非ST段抬高急性冠脉综合征规范化管理中国专家共识（2025版）

非ST段抬高急性冠脉综合征规范化管理中国专家共识（2025版）非ST段抬高急性冠脉综合征（NSTE-ACS）包括不稳定性心绞痛（UA）和非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI），是冠心病中极其常见且危重的临床类型。随着循证医学证据的不断更新和诊疗技术的进步，为了进一步规范我国临床医师对NSTE-ACS患者的医疗行为，提高救治水平，改善患者预后，特制定本共识。本共识基于最新的国际指南及中国临床实践，对NSTE-ACS的全程管理策略进行了详细阐述。一、流行病学与病理生理机制NSTE-ACS的病理生理基础主要是在冠状动脉粥样硬化的基础上，斑块破裂或侵蚀，诱发不同程度的血栓形成，加之血管痉挛，导致管腔急性狭窄或闭塞。与ST段抬高心肌梗死（STEMI）不同，NSTE-ACS通常形成非闭塞性血栓，但常为多支血管病变，且伴有更为严重的弥漫性斑块负荷。近年来，我国冠心病发病率呈持续上升趋势。NSTE-ACS患者具有极高的早期死亡风险，且出院后长期发生主要不良心血管事件（MACE）的风险显著高于稳定性冠心病。其核心病理机制涉及内皮功能损伤、炎症反应激活、血小板聚集以及凝血级联反应的启动。值得注意的是，NSTE-ACS患者中，部分患者可能存在微血管功能障碍，这在女性及糖尿病患者中尤为常见，这导致了即使心外膜血管开通，缺血症状仍可能持续存在。二、初始诊断与危险分层迅速且准确的诊断是规范治疗的前提。对于疑似NSTE-ACS的患者，应遵循“时间就是心肌，时间就是生命”的原则，在首次医疗接触（FMC）后立即启动评估流程。1.临床表现评估胸痛或胸闷是NSTE-ACS最主要的症状，通常表现为静息状态或夜间发作，性质较稳定性心绞痛更剧烈，持续时间更长（通常>20分钟），且含服硝酸甘油缓解效果不明显。临床医师需详细询问病史，重点关注疼痛的部位、性质、持续时间、诱发因素、缓解方式及伴随症状。同时，必须鉴别非心源性胸痛（如主动脉夹层、肺栓塞、气胸、消化系统疾病等），以免误诊漏诊。2.心电图检查所有疑似NSTE-ACS患者应在FMC后10分钟内完成12导联心电图（ECG）检查，并记录动态变化。虽然名为“非ST段抬高”，但ECG并非完全正常。典型的表现包括：ST段压低（水平型或下斜型）≥0.05mV；T波倒置（≥0.1mV）或假性正常化；一过性ST段抬高。若症状复发，应建议进行动态ECG监测或持续ST段监测。对于高度怀疑但常规ECG阴性的患者，特别是伴有糖尿病或老年患者，应增加记录导联（如V7-V9，V3R-V5R）以排除后壁或右室心肌缺血。3.生物标志物检测心脏肌钙蛋白（cTn）是诊断NSTEMI首选的特异性生物标志物。高敏肌钙蛋白因其更高的敏感度和阴性预测值，已在本共识中被强烈推荐。推荐采用0/1小时或0/2小时快速诊断与排除算法。诊断标准：hs-cTn水平升高超过99thURL上限，且伴有动态变化（升高或降低）至少20%，并结合临床缺血证据。排除标准：若hs-cTn基线水平极低且在1小时或2小时后无明显变化，可安全排除心肌梗死。此外，B型利钠肽（BNP或NT-proBNP）可用于评估心力衰竭风险及预后；C反应蛋白等炎症标志物虽不特异，但对风险评估有一定辅助价值。4.危险分层：精准识别高危患者对确诊或高度疑似NSTE-ACS患者，必须进行立即危险分层，以指导治疗策略的选择（保守或介入）。本共识推荐使用GRACE风险评分和TIMI风险评分。GRACE评分是目前预测院内及出院后长期死亡风险最准确的工具。其指标包括年龄、心率、收缩压、Killip分级、心肌酶升高、心电图ST段变化及心脏骤停史。评分模型主要参数应用场景优势GRACE评分年龄、心率、收缩压、Killip分级、心肌酶、ST段变化、心脏骤停史评估院内及长期（如1年）死亡风险预测准确性高，数据易于获取TIMI评分年龄≥65岁、≥3个危险因素、已知冠心病、aspirin使用（7天内）、剧烈心绞痛、ST段变化、心肌酶升高、危险因素（血脂/家族史/吸烟/糖尿病/高血压）评估短期（14天）死亡/心梗风险计算简便，便于床旁快速评估根据GRACE评分，将患者分为：低危：评分<109分；中危：评分109-140分；高危：评分>140分。