儿童惊厥处理专家共识（2025版）

儿童惊厥处理专家共识（2025版）随着儿科急诊医学与神经科学的快速发展，针对儿童惊厥的急救处理、诊断流程及长期管理理念在近年来均取得了显著进展。为了进一步规范临床诊疗行为，提高惊厥患儿的预后质量，基于循证医学证据及最新临床研究成果，特制定本专家共识。本共识旨在为各级医疗机构儿科医师、急诊医师及护理人员提供具有可操作性的临床指导建议，涵盖从急性期急救到长期随访的全过程管理。一、惊厥的定义、病理生理与流行病学概述惊厥是由于大脑神经元过度异常放电导致的阵发性中枢神经系统功能失调，表现为骨骼肌不自主抽搐或伴有意识、行为、感觉及自主神经功能障碍。在儿童群体中，惊厥是儿科急诊最常见的急症之一，其发病率显著高于成人，这与儿童大脑皮层发育尚不完善、神经髓鞘化不完全、神经元兴奋性高及抑制性神经递质功能较弱等生理特点密切相关。从病理生理机制来看，惊厥的发生是大脑兴奋性与抑制性失衡的结果。这种失衡可能源于遗传因素（如离子通道病基因突变）、结构性脑损伤（如脑畸形、出血、肿瘤）、感染性因素（如脑炎、脑膜炎）或代谢紊乱（如低血糖、低血钙）。2025版共识特别强调，在处理惊厥时，不仅要关注终止发作，更要重视潜在病因的快速识别，因为及时去除病因是防止惊厥复发和减少脑损伤的关键。流行病学数据显示，约3%至5%的儿童在6岁前至少发生过一次惊厥。其中，热性惊厥最为常见，约占所有儿童惊厥的30%至40%。惊厥的反复发作，尤其是长时间的惊厥持续状态，可导致不可逆的神经元损伤、认知功能障碍及难治性癫痫的转化。因此，建立规范化的处理流程对于改善患儿预后具有重要意义。二、惊厥的临床分类与识别准确的临床分类是制定治疗方案的基础。根据发作形式、病因及持续时间，惊厥可分为多种类型。临床医师需在短时间内通过详细的病史询问（包括目击者描述）和体格检查进行初步分类。1.按病因分类热性惊厥：发生在发热性疾病（体温>38℃）期间，排除颅内感染及其他明确病因，且无热性惊厥史者。癫痫性惊厥：具有慢性、反复发作的特点，脑电图（EEG）常有特异性癫痫样放电。急性症状性惊厥：由急性代谢紊乱（如低钠血症、低血糖）、中毒、急性脑损伤（如缺氧缺血性脑病、脑外伤）或中枢神经系统感染引起。2.按发作形式分类全面性发作：表现为双侧大脑半球受累，意识丧失，伴双侧对称性抽搐（如强直-阵挛发作）。局灶性发作：表现为局部大脑半球受累，可伴有意识保留或受损，抽搐局限于身体某一部分，可发展为全面性发作。持续状态：指惊厥发作持续超过5分钟，或反复发作且间歇期意识未恢复至基线水平。3.特殊类型的识别临床需特别注意“轻微惊厥”或“微小型发作”，尤其在新生儿或小婴儿中。这类发作可能仅表现为眨眼、吸吮、口角歪斜或呼吸暂停，极易被漏诊。此外，对于表现为凝视、反应迟钝的非惊厥性发作，需依靠视频脑电图进行鉴别。三、急性期急救处理流程急性期处理的核心目标是：尽快终止惊厥发作，防止脑损伤，维持生命体征稳定，并寻找病因。所有处理措施应遵循“ABC原则”（Airway气道、Breathing呼吸、Circulation循环），并建立静脉通路。1.一般处理与生命支持在惊厥发作的初期，首要任务是确保患儿安全，防止意外伤害。体位管理：立即将患儿置于平卧位，头部偏向一侧，及时清除口鼻分泌物、呕吐物，防止误吸和窒息。解开衣领，保持呼吸道通畅。吸氧：对于发绀或血氧饱和度低于94%的患儿，应立即给予面罩吸氧（4-6L/min），以维持脑组织氧供。建立静脉通路：在进行上述操作的同时，应尽快建立至少一条大孔径静脉通路，首选外周静脉。若静脉穿刺困难，应立即考虑骨髓腔内通路（IO），尤其是在休克或心跳骤停风险极高的危重患儿中。监测：持续监测心率、呼吸、血氧饱和度、血压及血糖水平。