异常子宫出血分型诊疗指南（2025版）

异常子宫出血分型诊疗指南（2025版）一、总则与术语界定异常子宫出血（AUB）不仅是症状描述，更是女性内分泌与生殖系统健康的红绿灯，精确界定是避免误诊漏诊的第一道防线。本指南废止“功能性子宫出血（功血）”等旧称，全面采用国际妇产科联盟（FIGO）提出的PALM-COEIN分类系统，旨在为各级医疗机构妇产科及全科医师提供可量化、可执行的临床决策路径。1.1适用范围本指南适用于非妊娠期育龄女性及绝经后女性的异常子宫出血诊治。对于青春期前女性、妊娠期女性及存在生殖道外伤性出血的患者，不纳入本指南管理范畴。1.2术语界定与量化标准正常月经标准：周期21~35天，经期持续时间2~7天，出血量5~80ml。AUB定义：符合以下任一条件即为异常：月经频率<21天或>35天；经期>7天；经量>80ml（PBAC评分>100分）；非月经间期出血；绝经12个月后的任何子宫出血。界定红线：绝经后任何量出血必须按恶性肿瘤排查，严禁以“老年性阴道炎”草率处理后观察。1.3核心术语黑话对照PALM-COEIN：结构性（息肉P、子宫腺肌症A、平滑肌瘤L、恶变M）与非结构性（全身凝血C、排卵障碍O、内膜局部E、医源性I、未分类N）。PBAC：月经失血图评分，用于量化卫生巾浸透面积。LNG-IUS：左炔诺孕酮宫内缓释系统，局部高剂量孕激素器械。TCRE：宫腔镜下子宫内膜切除术。二、病因分类系统（PALM-COEIN）病因分类是诊疗的基石，FIGO制定的PALM-COEIN系统将繁杂的出血原因拆解为结构性与非结构性两大阵营，彻底终结了“功能性子宫出血”这一模糊概念。2.1结构性异常（PALM）结构性异常指通过影像学或组织病理学可识别的子宫器质性病变。AUB-P（子宫内膜息肉）：内膜基底局限增生，直径>10mm者易在经期脱落不全导致经前点滴出血。AUB-A（子宫腺肌症）：子宫内膜间质及腺体侵入肌层，导致子宫均匀性增大、经期延长及严重痛经。超声特征为子宫肌层增厚、结合带（JZ）>12mm。AUB-L（子宫平滑肌瘤）：根据FIGO0-8型分型，其中0型（带蒂黏膜下）、1型、2型（黏膜下）肌瘤极易导致经量剧增。AUB-M（恶变及不典型增生）：子宫内膜样腺癌、不典型增生（EIN）。长期无孕激素拮抗的雌激素刺激导致内膜持续增生，进而细胞核异型性增加，最终演变为子宫内膜癌。2.2非结构性异常（COEIN）非结构性异常指无宏观器质性病变，多由内分泌或局部分子机制紊乱引起。AUB-C（全身凝血异常）：血管性血友病、血小板减少症、白血病等。特征为经期大出血且伴皮下瘀斑、拔牙后出血史。AUB-O（排卵障碍）：多囊卵巢综合征（PCOS）、甲状腺功能异常、高泌乳素血症。无周期性排卵导致缺乏孕激素转化，内膜持续增厚直至突破性出血。AUB-E（子宫内膜局部异常）：局部血管生成异常、前列腺素比例失调。AUB-I（医源性）：放置宫内节育器（IUD）、抗凝药物（华法林、利伐沙班）、皮质类固醇、抗精神病药物引起的泌乳素升高。AUB-N（未分类）：子宫动静脉瘘（AVM）、剖宫产瘢痕憩室（CSD）。三、诊断流程与评估策略诊断不是开一堆检查单，而是基于年龄与症状特征的漏斗式排查，核心在于优先排除恶性病变与妊娠相关出血。3.1病史采集与体格检查病史颗粒度要求：必须记录最近3次月经的日期、天数、每天更换卫生巾数量及浸透比例；记录既往避孕方式、服药史（尤其抗抑郁药及抗凝药）。体格检查动作：观察外阴及阴道排除外伤与异物。双合诊明确子宫大小、活动度及双侧附件包块。若患者为青春期无性生活史，改为直肠-腹部诊。必须检查全身皮肤有无瘀斑、紫癜，排除凝血障碍。3.2实验室与影像学检查必查项目：血常规（评估Hb水平，判断贫血程度）、凝血功能（PT、APTT、FIB）、血清HCG（排除妊娠）。影像学检查：经阴道超声（TVUS）为首选。明确内膜厚度（绝经前>12mm或绝经后>4mm视为增厚）、肌层回声、宫腔占位。进阶检查：血清铁蛋白<15μg/L提示隐性缺铁；性激素六项需在月经周期第2~4天采血（若长期闭经则随时采血）。