儿童呼吸道感染处置专家共识（2025版）

儿童呼吸道感染处置专家共识（2025版）随着全球气候变化、人口流动增加以及病原体变异，儿童呼吸道感染的发病规律与临床特征呈现新的变化。为规范儿科临床诊疗行为，提高治愈率，降低抗生素滥用及不良反应发生率，特制定本共识。本共识基于循证医学证据，结合国内外最新指南及我国临床实际情况，旨在为各级医疗机构儿科医师提供具有可操作性的诊疗指导。1.病原学与流行病学特征近年来，儿童呼吸道感染病原体谱发生显著变迁。除传统的呼吸道合胞病毒（RSV）、流感病毒、副流感病毒及肺炎链球菌、流感嗜血杆菌外，肺炎支原体（MP）已成为学龄期及学龄前期儿童社区获得性肺炎（CAP）的主要致病菌，且呈现低龄化趋势。人鼻病毒（HRV）在诱发哮喘急性加重中的地位日益凸显。此外，多种病原体混合感染的比例有所上升，增加了临床诊治的难度。流行病学数据显示，冬春季为病毒感染高发期，而肺炎支原体感染则呈现季节性不明显甚至常年流行的特点。在重症病例中，细菌合并病毒感染较为常见，需引起临床高度重视。2.临床评估与诊断策略2.1症状与体征识别准确的病史采集和体格检查是诊断的基础。发热、咳嗽、气促是呼吸道感染的典型症状。临床医师需注意鉴别发热的热型与持续时间，咳嗽的性质（干咳或湿咳）及出现的时间。听诊肺部啰音的性质、部位及变化对判断病情严重程度至关重要。对于婴幼儿，需重点关注精神状态、进食情况、呼吸频率及有无发绀等全身中毒症状。2.2病原学检测方法病原学检测应遵循“有的放矢”的原则。对于轻症门诊患儿，不建议盲目开展大规模病原学筛查。对于重症、住院或经验性治疗无效的患儿，应积极进行病原学检测。抗原检测：如流感病毒抗原、RSV抗原，具有快速、便捷的特点，适用于门急诊快速筛查，但灵敏度相对较低。核酸检测：PCR及宏基因组测序技术（mNGS）具有高灵敏度和特异性，是目前确诊呼吸道感染的金标准。特别是对于混合感染及罕见病原体的诊断具有重要价值。血清学检测：急性期与恢复期双份血清抗体滴度呈4倍以上升高有回顾性诊断意义，肺炎支原体抗体检测在临床应用广泛，需注意IgM抗体在感染早期可能呈假阴性。表1：儿童常见呼吸道感染病原体检测方法推荐检测方法适用场景优点缺点推荐等级病毒抗原检测门急诊快速筛查（流感、RSV）出结果快（15-30分钟），成本低灵敏度较低，易漏检BPCR/RT-PCR住院患儿、重症、免疫缺陷患儿高灵敏度、高特异性，可分型对实验室要求高，成本较高A血清抗体检测肺炎支原体、病毒回顾性诊断标本易采集，普及率高窗口期长，早期诊断价值有限B细菌培养怀疑细菌感染，需药敏指导金标准，可提供药敏结果培养周期长，阳性率受采样影响AmNGS疑难重症、混合感染、特殊病原体无偏倚，广覆盖成本昂贵，数据分析复杂，需排除定植C3.急性上呼吸道感染（URI）的管理急性上呼吸道感染主要包括普通感冒、急性咽炎、扁桃体炎等，绝大多数由病毒引起。3.1普通感冒与急性咽炎以对症支持治疗为主。对于发热患儿，体温>38.5℃或伴有明显不适时，可使用对乙酰氨基酚或布洛芬退热。需注意两次用药间隔及每日最大剂量，避免过量使用肝毒性药物。不建议常规使用抗组胺药治疗儿童普通感冒咳嗽，除非伴有明显过敏症状。鼻塞严重者可使用生理盐水滴鼻或冲洗鼻腔，以缓解症状。3.2急性细菌性扁桃体咽炎主要由A组β溶血性链球菌（GABHS）引起。临床诊断依赖于发热、咽痛、咽扁桃体渗出物、颈部淋巴结肿大等症状。确诊依赖于快速抗原检测或咽拭子培养。