2.惊厥发作的紧急药物治疗一旦惊厥发作持续超过5分钟，即应开始药物治疗。药物选择应遵循起效快、疗效确切、副作用小的原则。药物名称给药途径剂量起效时间适应症与注意事项地西泮静脉注射0.1-0.3mg/kg(最大≤10mg)1-3分钟一线首选。需缓慢推注，可能引起呼吸抑制。咪达唑仑鼻腔/颊粘膜/肌肉0.2-0.3mg/kg(IM/鼻)3-5分钟(鼻/肌)静脉通路未建立时的首选。生物利用度高，使用方便。劳拉西泮静脉注射0.1mg/kg(最大≤4mg)2-4分钟作用时间较地西泮长，呼吸抑制相对较轻，但国内部分地区获取难度较高。苯巴比妥静脉注射15-20mg/kg10-20分钟常作为维持治疗或在一线药物无效后使用。起效慢，不适合急救首选。水合氯醛灌肠25-40mg/kg10-15分钟适用于静脉穿刺极度困难且无其他粘膜给药条件时的短期控制。用药策略说明：第一阶段（0-5分钟）：气道管理与吸氧，等待发作自行缓解。第二阶段（5-15分钟）：若发作未止，首选地西泮静脉推注。若静脉通路建立失败，立即改用咪达唑仑肌肉注射或鼻腔给药。第三阶段（15-30分钟）：若第二阶段治疗无效，惊厥持续状态成立，应立即给予第二线药物，通常为苯巴比妥负荷量。若条件允许，也可使用丙戊酸钠或左乙拉西坦静脉制剂。3.惊厥持续状态的强化治疗若惊厥发作持续超过30分钟，或对二线药物无反应，即进入难治性惊厥持续状态（RSE）阶段。此时需转入重症监护病房（PICU），进行气管插管和全身麻醉治疗。气道管理：此阶段通常伴有呼吸衰竭，应进行气管插管，机械通气辅助呼吸，目标血氧饱和度维持在95%以上。麻醉药物：常用咪达唑仑持续静脉输注（首剂0.2mg/kg，维持0.05-0.2mg/kg/h）、丙泊酚（需注意丙泊酚输注综合征风险，3岁以下慎用）或硫喷妥钠。目标导向治疗：治疗目标不仅是临床发作停止，更是脑电图（EEG）上的爆发抑制模式。因此，必须进行持续脑电监测（cEEG）以指导用药剂量调整。四、病因诊断与辅助检查策略惊厥控制后的核心任务是明确病因。盲目检查不仅浪费医疗资源，还可能延误治疗。共识推荐采用分层检查策略。1.病史采集与体格检查病史：重点询问发作前诱因（发热、感染、毒物接触、头部外伤）、既往史（发育落后、类似发作史）、家族史（癫痫、热性惊厥家族史）及疫苗接种史。查体：重点关注生命体征、意识状态、脑膜刺激征、有无皮疹（提示感染或神经皮肤综合征）、头围大小及局灶性神经定位体征。2.实验室检查并非所有惊厥患儿均需全套实验室检查，应根据临床指征选择。必查项目：血糖（排除低血糖）、血电解质（钠、钙、镁）、血气分析（评估酸碱失衡及缺氧情况）。选择性项目：感染指标：对于伴有发热的患儿，需查血常规、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）。毒物筛查：疑似中毒时进行。代谢筛查：对于婴幼儿、难治性癫痫或存在代谢性酸中毒的患儿，需查血氨、血乳酸、尿有机酸分析。3.神经影像学检查影像学检查旨在发现结构性脑损伤。头部CT：适用于急性病情不稳定、怀疑颅内出血、脑挫裂伤、急性脑积水或占位性病变的患儿。CT速度快，适合急诊筛查。头部MRI（磁共振成像）：对于病情稳定、查体有局灶性体征、惊厥持续状态后遗留神经功能缺损或病因不明的患儿，MRI是首选。其分辨率高，能发现海马硬化、皮层发育畸形等CT难以显示的病变。4.脑电图检查（EEG）EEG是癫痫诊断和分类的金标准，也是评估惊厥后脑功能状态的重要工具。急诊EEG：对于惊厥持续状态停止后意识未恢复的患儿，建议在24小时内进行EEG，以排除非惊厥性持续状态。常规/视频EEG：对于首次发作无热惊厥、神经系统发育异常或怀疑癫痫的患儿，应在发作后1周内完成EEG检查。