中暑分级救治专家共识（2026版）

中暑分级救治专家共识（2026版）1总则与病理机制热射病的本质是全身炎症反应综合征（SIRS）而非单纯的体温调节中枢障碍，其核心病理生理改变在于直接热损伤与继发的肠道屏障破坏、毒素移位导致的“细胞因子风暴”。高温环境导致机体体温调节失衡，核心温度（CoreTemperature,Tc）超过40必须认识到：降温的黄金时间窗极短，延迟降温会导致死亡率呈指数级上升。因此，本共识的核心逻辑是“降温优先于转运，脏器保护优先于病因查找”。所有医疗参与人员必须建立“时间-生存率”观念：从发病到有效降温的时间每延长10分钟，预计死亡率增加约10%~15%（基于热射病流行病学模型推算）。本共识旨在通过标准化的分级与操作流程，消除救治过程中的随意性。2分级诊断标准确诊依赖于核心温度与中枢神经系统（CNS）功能障碍的双重证据，而非单纯依赖环境温度或主观感受。临床必须根据体温、意识状态及器官受损程度，将中暑精准划分为三级，以便匹配相应的医疗资源。2.1先兆与轻症中暑（Ⅰ级）此阶段患者核心温度通常在37.5∘先兆中暑：在高温环境下出现头晕、头痛、口渴、多汗、全身乏力、注意力不集中、动作不协调等症状。体温正常或略有升高（腋温<38轻症中暑：体温升至38∘处置判定：Ⅰ级中暑严禁继续暴露于热环境，必须立即转移至阴凉处。若患者意识清醒且能口服补液，首选口服补液盐（ORS）；若出现呕吐或意识淡漠，必须按Ⅱ级中暑处理。2.2重症中暑（Ⅱ级-热衰竭）热衰竭是机体对过度热应激的失代偿反应，主要表现为严重的血容量不足和电解质紊乱。核心温度通常在40∘C以下，但诊断特征：明显的脱水征象：口唇干燥、皮肤弹性差、直立性低血压。实验室检查：血钠>145mmol/L（高渗性脱水）或神经系统：仅表现为晕厥或短暂的意识模糊，禁止出现癫痫发作或去皮层强直（出现则升级为Ⅲ级）。风险演化：未及时纠正的热衰竭→持续低灌注→肾前性氮质血症/横纹肌溶解→进展为热射病。2.3危重症中暑（Ⅲ级-热射病）热射病是致死率最高的中暑类型，核心特征是Tc热射病确诊三要素（缺一不可，但在现场抢救时若测不到核心温度且有典型病史，应按疑似处理）：病史：暴露于高温、高湿环境或强体力劳动。核心温度：直肠温度（金标准）>40∘C。注意CNS功能障碍：谵妄、昏迷、癫痫发作、肌阵挛等（需排除脑卒中、脑外伤等其他原因）。临床分型：经典型（非劳力型）：多见于老年人、儿童，由于散热功能障碍（如无空调、服用抗胆碱能药物），起病隐匿，常表现为皮肤干热、无汗。劳力型：多见于健康青年（运动员、消防员、建筑工人），由于产热超过散热极限，常伴有严重的横纹肌溶解（CK>1000U/L甚至>10000U/L）、急性肾损伤（AKI）和DIC（弥漫性血管内凝血）。3院前急救与快速降温降温的成败直接决定了患者的生存率，现场必须立即启动最高级别的物理降温措施，等待救护车或转运至医院的过程绝不暂停降温操作。3.1快速转移与环境控制第一步永远是脱离热源。动作要求：立即将患者搬移至通风、阴凉处（空调房最佳，环境温度设定在20∘体位管理：解开衣扣、鞋袜。若患者呕吐，必须将头偏向一侧，防止误吸。昏迷患者严禁仰卧位，必须采取复苏体位。禁令：严禁为了“退烧”而给患者捂汗（会导致热蓄积加剧，致命）；严禁使用酒精擦浴（酒精经皮吸收可加重中枢神经系统抑制，且挥发带走体表热量会导致血管收缩，反而不利于核心热量散发）。3.2核心降温技术（4小时黄金法则）目标：在发病后30分钟内将核心温度降至38.9∘C以下，2小时内降至3.2.1蒸发降温（经典型首选）利用水蒸发带走大量潜热。此法安全、有效，是大多数院前场景的首选。操作步骤：脱去患者衣物。向患者皮肤表面喷洒15∘C∼同时使用大功率工业风扇（风速>2持续按摩患者四肢皮肤，促进血管扩张。机理：每蒸发1g水约带走0.58kcal热量。通过增加皮肤表面水流量和空气流速，可维持0.10∘异常处置：若患者出现寒战（核心体温<38∘C3.2.2浸泡降温（劳力型首选）对于年轻、健康的劳力型热射病患者，冰水浸泡是降温速度最快的方法（可达0.15∘操作步骤：准备大容器（如浴缸、充气泳池），注入冰水混合物，目标水温控制在2∘将患者（除去衣物）浸入水中，胸部以下完全淹没，头部露出水面。必须安排专人全程在水中搅动水流或按摩患者躯干、四肢，破坏皮肤表面边界层热滞留，防止“热包层”形成。持续监测直肠温度。终止条件：当Tc降至38.5∘C禁忌：老年患者、合并严重心血管疾病者、意识障碍且有误吸风险者严禁使用浸泡降温（可能诱发心律失常或溺水）。