对于极高危患者（如血流动力学不稳定、心源性休克、顽固性心绞痛、致命性心律失常、急性心力衰竭、心肌梗死机械并发症），无论评分如何，均应视为急诊介入治疗的指征。三、药物治疗策略药物治疗是NSTE-ACS管理的基石，贯穿院前急救、院内治疗及出院后二级预防的全过程。1.抗缺血治疗旨在减少心肌耗氧量，增加心肌供氧，缓解症状。硝酸酯类药物：舌下含服硝酸甘油是缓解急性心绞痛的首选。若无效，可静脉滴注硝酸异山梨酯。需注意监测血压，维持收缩压≥90mmHg（或较基础血压降低不超过10%），且避免24小时内持续使用产生耐药性。对于右室梗死或低血容量患者禁用。β受体阻滞剂：只要无禁忌证（如心动过缓、低血压、严重哮喘、急性左心衰竭），应尽早口服或静脉使用。目标心率为55-60次/分。常用药物包括美托洛尔、比索洛尔等。钙通道阻滞剂（CCB）：当β受体阻滞剂禁忌或效果不佳时，可作为替代方案，或用于怀疑血管痉挛的患者。推荐使用非二氢吡啶类（如地尔硫卓、维拉帕米）。短效二氢吡啶类（如硝苯地平普通片）可能反射性加快心率，不建议使用。尼可地尔：对于微血管性心绞痛或对硝酸酯类不耐受的患者，尼可地尔具有独特的KATP通道开放作用，可有效缓解症状。2.抗血小板治疗抗血小板治疗是预防血栓形成的关键。NSTE-ACS患者需接受双联抗血小板治疗（DAPT）。阿司匹林：一经诊断，应立即给予负荷剂量（300mg嚼服），随后长期维持（75-100mgqd）。除非有极高出血风险或过敏，否则不可停用。P2Y12受体抑制剂：需与阿司匹林联用。替格瑞洛：推荐作为首选（除非有禁忌证）。起效快、作用强、变异率低。负荷剂量180mg，维持剂量90mgbid。需注意其增加出血风险及呼吸困难副作用。氯吡格雷：适用于替格瑞洛禁忌或无法负担的患者。负荷剂量300-600mg，维持剂量75mgqd。对于高龄、高出血风险患者，氯吡格雷可能是更安全的选择。普拉格雷：在国内应用较少，通常不作为首选，除非经过充分血小板功能检测。静脉抗血小板药物（GPIIb/IIIa受体拮抗剂）：对于血栓负荷重、介入术中出现无复流或慢血流的高危患者，可考虑使用替罗非班或依替巴肽。不常规推荐在导管室外上游使用。3.抗凝治疗在抗血小板基础上，需联合抗凝治疗。低分子肝素（LMWH）：如依诺肝素，皮下注射，方便且疗效确切，优于普通肝素（UFH），除非计划在24小时内行CABG。磺达肝癸钠：2.5mgqd皮下注射。循证证据显示其疗效优于依诺肝素且出血风险更低，但肾功能不全（eGFR<30）者禁用。普通肝素（UFH）：主要用于拟行PCI的患者，根据ACT调整剂量。对于严重肾功能不全者，UFH是首选。比伐卢定：适用于高出血风险患者（如HIT患者）。PCI术中使用，术后根据情况停用或减量。抗凝药物剂量与用法主要优势注意事项依诺肝素1mg/kgq12h皮下注射疗效确切，使用方便禁忌用于严重肾功能不全，PCI术中需监测抗Xa活性磺达肝癸钠2.5mgqd皮下注射出血风险低，每日一次eGFR<30ml/min禁用，PCI术中操作需补充UFH比伐卢定0.75mg/kg静推，1.75mg/kg/h泵入适合高出血风险、HIT患者术后需减量维持，监测ACT4.调脂治疗无论血脂水平如何，所有NSTE-ACS患者均应立即启动或强化他汀类药物治疗。目标：LDL-C目标值应<1.4mmol/L（55mg/dL），且较基线降低幅度≥50%。药物：推荐使用高强度他汀（如阿托伐他汀40-80mg，瑞舒伐他汀20-40mg）。联合治疗：若单用他汀无法达标，应联合依折麦布；若仍不达标或极高危者，应联合PCSK9抑制剂。四、血运重建策略血运重建主要包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术（CABG）。根据危险分层和临床特征，决定介入治疗的时机。1.侵入性策略的时机选择本共识强调根据缺血风险和出血风险综合评估，制定个体化时机。