA相似，但无气道高反应性，诱导痰嗜酸粒细胞比例增高（≥2.5%），对糖皮质激素治疗反应极好。3.胃食管反流性咳嗽（GERC）：咳嗽多发生于日间和直立位，进食后或腹压增加时加重。常伴反酸、烧心等症状，24小时食管pH值-阻抗监测可确诊。4.变应性咳嗽（AC）：具有特应质，过敏原检测阳性，支气管激发试验阴性，痰嗜酸粒细胞不高，对抗组胺药及糖皮质激素有效。规范化治疗策略UACS的治疗应以控制基础疾病、消除鼻后滴漏、降低咳嗽反射敏感性为核心原则。阶梯式、个体化的治疗方案能够最大化治疗效益并减少药物不良反应。病因导向的药物治疗1.抗组胺药与减充血剂的联合应用：对于变应性鼻炎及血管运动性鼻炎引发的UACS，推荐使用第二代口服抗组胺药（如西替利嗪、氯雷他定、地氯雷他定等）以阻断H1受体，减轻鼻痒、喷嚏及分泌物增多。对于鼻塞严重者，短期（一般不超过7天）联合使用鼻内或口服减充血剂（如伪麻黄碱）可迅速缓解机械性阻塞，促进分泌物引流。需警惕第一代抗组胺药的中枢镇静及抗胆碱能副作用，尤其对老年患者及从事精密工作者应慎用。2.鼻用糖皮质激素的基石作用：鼻用糖皮质激素（INS，如糠酸莫米松、丙酸氟替卡松、布地奈德）是目前治疗中重度变应性鼻炎及慢性鼻窦炎的一线药物。其具有强大的局部抗炎作用，能显著抑制嗜酸粒细胞浸润及细胞因子释放，减轻黏膜水肿。规范用药强调持续足疗程使用，通常起效时间为数天至一周，最佳疗效在连续使用数周后显现。正确掌握喷鼻技巧（喷头方向朝向鼻腔外侧壁，避免直击鼻中隔）是减少鼻出血等局部副作用的关键。3.白三烯受体拮抗剂（LTRA）的应用：对于合并轻度哮喘、过敏性鼻炎严重或对鼻用激素效果不佳的患者，口服白三烯受体拮抗剂（如孟鲁司特钠）可有效阻断白三烯介导的气道炎症及黏液分泌，尤其在改善鼻塞症状方面具有独特优势。需关注该药物可能引发的神经精神系统不良反应。4.大环内酯类药物的免疫调节治疗：针对慢性鼻窦炎（特别是CRSsNP）患者，长期小剂量大环内酯类抗生素（如克拉霉素，每日250mg）被证实具有抑制中性粒细胞炎症、破坏生物被膜及调节免疫功能的非抗菌作用。疗程通常不少于12周。使用前需评估患者肝功能及心电图QT间期，并警惕耐药菌风险。5.鼻腔生理盐水冲洗：作为一种安全、有效的辅助治疗手段，生理盐水或高渗盐水（1.5%-2.0%）鼻腔冲洗可物理性清除鼻腔内的过敏原、炎性分泌物及结痂，恢复纤毛摆动功能。对于所有类型的UACS，尤其是慢性鼻窦炎和感染后鼻炎，均强烈推荐纳入常规治疗方案。生物制剂与靶向治疗的前沿进展随着对2型炎症通路机制的深入解析，针对重度慢性鼻窦炎伴鼻息肉（CRSwNP）引发的难治性UACS，靶向生物制剂展现出革命性的治疗效果。对于经鼻用糖皮质激素及系统性激素治疗效果不佳、反复手术复发且表现为局部或系统重度2型炎症的患者，推荐使用生物制剂。目前临床证据充分的生物制剂包括：抗IL-4Rα单抗（度普利尤单抗）：通过阻断IL-4和IL-13的信号传导，全面抑制2型炎症通路，显著缩小鼻息肉体积，恢复嗅觉，减少鼻后滴漏及咳嗽症状。抗IgE单抗（奥马珠单抗）：通过结合游离IgE，降低肥大细胞及嗜碱性粒细胞表面的高亲和力受体表达，适用于合并严重常年性变应性鼻炎及哮喘的UACS患者。抗IL-5单抗（美泊利珠单抗）及抗IL-5Rα单抗（本瑞利珠单抗）：特异性靶向嗜酸粒细胞通路，减少嗜酸粒细胞的生成、存活及活化，对重度嗜酸粒细胞增高的CRSwNP疗效确切。表2：UACS常用生物制剂作用靶点及适应症概览药物名称作用靶点适应症人群核心疗效指标改善度普利尤单抗IL-4Rα重度CRSwNP，难治性哮喘伴UACS鼻息肉缩小，嗅觉恢复，咳嗽VAS评分下降奥马珠单抗游离IgE严重常年性变应性鼻炎，合并哮喘者鼻部症状评分（TNSS）下降，急性发作减少美泊利珠单抗IL-5重度嗜酸粒细胞增多型CRSwNP鼻窦炎症消退，分泌物中嗜酸粒细胞降低本瑞利珠单抗IL-5Rα重度嗜酸粒细胞增多型CRSwNP鼻息肉负荷减轻，急诊就医次数减少外科手术干预适应症与原则对于经系统、规范的药物治疗（通常疗程不少于3-6个月）无效，且存在明确解剖学异常或严重影响通气引流的UACS患者，应考虑外科手术干预。