血液系统疾病骨髓穿刺活检规范指南（2026版）

血液系统疾病骨髓穿刺活检规范指南（2026版）血液系统疾病的诊断与分型高度依赖于骨髓细胞的形态学、免疫表型、细胞遗传学及分子生物学特征的综合评估。骨髓穿刺与骨髓活检作为获取核心病变组织的首要手段，其操作的规范性、标本处理的科学性以及报告解读的准确性，直接决定了临床诊疗决策的走向。随着精准医学时代的深入，单一的涂片细胞形态学已无法满足疾病诊断需求，骨髓活检在评估骨髓增生程度、判断细胞分布异质性、识别纤维化及浸润性病变等方面的不可替代性日益凸显。本指南旨在系统性规范骨髓穿刺与活检的全流程操作，提升标本质量，为血液系统疾病的精准诊断奠定坚实基础。第一章术前评估与适应症、禁忌症管理骨髓穿刺与活检的实施必须基于严谨的临床评估。术前需详细询问患者病史，重点排查出血性疾病史、抗凝药物及抗血小板药物使用史、过敏史及局部皮肤感染情况。常规进行血常规、凝血功能（包括PT、APTT、INR、FIB及血小板计数）检测，以评估出血风险。适应症涵盖广泛的血液系统及非血液系统疾病：不明原因的外周血细胞减少或增多；疑似白血病、骨髓增生异常综合征（MDS）、骨髓增殖性肿瘤（MPN）；淋巴瘤的骨髓浸润评估；多发性骨髓瘤（MM）及其他浆细胞疾病的诊断与疗效监测；不明原因的肝脾肿大、长期发热伴骨质破坏；以及转移性恶性肿瘤的骨髓筛查。禁忌症以相对禁忌为主。绝对禁忌症罕见，主要包括穿刺部位严重的局部感染及未控制的严重凝血功能障碍。对于血友病等遗传性凝血因子缺乏患者，需在因子替代治疗纠正后进行。对于长期服用华法林等抗凝药物的患者，需在术前停药并使INR降至1.5以下；服用新型口服抗凝药（DOACs）者需根据药物半衰期停药至少24至48小时。血小板减少并非骨髓穿刺的绝对禁忌症，但当血小板计数低于20×10^9/L时，需在严格压迫止血的条件下谨慎操作，术后延长局部压迫时间。第二章穿刺与活检部位选择及超声引导技术髂后上棘是目前公认的首选且最安全的穿刺与活检部位，该部位骨皮质较薄，骨髓腔宽广，红骨髓丰富，且不易损伤重要血管神经。髂前上棘适用于肥胖患者或无法俯卧的患者，但骨髓脂肪化程度通常较高，且易发生腹膜后血肿。胸骨穿刺仅限于骨髓涂片采集，绝对禁止进行胸骨活检，因存在穿透胸骨损伤心脏及大血管的致命风险。对于儿童患者，胫骨粗隆可作为备选部位。2026版指南强烈推荐在超声引导下进行骨髓穿刺与活检，尤其对于肥胖患者、解剖标志不清者、既往多次穿刺导致局部骨质硬化者，以及需要精准定位局灶性病变的患者。超声引导可清晰显示骨皮质连续性及软组织层次，有效降低穿刺失败率及并发症发生率。第三章操作规范与技术要点标准的体位摆放是成功的第一步。以髂后上棘为例，患者取俯卧位或侧卧位，侧卧位时需指导患者屈膝屈髋，暴露腰骶部。术者需通过触诊定位髂后上棘最高点，常规以穿刺点为中心消毒，消毒直径不小于15厘米，铺无菌洞巾。局部麻醉需分层进行。使用1%或2%盐酸利多卡因，首先在穿刺点皮内注射形成皮丘，随后逐层浸润皮下组织、筋膜及骨膜。骨膜麻醉是减轻患者疼痛的关键，需在穿刺点骨膜上多点注射，确保麻醉范围覆盖骨膜穿孔区域。麻醉起效后，使用尖刀片在皮肤上做2-3毫米的小切口，便于穿刺针穿透皮肤及皮下组织。