3.3不同年龄段排查策略矩阵年龄段首要排查目标核心检查路径风险阻断点青春期（<18岁）AUB-C（凝血障碍）血常规、凝血全套、血友病因子严禁盲目诊刮，优先药物保守育龄期AUB-P、AUB-O、妊娠血HCG、TVUS、性激素六项妊娠误诊风险排查绝经过渡期AUB-M（恶变）TVUS测内膜厚度、宫腔镜活检必须取得病理组织学依据绝经后AUB-M（子宫内膜癌）宫腔镜下分段诊刮或活检严禁仅凭超声阴性排除恶变四、急性异常子宫出血的分级处置急性大出血的处置是与时间赛跑，目标不是寻找最终病因而是迅速稳住血流动力学，分级响应机制是挽救生命的关键。4.1严重程度分级标准（基于血流动力学）Ⅰ级（轻度）：生命体征平稳，心率（HR）<90次/min，收缩压（SBP）>100mmHg，Hb>90g/L。Ⅱ级（中度）：HR90~110次/min，SBP90~100mmHg，Hb60~90g/L，伴有头晕、乏力。Ⅲ级（重度）：HR>110次/min，SBP<90mmHg，Hb<60g/L，四肢厥冷、意识模糊。4.2药物干预方案与动作机理针对Ⅰ级及Ⅱ级病情，首选药物止血。方案一：雌激素内膜修复法适用：青春期及育龄期血流动力学尚稳者。动作与机理：结合雌激素（CEE）2.5mg口服q4h或q6h。大剂量雌激素可快速促进子宫内膜腺体及间质增生，覆盖裸露的剥脱创面血管断端，达到物理闭合止血目的。禁忌与替代：存在VTE病史、乳腺癌、严重肝功能不全者禁用；改用氨甲环酸1g静脉滴注q8h抗纤溶治疗。撤药原则：血止后维持72小时，随后每3天减量1/3，直至维持量1.25mgqd。严禁突然停药（会导致内膜骤然剥脱引发再出血，即“撤退性大出血”）。方案二：孕激素内膜萎缩法适用：育龄期或绝经过渡期患者。动作：炔诺酮5mg口服q8h。孕激素使增生期子宫内膜转化为分泌期并萎缩腺体。血止后同样按1/3剂量梯度递减，维持21天后停药。辅助支持：Hb<70g/L时，必须启动输血流程，输注悬浮红细胞2U；同时静脉滴注蔗糖铁100mg+生理盐水100ml，每周2~3次。4.3Ⅲ级重度失血急救与手术干预面对Ⅲ级出血，必须双管齐下：抢救休克与物理切除出血灶。急救动作：立即建立双管大静脉通道（16G留置针），快速输注晶体液（林格氏液）1000ml在15分钟内泵入。启动大量输血方案（MTP），红细胞：血浆：血小板按1:1:1比例输注。手术治疗方案分层：优先：宫腔内放置Foley尿管（24F），球囊注水10~30ml进行机械压迫止血，保留12~24小时缓慢抽水。备选：若球囊压迫失败，立即行分段诊刮术（D&C）刮除残余增生内膜。终极方案：对药物及球囊均无效、无生育要求且生命体征极不稳定者，必须紧急行全子宫切除术。禁忌三件套：严禁对重度失血患者仅使用缩宫素肌注（缩宫素仅对产后子宫收缩有效，对非孕期AUB无效）→必须采用机械或手术干预；严禁在未补充血容量的情况下使用强效血管收缩药→会加重组织缺血坏死。五、靶向分型治疗指南治疗必须基于PALM-COEIN分型，脱离病因的盲目止血不仅无效，更可能掩盖子宫内膜癌等高危病变，导致灾难性后果。5.1AUB-P（子宫内膜息肉）治疗规范手术指征：息肉直径>10mm；存在异常出血症状；绝经后伴有内膜增厚。手术操作与机理：宫腔镜下息肉电切术（TCRP）。利用高频电切环从息肉根部切断供血血管，完整切除基底层，防止复发。盲目刮宫易遗漏息肉根部，复发率超30%。术后管理：有生育需求者，术后月经恢复第1天开始试孕；无生育需求者，优先放置LNG-IUS（左炔诺孕酮宫内缓释系统），局部释放孕激素抑制内膜增生，使息肉复发率从30%降至5%以下。5.2AUB-A（子宫腺肌症）治疗规范药物控制：首选LNG-IUS。宫腔局部释放左炔诺孕酮20μg/天，直接作用于内膜使其萎缩，同时减少局部前列腺素合成，减轻痛经。对于子宫体积过大（>孕12周）者，先用GnRH-a（如亮丙瑞林3.75mg皮下注射，每4周1次，共3次）缩小子宫后再放LNG-IUS，防止脱落。手术方案：年轻需保留子宫者，可行局灶切除术（双极电凝剔除病灶，注意缝合肌层不留死腔）；无生育要求且药物无效者，行全子宫切除术。5.3AUB-L（子宫平滑肌瘤）治疗规范黏膜下肌瘤（FIGO0-2型）：必须行宫腔镜下子宫肌瘤电切术（TCRM）。