手术目的在于纠正解剖结构异常，恢复鼻腔及鼻窦的通气和引流功能，为黏膜炎症的恢复创造生理环境。核心适应症包括：1.解剖学异常：如严重的鼻中隔偏曲、鼻甲肥大导致持续性鼻塞及引流不畅。2.慢性鼻窦炎伴鼻息肉（CRSwNP）药物治疗无效，或属于难治性鼻窦炎（药物无法消除病灶及息肉）。3.存在颅内、眶内等严重并发症或疑似肿瘤性病变者。4.腺样体或扁桃体极度肥大，导致上气道严重阻塞及后鼻孔分泌物潴留的儿童患者。手术方式首选鼻内镜鼻窦手术（FESS）。其原则是在彻底清除不可逆病变的基础上，尽可能保留鼻腔鼻窦正常黏膜及解剖结构。对于鼻息肉患者，围手术期及术后长期的综合管理（激素冲洗、生物制剂干预）比单纯手术切除更能有效预防复发。术后需建立严格的随访制度，定期进行鼻内镜下清理及评估，防止窦口粘连闭锁。特殊人群的UACS管理在临床实践中，特殊人群的UACS诊疗面临更多挑战，需兼顾药物安全性与生理特性。儿童UACS儿童慢性咳嗽中，UACS占据了极高比例。其病因分布与成人有显著差异，多见于腺样体肥大、反复呼吸道感染及变应性鼻炎。儿童不善于表达鼻后滴漏感，常表现为习惯性清嗓、阵发性咳嗽及睡眠时张口呼吸。在用药选择上，应严格限制第一代抗组胺药及全身性减充血剂在6岁以下儿童的使用。首选生理盐水鼻腔冲洗及儿童剂型的鼻用糖皮质激素（如糠酸莫米松适用于3岁以上，丙酸氟替卡松适用于4岁以上）。对于明确过敏的患儿，应尽早启动特异性免疫治疗（脱敏治疗），以改变疾病自然进程，预防哮喘的发生。腺样体切除手术需严格评估指征，不可盲目扩大化。老年人UACS老年UACS患者常伴随多种基础疾病，如高血压、冠心病、前列腺增生等，这使得药物选择受到诸多限制。第一代抗组胺药具有抗胆碱能作用，易引发老年患者尿潴留、加重青光眼，且具有中枢镇静作用，增加跌倒风险，应绝对避免使用。口服减充血剂可引起心率加快及血压波动，不建议长期口服。鼻用糖皮质激素的全身生物利用度极低，是老年UACS患者的首选治疗药物，但需注意局部干燥等不良反应，可联合使用鼻腔润滑剂。对于老年慢性鼻窦炎患者，若需长期使用大环内酯类药物，需密切监测肝功能异常及心电图QT间期延长风险。妊娠期及哺乳期UACS妊娠期女性由于内分泌变化，常出现妊娠期鼻炎，加重UACS症状。治疗原则以非药物干预和安全性高的药物为主。首选生理盐水鼻腔冲洗。如需药物治疗，局部糖皮质激素中，布地奈德因其FDA妊娠期B类药物评级，安全性证据最为充分，可作为首选。抗组胺药中，氯雷那定和西替利嗪属于B类药物，在妊娠中晚期权衡利弊后可谨慎使用。应避免使用白三烯受体拮抗剂及口服减充血剂。难治性UACS及合并症的综合管理部分UACS患者经过规范的病因治疗后，咳嗽症状依然顽固存在，称为难治性UACS。此类患者往往存在多重机制参与，需重新审视诊断及调整治疗策略。首先，需高度警惕“多病因重叠”现象。研究表明，超过半数的慢性咳嗽患者存在两种或以上的病因重叠。UACS合并胃食管反流性咳嗽（GERC）或合并咳嗽变异性哮喘（CVA）在临床中极为常见。此时，单纯治疗上气道病变无法彻底控制咳嗽，必须同步实施抗反流或抗哮喘治疗。其次，长期的鼻后滴漏及炎症刺激可导致外周及中枢咳嗽反射的神经重塑，形成“咳嗽高敏综合征”。此时原发病变即使得到控制，咳嗽仍持续存在。对于此类患者，传统的止咳药物效果甚微，可尝试使用神经调节剂（如加巴喷丁、普瑞巴林、阿米替林等）以降低咳嗽中枢的兴奋性。此外，言语训练疗法（VRT）通过专业的呼吸及发声训练，减少声门区及咽喉部的机械刺激，在临床对照试验中已被证实可显著改善难治性咳嗽患者的生活质量。在合并症管理方面，需密切关注“同一气道，同一疾病”理念。合并哮喘的UACS患者，若不积极治疗鼻炎，哮喘往往难以得到良好控制。上气道的炎症控