骨髓穿刺针（常用16G或18G）操作时，术者以手掌根部抵住穿刺针尾部，示指和中指夹住针体，沿骨面垂直或微向外侧旋转进针。进针过程中应感受骨皮质的阻力，当阻力突然消失且有落空感时，提示已进入骨髓腔。此时拔除针芯，连接干燥的注射器抽取骨髓液。抽吸力度应适中，避免负压过大导致外周血液稀释。用于涂片的骨髓液量通常控制在0.2至0.3毫升以内，若需进行其他检测，应更换注射器再次抽取。骨髓活检操作通常与穿刺在同一部位进行，但为避免出血及前次抽吸造成的组织破坏影响活检结构，建议在穿刺点旁开1至2厘米处取材，或在同一切口内调整进针角度。推荐使用一次性骨髓活检针（如Jamshidi针）。进针至骨髓腔后，拔除针芯，继续推进活检针1至2厘米，随后通过正反方向旋转针体360度以离断骨髓组织柱。拔针前可轻微后退针体1至2毫米，以释放组织柱张力。取出活检组织后，应使用针芯从针尖部反向将组织柱推出，严禁从针柄向针尖方向顶出，以免造成组织挤压变形。第四章标本处理与多维度检测分配高质量的标本处理是实现精准诊断的核心环节。取出的骨髓组织及液体需根据不同的检测目的进行科学分配与即时处理。骨髓涂片的制作需在床旁立即完成，使用洁净的载玻片，将骨髓液迅速推片，力求厚薄均匀，头体尾分明。对于骨髓液极度稀释或干抽的患者，需将穿刺针内的少许骨髓液用注射器推出并制作拉片。涂片自然干燥后送检形态学。骨髓活检组织的固定液选择直接影响后续病理切片及分子检测的质量。传统B-5固定液含汞，虽细胞形态保留佳但具有剧毒及环境污染风险，目前已逐步淘汰。当前推荐使用10%中性缓冲福尔马林（NBF）固定液，固定时间应严格控制在12至24小时之间。过度固定会导致组织过度硬化及核酸交联，影响后续免疫组化及分子杂交的敏感性；固定不足则会导致组织结构松散及抗原丢失。对于需要进行流式细胞学免疫表型分析的标本，由于无法使用福尔马林固定，需在床旁将骨髓组织置于RPMI1640或PBS缓冲液中，并在运输过程中保持低温（4℃）。需由实验室人员尽快将组织研磨过滤，制成单细胞悬液。对于需要进行细胞遗传学核型分析及荧光原位杂交（FISH）的标本，需将骨髓液直接注入肝素钠抗凝管中，颠倒混匀后室温保存，避免使用EDTA抗凝，因其会抑制细胞分裂，导致染色体核型培养失败。分子生物学检测（如基因突变、融合基因检测）的标本可采用EDTA抗凝骨髓液或石蜡包埋组织块，若采用石蜡组织，需确保固定时间达标且固定液纯净。检测维度标本类型及抗凝剂要求采集量及规格运输与保存条件关键质控指标细胞形态学骨髓液推片（无抗凝剂）0.2-0.3ml室温，自然干燥，24小时内送检涂片厚薄均匀，含骨髓小粒，无外周血稀释流式细胞学骨髓液（EDTA或肝素抗凝）2-3ml4℃冷藏，6小时内处理细胞存活率>90%，避免凝固染色体核型骨髓液（肝素钠抗凝）3-5ml室温，24小时内接种培养细胞分裂象数量及染色体分散度FISH检测骨髓液（肝素或EDTA抗凝）1-2ml4℃冷藏，72小时内处理探针信号清晰，背景干扰低分子生物学骨髓液（EDTA抗凝）/活检石蜡块2-3ml/切片5-10张DNA提取前-20℃保存；石蜡块室温核酸纯度OD260/280在1.8-2.0之间骨髓病理活检骨髓组织柱（NBF固定液）长度>1.5cm室温固定12-24h后转至PBS组织无挤压，骨髓腔结构完整第五章病理制片与染色标准骨髓活检组织的处理工艺复杂于常规实体肿瘤病理。