术前4小时阴道后穹窿放置米索前列醇400μg软化宫颈，防止宫颈裂伤。肌壁间/浆膜下肌瘤（FIGO3-7型）：若伴严重贫血（Hb<80g/L），优先注射GnRH-a3个周期使肌瘤缩小30%~50%，改善贫血后再行腹腔镜肌瘤剔除术。禁忌：严禁使用含雌激素的药物（如戊酸雌二醇）止血，雌激素会刺激肌瘤快速生长导致病情恶化→改用单纯孕激素或抗纤溶药物。5.4AUB-M（恶变及不典型增生）治疗规范针对子宫内膜不典型增生（EIN）及子宫内膜癌，必须依据年龄及生育要求进行分级干预。无生育要求/绝经后：处置：首选全子宫+双侧输卵管卵巢切除术。全面分期手术是阻断疾病向肌层浸润演化的最终手段。术中动作：切开子宫标本立即台下冰冻病理切片，若提示肌层浸润>1/2，需扩大手术范围行盆腔淋巴结清扫。有生育要求且年轻（EIN患者）：保守治疗方案：大剂量孕激素转化内膜。优先口服醋酸甲地孕酮160mgqd或曼月乐（LNG-IUS）局部治疗。评估闭环：每3个月进行一次宫腔镜检查+全面诊刮病理评估。若9个月内未逆转，必须放弃保留生育功能，转行手术。禁忌三件套：严禁盲目使用雌孕激素联合制剂（如去氧孕烯炔雌醇片）止血（外源性雌激素持续刺激不典型增生内膜，将加速向子宫内膜样腺癌演化）→必须在宫腔镜取得病理依据后，采用单一高效孕激素治疗。5.5AUB-O（排卵障碍）治疗规范多见于PCOS、围绝经期卵巢功能衰退。核心缺陷是无排卵导致缺乏孕激素转化内膜。青春期AUB-O：首选天然孕激素（如地屈孕酮10mgbid，连服10天）定期撤退性出血，保护内膜。严禁长期使用雌孕激素联合避孕药（COC）抑制下丘脑-垂体轴，可能影响骨密度发育。育龄期AUB-O：有避孕需求者优先使用COC（如屈螺酮炔雌醇片），3~6个周期后调整周期；有生育需求者，在撤退出血第2~5天启动来曲唑2.5mgqd促排卵治疗5天。围绝经期AUB-O：必须定期孕激素撤退（如微粒化黄体酮200mgqd，连用14天），对抗单一雌激素对内膜的持续增殖，阻断向AUB-M演化。5.6AUB-I（医源性）处理规范IUD引起：放置初期3个月内点滴出血为机械摩擦所致，可观察或口服氨甲环酸1gtid止血。若持续大出血，超声提示IUD下移嵌顿，必须宫腔镜下取出并更换。抗凝药引起：如华法林导致的出血，严禁擅自停用抗凝药（可能引发致死性肺栓塞或脑梗死）。必须联合心血管内科会诊，将INR值调整至目标范围下限（如机械瓣膜置换者维持INR2.0~2.5），同时使用氨甲环酸局部抗纤溶。六、随访闭环与长期管理患者离开诊室不是治疗的终点，基于不同干预手段的个性化随访矩阵是防止复发和阻断癌变演化的核心闭环。6.1药物治疗随访与评估矩阵激素治疗随访：使用COC或孕激素治疗者，每3个月复查肝肾功能及凝血指标；每年复查乳腺超声。若出现不明原因下肢胀痛，须24小时内行下肢深静脉彩超排除VTE。贫血纠正评估：口服硫酸亚铁0.3gtid治疗2周后复查网织红细胞计数，若网织红细胞未升高超5%，判定为铁吸收障碍，改用静脉补铁（如蔗糖铁）。6.2术后随访与复发干预宫腔镜术后：TCRP或TCRM术后1个月经干净后3~7天复查TVUS，评估内膜修复情况及宫腔粘连风险。术后3个月再次评估症状改善情况。LNG-IUS放置后：放置后1个月、3个月、6个月进行超声检查确认位置。若6个月后仍有点滴出血，排除器质性病变后，可短期加用雌激素（如戊酸雌二醇1mgqd连用7天）修复内膜血管。6.3长期健康管理PDCA闭环Plan（计划）：为每位AUB患者建立电子档案，记录基线Hb、BMI及月经卡。Do（执行）：患者使用APP或纸质日记卡记录每日出血量及药物服用情况。Check（检查）：每3个月门诊复查，评估周期控制率（目标：周期21~35天，经期<7天）及Hb达标率（Hb>110g/L）。Act（改进）：若未达标，分析依从性及药物剂量，调整方案并进入下一循环。对BMI>25的PCOS患者，必须强制介入生活方式干预（每日有氧运动30分钟，限制碳水摄入），改善胰岛素抵抗。七、临床路径执行附录与工具包指南的落地依赖于标准化的操作工具，以下表格与清单可直接打印应用于临床一线执行。