睡眠诱导EEG常能提高阳性率。五、特殊类型惊厥的详细处理建议1.热性惊厥（FS）的规范化管理热性惊厥是儿科最常见的惊厥类型，绝大多数预后良好，但需区分单纯性与复杂性。单纯性热性惊厥：发作形式为全面性，持续时间<15分钟，24小时内仅发作1次。处理重点为退热及对症治疗，无需长期使用抗癫痫药物。急性期可使用直肠给药地西泮（0.5mg/kg）终止发作。复杂性热性惊厥：发作形式局灶性或全面性，持续时间>15分钟，或24小时内反复发作。此类患儿复发风险较高，少数可能转化为癫痫。建议进行详细的神经系统检查及脑电图随访。间歇期预防：对于频繁发作（如6个月内>3次）或曾发生长时间热性惊厥持续状态的患儿，可采取间断性预防用药。即在发热开始时（体温≥38℃）立即口服地西泮（0.3mg/kg/次，每8小时一次，共24-48小时），能有效降低热性期间的复发率。2.新生儿惊厥新生儿惊厥症状常不典型，表现为微小型发作，如轻微的眼球偏斜、吸吮动作、呼吸暂停等。诊断高度依赖视频脑电图振幅整合（aEEG）。病因：常见病因包括HIE、颅内出血、低血糖、低血钙、脑膜炎及先天性代谢异常。治疗：首选苯巴比妥，负荷量15-20mg/kg，若无效可追加10mg/kg。次选苯妥英钠或左乙拉西坦。不建议使用地西泮，因其可能引起呼吸抑制且作用时间短暂，难以控制新生儿频繁的发作。3.癫痫性惊厥的长期治疗对于诊断为癫痫的患儿，需制定长期的抗癫痫治疗策略。用药原则：根据癫痫发作类型及综合征分类选药。尽量单药治疗，单药控制不佳时考虑联合用药。常用药物：全面性发作：丙戊酸钠、左乙拉西坦、拉莫三嗪。局灶性发作：奥卡西平、卡马西平、左乙拉西坦。新型药物：2025版共识肯定了生酮饮食在难治性癫痫（如Dravet综合征、Lennox-Gastaut综合征）中的地位，以及神经调控技术（如迷走神经刺激术VNS）在药物难治性患儿中的应用价值。六、惊厥患儿的护理与家庭宣教惊厥的处理不仅限于医院内，家庭护理和正确的急救知识普及同样至关重要。许多患儿在送医途中因家长处理不当（如强行撬牙关、按压人中、大声呼喊）而造成二次伤害。1.急救护理要点避免误吸：惊厥发作时切勿喂水、喂药，以免误入气管。切勿强行约束：不要强行按压患儿肢体，以免造成骨折或肌肉撕裂。不要刺激：掐人中、针刺等强刺激不仅不能终止发作，反而可能通过伤害性刺激延长惊厥时间。记录时间：家长应准确记录惊厥开始和结束的时间，这对医师判断病情严重程度及是否属于持续状态极为关键。2.长期随访与依从性管理服药依从性：医师需向家长强调规律服药的重要性，不可随意减量、停药。突然停药是诱发癫痫持续状态的常见原因。定期复查：定期监测血药浓度、肝肾功能及血常规，评估药物副作用。心理与发育支持：惊厥及癫痫患儿常伴有学习困难、焦虑及社交障碍。共识建议引入多学科团队（MDT），包括神经科医师、康复师、心理医师及特殊教育老师，共同关注患儿的认知发育及心理健康。七、预后评估与风险分层并非所有惊厥患儿的预后均相同。准确的风险分层有助于指导医疗资源的合理分配及家长的心理预期。预后因素良好预后指标不良预后指标（复发或后遗症风险高）病因特发性、热性惊厥、轻度代谢紊乱症状性（脑结构异常、重症脑炎、遗传代谢病）发作类型单纯性热性惊厥、单次发作复杂性热性惊厥、局灶性发作、婴儿痉挛症发作持续时间<5分钟>15分钟，尤其是惊厥持续状态神经系统检查正常异常（如瘫痪、智力低下、发育迟缓）脑电图背景正常背景活动显著慢化、爆发抑制、高度失律对于存在不良预后指标的患儿，应建议每3-6个月进行一次全面评估，包括神经发育量表测试及脑电图复查。对于诊断为癫痫的患儿，通常在末次发作后2-5年无发作，且脑电图恢复正常后，方可考