组织固定后需经过脱钙处理，以软化骨小梁，便于切片。脱钙液的选择及时间把控至关重要。传统强酸脱钙液虽速度快，但极易破坏细胞形态及核酸结构。目前推荐使用温和的甲酸-福尔马林混合脱钙液，或采用EDTA螯合脱钙法，后者虽耗时较长，但能最大程度保留蛋白质及核酸的完整性，有利于后续免疫组化及基因检测。脱钙终点判定需通过肉眼观察组织软化程度，或通过针刺阻力测试，避免过度脱钙导致组织海绵化。切片厚度建议控制在3至4微米。每例标本需常规制备苏木精-伊红（H&E）染色切片及网状纤维染色切片。H&E染色用于观察骨髓整体增生程度、粒红比例、细胞形态分布及间质改变。网状纤维染色（Gomori银染或Gordon-Sweets银染）是评估骨髓纤维化程度的金标准，对骨髓增殖性肿瘤的分期及骨髓增生异常综合征的预后判断具有决定性意义。此外，根据临床疑似诊断，常规开展铁染色评估储存铁及环形铁粒幼红细胞。必要时可增加过碘酸-希夫（PAS）染色识别异常糖原沉积，及苏丹黑B染色辅助髓系细胞鉴别。第六章骨髓报告规范与多学科整合诊断骨髓报告不应仅仅是形态学描述的简单罗列，而应是结合临床信息、外周血特征、形态学、免疫表型及分子遗传学数据的整合诊断报告。骨髓活检报告应包含以下核心要素：1.骨髓增生程度：评估造血细胞占骨髓腔总面积的比例，分为增生极度低下（<20%）、低下（20%-40%）、活跃（40%-60%）、明显活跃（60%-80%）及极度活跃（>80%）。2.三系细胞形态及比例评估：详细描述粒系各阶段细胞比例及分布（正常情况下粒系细胞沿骨小梁呈簇状分布，若出现明显的骨小梁旁异常定位则提示MDS等疾病）；红系细胞增生情况及左移现象；巨核细胞数量、形态及分布（巨核细胞簇的形成是否异常）。3.异常细胞浸润评估：若发现异常细胞，需描述其浸润模式，如间质性、结节性、弥漫性或小梁旁浸润，这有助于鉴别淋巴瘤骨髓累及的模式及多发性骨髓瘤的负荷程度。4.间质改变：包括纤维化分级、骨小梁改变（骨质增生、骨质破坏或骨硬化）、血管增生情况及肉芽肿性病变等。5.辅助检测结果整合：将流式细胞学、免疫组化、染色体核型及分子检测结果与形态学紧密结合，按照世界卫生组织（WHO）最新造血与淋巴组织肿瘤分类标准给出明确的整合诊断。骨髓纤维化（MF）的半定量分级标准需在报告中明确标示：MF-0级：无网状纤维增多，正常骨髓象。MF-1级：网状纤维增多，伴疏松的网状纤维交叉，无粗大纤维。MF-2级：网状纤维弥漫增多，伴粗大纤维交叉，但无胶原纤维增生。MF-3级：网状纤维弥漫增多，伴粗大纤维交叉及明显胶原纤维化。第七章常见并发症预防与处理策略尽管骨髓穿刺与活检总体安全，但仍需高度警惕并防范潜在并发症。1.出血与血肿：是最常见的并发症。多因穿刺过深穿透骨皮质损伤骨内侧血管、反复多次穿刺或患者凝血功能异常所致。预防在于术前严格评估凝血状态，术中精准把控进针深度，术后局部压迫止血至少5至10分钟。若患者血小板极低或凝血因子缺乏，需延长压迫时间至15分钟以上，并辅以冰袋冷敷。一旦形成血肿，需密切观察并监测血红蛋白变化，必要时给予成分血输注。2.疼痛与神经损伤：局部麻醉不充分常导致术中剧烈疼痛。