3.2.3体内降温（辅助手段）仅限于上述体外降温无效或禁忌的特殊情况，需由医师操作。措施：4∘4∘腹膜透析或血液透析：利用体外循环直接降温（院内进行）。4院内综合救治方案急诊科的救治重点不仅仅是降温，更在于阻断炎症风暴、纠正凝血功能障碍和保护脏器功能。所有热射病患者入院后必须立即进入绿色通道，遵循“边降温、边检查、边治疗”的原则。4.1气道管理与呼吸支持判定：SpO​2<90%、GCS评分<通气策略：初始潮气量设置为6~8ml/kg（理想体重），平台压<30cmH2目标：维持PaO​2>60mmHg或SpO​4.2循环支持与液体复苏热射病患者常伴随严重的毛细血管渗漏综合征，液体管理难度极大。监测：必须建立有创动脉血压监测（ABP）和中心静脉压（CVP）监测，条件允许时置入PiCCO或Swan-Ganz导管指导容量管理。液体选择：早期：首选乳酸林格氏液或晶体液，初始输注速度500∼纠正低钠：对于低渗性脱水，谨慎使用3%高渗盐水（速度<100禁止：严禁大量输注葡萄糖溶液（可能导致细胞内水肿）。血管活性药物：若充分液体复苏（CVP达8∼12mmHg）后平均动脉压（MAP）仍<65mmHg4.3凝血功能障碍纠正DIC是热射病早期死亡的主要原因，必须进行“预防性、主动式”干预。替代治疗：PLT（血小板）<50×10PT（凝血酶原时间）或APTT（活化部分凝血活酶时间）延长>1.5倍，或纤维蛋白原（FIB）<1.5g/L：必须输注新鲜冰冻血浆（FFP）FIB<1.0抗凝决策：早期（高凝期）：若无活动性出血，可给予低分子肝素预防微血栓。低凝期：以替代治疗为主，严禁使用抗凝药。目标：维持PLT>50×105并发症防治与脏器支持并发症的处理越早越好，很多损害在入院初期是隐匿的，但会在数小时内爆发。5.1横纹肌溶解与急性肾损伤（AKI）劳力型热射病患者几乎100%存在不同程度的横纹肌溶解，肌肉坏死释放的肌红蛋白会堵塞肾小管。液体冲击：首要措施是快速补液，维持尿量>200∼300碱化尿液：在容量充足的前提下，使用碳酸氢钠静脉滴注，维持尿pH值在6.5~7.0之间，防止肌红蛋白管型形成。指征：当CK（肌酸激酶）>5000U/L或出现少尿（<0.5ml/kg/h持续6h）时，5.2肝功能衰竭热射病引起的肝损害通常发病急，转氨酶可高达数千甚至上万。药物：给予保肝药物（如谷胱甘肽、甘草酸二铵），但效果有限。监测：密切监测PT、INR。若出现肝性脑病或严重的凝血功能障碍无法纠正，应当考虑人工肝支持治疗。5.3脑水肿与癫痫降颅压：对于GCS评分下降、瞳孔不等大患者，必须使用甘露醇（0.5~1.0g/kg快速静滴）或高渗盐水。镇静抗癫痫：首选苯二氮卓类（如咪达唑仑）控制抽搐。若抽搐持续，必须按癫痫持续状态处理，使用丙泊酚或咪达唑仑持续泵注。严禁使用可能诱发肝性脑病的药物。6特殊人群与场景处置不同生理状态下，机体的热耐受性和药物代谢差异巨大，必须“一人一策”。6.1老年患者（>65岁）特点：体温调节中枢迟钝，常表现为无汗、皮肤干热，常合并心脑血管基础病。处置差异：降温：优先采用蒸发降温，严禁使用冰水浸泡（极易诱发心梗或心律失常）。补液：速度应较青年人减慢30%~50%，严密监测肺部啰音，防止心衰。合并用药：停用非必要的抗胆碱药、利尿剂。6.2战士/运动员（劳力型）特点：身体强壮，热耐受性强，发病极快，多伴有低钾、低钠。处置差异：降温：优先使用冰水浸泡，追求极致降温速度。监测：重点监测CK和肌红蛋白，警惕“挤压综合征”样表现。复温：防止体温反跳，降温结束后需持续监测体温至少4小时。7附录：可执行工具清单以下工具供现场急救人员及急诊科直接打印使用。7.1热射病急救流程图（简版）步骤动作关键指标/参数1识别直肠温度>40∘2降温蒸发（喷雾+扇风）或浸泡（2∼3转运边降温边转运，严禁暂停降温去车上等4静脉通道开放2条大孔径静脉通路5补液4∘6纠凝输注血浆/血小板（按DIC常规）7目标30min内Tc7.2中暑急救物资配置表（最低标准）体温监测：直肠温度探头1支（必备）、电子体温计。物理降温：工业大功率风扇（>100W）1台、喷雾瓶/喷水壶2个、冰袋（>20个）、冰块储备20kg、塑料或充气浴缸1个（或折叠担架加防水布）。急救药品：冷盐水（4∘镇静剂：地西泮注射液10mg×2支、咪达唑仑5mg×2支。补液：复方氯化钠注射液、羟乙基淀粉（慎用）。应急：肾上腺素（用于过敏或心跳骤停）。7.3现场