一旦确诊，应首选青霉素或阿莫西林治疗，疗程通常为10天，以预防风湿热等并发症。对于青霉素过敏患儿，可选用大环内酯类或头孢菌素类（非速发型过敏者）。4.急性支气管炎与毛细支气管炎4.1急性支气管炎多由病毒感染引起，主要表现为咳嗽、咳痰，肺部听诊呼吸音粗糙或不固定的干湿啰音。治疗重点在于护理和排痰。不建议常规使用抗生素。对于剧烈干咳影响休息者，可酌情使用镇咳药，但需谨慎，避免抑制咳嗽反射导致痰液堵塞。雾化吸入N-乙酰半胱氨酸有助于痰液稀释排出。4.2毛细支气管炎多见于2岁以下婴幼儿，主要由RSV引起。临床表现为喘息、气促、三凹征。治疗的核心是对症处理。保持呼吸道通畅，及时吸氧，维持水及电解质平衡。支气管舒张剂：对于有哮喘家族史或既往有喘息发作史的患儿，可试用β2受体激动剂，若无效则停止使用。糖皮质激素：不推荐全身使用糖皮质激素。雾化吸入糖皮质激素仅用于有特应性体质或反复喘息的患儿，以缓解症状。高渗盐水：雾化吸入3%高渗盐水可缩短住院时间，减轻症状，但需注意在雾化过程中若患儿喘息加重应及时停用。5.社区获得性肺炎（CAP）的诊治规范5.1病情严重度评估病情评估是决定治疗场所（门诊、住院或ICU）的关键。需结合呼吸频率、血氧饱和度、精神状态、胸片浸润范围及有无并发症进行综合判断。表2：儿童社区获得性肺炎病情严重度评估标准评估指标轻度（门诊治疗）中度（住院治疗）重度（ICU治疗）呼吸频率增快，但无呼吸困难明显增快，伴呼吸困难极度增快或减慢，呼吸暂停血氧饱和度>95%（海平面）92%-95%<92%精神状态正常，轻度烦躁烦躁或嗜睡意识障碍、昏迷、惊厥胸片表现支气管肺炎，局限大叶性肺炎或多肺叶受累白肺、肺实变伴胸腔积液并发症无伴有胸腔积液或肺不张伴有脓胸、脓气胸、坏死性肺炎5.2经验性抗感染治疗在病原学结果明确前，应根据患儿年龄、临床表现及流行病学特征进行经验性用药。5.2.1细菌性肺炎对于怀疑细菌感染的CAP，首选青霉素类或头孢菌素类。非重症CAP：可选用阿莫西林或阿莫西林-克拉维酸钾。若考虑耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）感染，可选用头孢曲松或头孢噻肟。重症CAP：需覆盖耐药菌，推荐使用第三代头孢菌素联合大环内酯类（针对肺炎支原体混合感染）。若怀疑MRSA感染，应加用万古霉素或利奈唑胺。5.2.2肺炎支原体肺炎（MPP）MPP是学龄期儿童最常见的CAP。大环内酯类药物（阿奇霉素、克拉霉素、红霉素）曾是首选，但随着耐药率上升，其在治疗重症及难治性MPP中的作用受到限制。轻症MPP：仍可首选大环内酯类。重症或难治性MPP：若大环内酯类治疗效果不佳（通常用药72小时后体温未下降或临床症状加重），建议更换为新型四环素类药物（多西环素、米诺环素，适用于8岁以上儿童）或氟喹诺酮类药物（左氧氟沙星，需充分评估利弊，在无替代方案时使用）。糖皮质激素应用：对于MPP引起的过度炎症反应，如高热不退、肺部实变严重、出现胸腔积液，建议早期、短程使用糖皮质激素，如甲泼尼龙1-2mg/kg/d，根据体温及影像学变化适时减量。5.3支气管镜介入治疗对于肺实变严重、肺不张、塑性支气管炎或怀疑有气道堵塞的重症患儿，应尽早行支气管镜检查及介入治疗。通过灌洗、钳取异物或塑形痰栓，可有效解除气道梗阻，改善通气，缩短病程。6.特殊病原体感染的精准防控6.1流行性感冒流感病毒起病急，全身中毒症状重，易并发肺炎、心肌炎。抗病毒治疗强调“早”字，应在发病48小时内给予奥司他韦、玛巴洛沙韦等神经氨酸酶抑制剂或RNA聚合酶抑制剂。