骨膜神经丰富，若术中患者主诉下肢触电样放射痛，提示穿刺针可能触及神经根，需立即退针并调整进针方向。术后轻度疼痛多在数日内自行缓解，剧烈疼痛需排除骨膜下血肿或继发感染。3.感染：严格的无菌操作是预防感染的根本。消毒范围需足够大，操作过程中严禁手指接触针体及针尖。对于免疫力极度低下或粒细胞缺乏患者，术前需评估感染风险，术后保持穿刺部位干燥至少48小时。若出现局部红肿热痛伴发热，需警惕骨髓炎或软组织蜂窝织炎，应立即留取分泌物及血培养，并经验性使用广谱抗生素。4.迷走神经反射：部分患者在穿刺瞬间因精神高度紧张或疼痛刺激，可能出现面色苍白、出冷汗、心率减慢及血压下降等迷走神经反射症状。术前应做好心理疏导，操作动作应轻柔迅速。一旦发生，应立即停止操作，让患者平卧，监测生命体征，必要时静脉注射阿托品。5.骨折及穿透伤：多见于重度骨质疏松患者或暴力操作。操作时应依靠旋转切割的力量推进，切忌使用暴力锤击。胸骨穿刺时必须使用特制的胸骨穿刺针，并严格控制进针深度，防止穿透胸骨损伤纵隔大血管及心脏。第八章特殊人群操作规范对于不同生理状态及病理状态的患者，需采取个体化的操作策略。儿童及婴幼儿：因患儿依从性差，哭闹易导致操作中断及标本污染，常规需在镇静或基础麻醉下进行。儿童骨皮质较薄，进针阻力小，落空感不如成人明显，操作者需手感轻柔，避免进针过深。活检取材长度可适当缩短，避免损伤骶髂关节。老年患者：常合并重度骨质疏松，骨皮质脆性增加。操作时极易发生穿刺针滑脱或局部骨折。进针点应选择骨面相对平坦处，进针后缓慢旋转加压，切忌晃动针体。若遇到骨质异常坚硬无法穿透，需警惕骨硬化性病变，不可强求，必要时更换部位或在影像引导下进行。过度肥胖患者：髂后上棘解剖标志常被厚重的皮下脂肪掩盖。需通过触诊结合骨性标志（如骶髂关节上缘旁开2-3横指）定位。必要时必须借助超声体表定位或引导，同时需配备加长型穿刺及活检针，以确保针体长度能够穿透皮下组织抵达骨面。骨髓纤维化及“干抽”患者：对于MPN晚期或骨髓转移癌导致广泛骨髓纤维化的患者，常出现穿刺抽吸困难，即“干抽”。此时强行抽吸只会导致出血及外周血稀释。遇到干抽，应果断放弃抽吸，直接进行骨髓活检。活检不仅能够获取组织结构信息，还能通过切片观察纤维化程度及肿瘤细胞分布，是诊断此类疾病的唯一可靠手段。对于必须进行流式及分子检测者，可将活检组织在无菌条件下剪碎，用缓冲液冲洗获取细胞悬液。第九章质量控制与持续改进体系建立完善的骨髓穿刺活检质量控制体系，是保障诊断准确性的闭环管理核心。质量控制应贯穿于临床操作、标本运送、实验室处理及报告出具的每一个环节。标本合格率是核心质控指标。合格的骨髓活检标本长度应不低于1.5厘米，理想长度为2.0至3.0厘米。标本过短会导致造血面积评估严重不足，无法准确判断细胞分布模式。实验室需建立标本拒收标准，对于严重挤压变形、固定液不符合要求、标本干涸或信息标签不符的标本，应详细记录并退回临床。室内质控要求病理实验室定期对脱钙液浓度、染色试剂效力及免疫组化抗体效价进行验证。每批次染色需设立阴性和阳性对照切片。对于疑难及罕见病例，必须实施多学科会诊（MDT）制度。由临床血液科医生、骨髓形态学专家、血液病理学家及分子检测人员共同对患者的临床特征、形态学表现及分子遗传学数据进行讨论，达成共识诊断。此外，需建立事后审