早期乳腺癌保乳手术临床实施中国专家共识（2025版）

早期乳腺癌保乳手术临床实施中国专家共识（2025版）随着近年来乳腺癌诊疗技术的飞速发展，特别是“精准治疗”和“全程管理”理念的深入人心，早期乳腺癌的治疗目标已不仅仅局限于生存率的提升，更在于生活质量的优化。保乳手术联合术后放疗作为早期乳腺癌的标准治疗手段，其长期生存率与改良根治术相当，但在乳房外观、心理重建及社会功能恢复方面具有显著优势。为了进一步规范我国早期乳腺癌保乳手术的临床实施，提高手术的同质化水平，减少局部复发率，并兼顾美容效果，基于最新的循证医学证据及我国临床实践现状，特制定本共识。本共识旨在为外科医生提供具有可操作性的临床指导，涵盖患者筛选、术前评估、手术操作规范、整形外科技术融合、切缘评估、前哨淋巴结活检以及术后综合治疗等关键环节。一、保乳手术的适应证与禁忌证保乳手术的成功实施首先依赖于严格的患者选择。临床医生需综合评估肿瘤生物学行为、解剖学特征以及患者意愿，在确保肿瘤安全性的前提下，最大化保留乳房形态。1.绝对适应证临床I期、II期早期乳腺癌患者，且肿瘤大小相对于乳房比例适中，是保乳手术的理想候选人群。具体包括：临床查体及影像学未证实为多中心病灶（即同一象限内多个病灶）。肿瘤最大直径≤3cm，但对于乳房体积较大者，即便肿瘤直径超过3cm，若通过新辅助治疗降期或采用整形保乳技术能获得阴性切缘且良好的美容效果，亦可纳入适应证。患者具有强烈的保乳意愿，且能够接受术后全乳放疗及必要的随访。2.相对适应证随着手术技术的进步及放疗理念的更新，部分既往被视为相对禁忌的情况现已可尝试保乳：肿瘤位于乳晕中央区（中央型乳腺癌）：若未累及乳头乳晕复合体，可行包括乳头乳晕复合体的中央区切除，术后需密切随访乳头状态。存在明确的乳腺癌家族史或BRCA基因突变携带者：此类患者保乳后同侧乳腺复发风险略高，但若患者拒绝全乳切除且充分知情同意，仍可考虑保乳，建议加强术后监测。活动性结缔组织病（如硬皮病、系统性红斑狼疮）：此类患者术后放疗并发症风险显著增加，若必须放疗，则保乳需极为慎重；若采用部分乳腺短程照射（APBI）技术，可能降低风险。3.绝对禁忌证妊娠期间放疗：妊娠早中期患者因无法接受放疗而禁止保乳（除非推迟至分娩后放疗，但这可能增加风险）。同一乳房内存在多中心病灶（不同象限）或弥漫性微小钙化灶，提示广泛导管内成分可能未被切除。保乳手术无法获得阴性切缘，且再次扩大切除仍无法达标者。患者心理上无法接受癌症残留的风险，或对术后随访有极度焦虑者。二、术前精准评估与定位精准的术前评估是制定手术方案的基础，直接关系到手术的切缘控制与美容效果。1.影像学评估除常规乳腺超声和X线钼靶摄影外，乳腺增强MRI（MRI）在保乳术前评估中具有重要地位。MRI的应用价值：MRI对于多中心、多灶性病变的检出率优于钼靶和超声，能够更准确地评估肿瘤范围，尤其适用于致密型乳腺。对于新辅助治疗后的患者，MRI是评估残留病灶范围的首选方法。钙化灶评估：对于仅表现为钙化的非肿块型乳腺癌，需通过钼靶立体定位活检明确病理性质，并在术前通过钢丝或磁力标记夹标记钙化范围，确保手术能完整切除钙化区域。2.病理活检与标记空芯针穿刺（CNB）：术前必须获得明确的病理诊断及免疫组化指标（ER、PR、HER2、Ki-67），避免术中冰冻切片带来的误差或因等待病理导致的手术延长。定位标记：对于临床触诊阴性的病灶，术前必须在影像引导下放置定位标记（如定位钢丝、碘油标记或射频/磁力标记夹）。特别是对于拟接受新辅助治疗的患者，建议在穿刺活检时置入标记夹，以便在肿瘤退缩后仍能准确找到原发肿瘤床进行切除。三、保乳手术核心技术规范1.切口设计切口设计应兼顾肿瘤暴露的充分性与术后美容效果。