即便超过48小时，对于重症患儿或有高危因素的患儿，仍建议应用抗病毒药物。6.2呼吸道合胞病毒（RSV）目前针对RSV的特异性抗病毒药物有限。利巴韦林因副作用大，不常规推荐。近年来，单克隆抗体（如帕利珠单抗、尼塞韦单抗）的应用为预防RSV感染提供了新手段，主要用于早产儿、先天性心脏病及肺发育不良等高危婴儿的预防。6.3腺病毒腺病毒肺炎病情重，后遗症多。治疗以对症支持为主。重症病例可考虑使用丙种球蛋白（IVIG）进行免疫支持。目前尚无特效抗腺病毒药物，西多福韦在严重病例中可能有潜在获益，但需密切监测肾毒性。7.辅助治疗与护理7.1氧疗与呼吸支持对于低氧血症患儿，应及时给予氧疗，维持血氧饱和度在92%-95%以上。根据病情选择鼻导管、面罩吸氧或高流量鼻导管湿化氧疗（HFNC）。对于呼吸衰竭常规氧疗无效者，应尽早实施无创正压通气（NIPPV），必要时气管插管行有创机械通气。7.2雾化吸入治疗雾化吸入是儿科呼吸道疾病治疗的重要手段。支气管舒张剂：沙丁胺醇、特布他林、异丙托溴铵等，主要用于缓解喘息症状。糖皮质激素：布地奈德，主要用于哮喘急性发作、毛细支气管炎及重症肺炎的辅助治疗，具有局部抗炎作用，全身副作用小。祛痰药：乙酰半胱氨酸，用于痰液黏稠难以咳出者。7.3液体管理重症肺炎患儿应严格限制液体入量，尤其是伴有心功能不全或脑水肿者。推荐维持性补液，适当使用利尿剂，减轻肺水肿。表3：常用雾化吸入药物及剂量推荐药物名称适应症剂量/次每日次数不良反应吸入用布地奈德混悬液哮喘、支气管炎、肺炎炎症反应0.5-1mg2次鹅口疮、声音嘶哑（漱口可预防）硫酸沙丁胺醇溶液喘息急性发作2.5-5mg（<5岁酌减）3-4次心悸、手抖、低钾血症吸入用异丙托溴铵溶液喘息、急性支气管炎250μg（<20kg）3-4次口干、尿潴留乙酰半胱氨酸溶液痰液黏稠、排痰困难3ml（0.3g）1-2次恶心、呕吐、支气管痉挛（哮喘慎用）8.中医中药的辨证施治中医中药在儿童呼吸道感染治疗中具有独特优势，尤其在缓解症状、缩短病程、减少并发症方面效果显著。临床上应根据辨证分型合理用药。风寒束表证：症见发热恶寒、无汗、流清涕。治宜辛温解表，方选荆防败毒散加减。风热犯肺证：症见发热重、咽红肿痛、咳痰黄稠。治宜辛凉解表，方选银翘散加减。痰热闭肺证：症见高热不退、咳嗽剧烈、气急鼻煽。治宜清热涤痰，开肺定喘，方选麻杏石甘汤合葶苈大枣泻肺汤加减。阴虚肺热证：症见病程较长、低热盗汗、干咳少痰。治宜养阴清肺，润肺止咳，方选沙参麦冬汤加减。中成药的使用应严格遵循说明书功能主治，避免盲目联合使用。9.医院感染防控与隔离措施呼吸道感染病原体传播途径主要为飞沫传播和接触传播。医疗机构应严格执行标准预防和接触隔离措施。分诊管理：严格执行预检分诊制度，将发热患儿与普通患儿分开就诊，避免交叉感染。手卫生：医护人员在接触患儿前后必须严格执行手卫生规范，使用速干手消毒剂或流动水洗手。环境消毒：保持诊室通风良好，每日对空气、物体表面进行清洁消毒，特别是高频接触部位（门把手、听诊器、治疗车等）。10.健康教育与家庭护理指导家庭护理是儿童呼吸道感染康复的重要环节。医师应向家长普及科学的护理知识。体温监测：教会家长正确测量体温，识别发热惊厥的征兆及紧急处理方法。合理用药：强调不要盲目使用抗生素，不随意使用镇咳药和感冒药（特别是4岁以下儿童）。严格遵医嘱用药，注意药物副作用。饮食起居：发热期间饮食宜清淡、易消化，多饮水。保证充足