极高危（紧急介入，<2小时）：血流动力学不稳定或心源性休克；药物治疗无效的顽固性心绞痛；致命性心律失常（室颤/室速）或心脏骤停；急性心力衰竭；心肌梗死机械并发症（如室间隔穿孔、乳头肌断裂）。高危（早期介入，<24小时）：GRACE评分>140分；动态ST段改变（特别是ST段压低）；肌钙蛋白显著升高；糖尿病。中危/低危（延迟介入，<72小时或择期）：GRACE评分≤140分且无高危特征；可先行无创性影像学评估（如负荷超声、核素、CTA或CMR），若提示中高危缺血再行造影。2.PCI治疗原则病变处理策略：对于多支病变，应优先处理“罪犯血管”（Culprit）。仅在处理罪犯血管后患者仍持续血流动力学不稳定或存在大面积可挽救心肌时，才考虑同次处理非罪犯血管。支架选择：药物洗脱支架（DES）是首选。新一代生物可降解涂层支架或无聚合物支架优于早期DES。辅助技术：对于复杂病变（如分叉、CTO、左主干病变），推荐使用IVUS（血管内超声）或OCT（光学相干断层成像）指导PCI优化，以降低支架内血栓和MACE事件。FFR（血流储备分数）应用于判断临界病变（狭窄50%-70%）是否需要干预。3.CABG治疗指征左主干病变（狭窄>50%）；三支血管病变，特别是伴有左室功能受损（LVEF<50%）或糖尿病；两支血管病变伴有前降支近段严重狭窄且糖尿病或左室功能受损；不适合PCI的解剖结构（如弥漫性病变、严重钙化）。五、特殊人群的规范化管理NSTE-ACS患者中，老年人、女性、糖尿病及慢性肾脏病（CKD）患者占比高，且预后较差，需特别关注。1.老年患者（≥75岁）特点：症状不典型，合并症多，多重用药，出血风险高，肾功能储备差。策略：避免过度抗栓，推荐使用氯吡格雷而非替格瑞洛（除非缺血风险极高且出血风险可控）。抗凝药物首选低分子肝素（根据体重调整）或UFH，慎用磺达肝癸钠。血运重建应积极但审慎，不完全血运重建（仅处理罪犯血管）往往是更合理的选择。2.糖尿病患者特点：微血管病变多，病变弥漫，再狭窄率高，预后差。策略：强化降脂，LDL-C目标值更低。血糖管理：住院期间建议将空腹血糖控制在7.8-10.0mmol/L，避免低血糖。对于多支病变，CABG的远期获益往往优于PCI。3.慢性肾脏病（CKD）患者特点：出血和缺血双重风险增加，对比剂肾病风险高。策略：根据eGFR调整药物剂量（如替格瑞洛、磺达肝癸钠需慎用或禁用）。水化治疗：PCI前后充分水化以预防对比剂肾病。尽量使用等渗或低渗对比剂，并控制对比剂用量。六、出院后长期管理与二级预防NSTE-ACS的急性期治疗只是开始，出院后的长期管理决定了患者的远期生存质量。1.双联抗血小板治疗（DAPT）时程DAPT时程应个体化，平衡缺血与出血风险（如使用PRECISE-DAPT评分）。标准疗程：术后DAPT至少12个月（阿司匹林+P2Y12受体抑制剂）。缩短疗程（<6个月）：适用于高出血风险患者（如PRECISE-DAPT评分≥25分）。延长疗程（>12个月）：适用于高缺血风险（如既往MI史、多支病变、糖尿病、支架内血栓史）且无高出血风险的患者。可延长至30个月。降阶治疗：推荐在PCI术后1个月（若稳定）将强效P2Y12抑制剂（如替格瑞洛）换为氯吡格雷，以降低出血风险。2.生活方式干预戒烟：必须完全戒烟并避免二手烟环境。饮食：推荐地中海饮食模式，低盐、低脂、增加蔬菜水果摄入。体重管理：BMI控制在18.5-23.9kg/m²，腰围控制（男<90cm，女<85cm）。运动：建议每周进行150分钟中等强度有氧运动（如快走、慢跑），但应避免剧烈竞技性运动。3.心脏康复推荐所有患者参与心脏康复项目（I期、II期、III期）。心脏康复包括运动训练、营养咨询、心理支持、戒烟指导及危险因素控制，已被证实能显著降低再住院率和死亡率。4.血压与血糖管理血压：目标值<130/80mmHg。首选β受体阻滞剂、ACEI/ARB。血糖：HbA1c控制在<7.0%（个体化调整）。七、总结与展望非ST段抬高急性冠脉综合征的管理是一个涉及院前急救、院内多学科协作及院外长期随访的系统工程。本共识强调：1.快速诊断与精准分层：利用hs-cTn和GRACE评分，实现早期识别高危患者。