肿瘤位于外上象限：可采用放射状切口或沿皮纹的弧形切口，若需同时进行前哨淋巴结活检（SLNB），可设计单一切口延伸至腋窝。肿瘤位于其他象限：建议采用以乳头为中心的放射状切口或弧形切口，避免采用横跨乳房下半部分的横切口，以免影响乳房下皱襞的形态。整形保乳切口：对于预计切除范围较大、需行腺体瓣转移的患者，可采用隐藏切口（如乳晕边缘切口、乳房下皱襞切口）以减少瘢痕显露。2.肿瘤切除与切缘管理切缘状态是预测局部复发的最关键因素。本共识强调“术中切缘评估”与“最终病理切缘阴性”并重。切除范围：标准做法是包括肿瘤、肿瘤周围一定范围的正常乳腺组织以及肿瘤深部的胸大肌筋膜。通常建议切除肿瘤周围1-2cm的正常组织，具体范围需根据肿瘤生物学行为及乳房体积调整。切缘评估技术：术中冰冻切片：准确性高，能立即报告切缘状态，推荐有条件的中心常规开展。印片细胞学：操作简便、快速，虽准确性略低于冰冻，但能有效筛选阳性切缘。标本摄片：对于伴有微钙化的病例，必须对切除标本进行X线摄片，确认钙化灶位于标本内且距切缘有足够距离。切缘阳性的定义与处理：目前国际通用的“无墨水染”标准（即肿瘤未触及切缘）被视为安全。但中国专家普遍认为，对于某些高危亚型（如三阴性乳腺癌、HER2阳性型），争取获得更宽的切缘（如≥2mm）可能更为安全。若术中冰冻提示切缘阳性，必须进行相应的扩大切除，直至切缘阴性。若多次扩大切除仍无法获得阴性切缘，或预计扩大切除后将严重影响乳房外形，则建议转为全乳切除术。表：术中切缘评估策略推荐评估技术适用场景优势局限性术中冰冻切片所有可触及及不可触及病灶诊断准确率高，可区分浸润性癌与原位癌耗时较长，费用较高，对病理科技术要求高印片细胞学资源有限中心或快速筛查操作极快，成本低存在假阴性，不能评估组织结构标本摄片伴有微钙化的导管原位癌或浸润性癌直观确认钙化灶被完整切除无法评估浸润性肿瘤的微观边界3.手术腔的关闭与引流残腔处理：目前不推荐常规缝合残腔，以免造成乳房变形。对于较小的残腔，可让其自行纤维化填充；对于较大的残腔，为避免术后血清肿及明显畸形，可考虑应用可吸收缝线进行腺体折叠缝合。引流：保乳手术一般不常规放置引流，除非进行了广泛的腋窝淋巴结清扫或切除了较大体积的腺体。四、整形外科技术在保乳中的应用（OBCS）肿瘤整形保乳手术（OncoplasticBreastConservingSurgery,OBCS）是近年来的热点，它通过乳腺整形技术填补切除后的缺损，既扩大了保乳的适应证，又改善了美容效果。1.技术分类根据手术复杂程度，可分为I级（体积置换）和II级（体积移位/缩减）。I级技术：适用于乳房体积中等或较大、切除体积较小（通常<20%）的患者。广泛局部切除：单纯扩大切除，依靠皮肤弹性回缩。腺体瓣推进：利用残腺体的游离和移位来填充缺损，如蝙蝠翼切口、网球拍切口等。II级技术：适用于乳房体积较大、下垂明显或切除体积较大（>20%）的患者。通过乳房固定或缩减技术，利用剩余的腺体组织重塑乳房。倒T形切口乳房固定术：利用乳房下皱襞切口，切除肿瘤同时行乳房悬吊。垂直瘢痕乳房固定术：适用于乳房下垂且需切除上方腺体的病例。2.实施要点术前规划：需标记乳房下皱襞中线及乳房边界，设计切口时应考虑血供。肿瘤切除原则：整形技术绝不能以牺牲肿瘤安全性为代价。必须保证切缘阴性，且肿瘤切除范围不应因整形意图而缩小。对侧乳房手术：对于行II级整形保乳的患者，为获得双侧对称，建议同时或二期行对侧乳房缩乳成型术。表：整形保乳技术选择参考乳房特征肿瘤位置/切除范围推荐技术预期美容效果小-中等体积，无下垂任何象限，切除范围<15%广泛局部切除+腺体瓣推进良好，轻微变形大体积，下垂外上/外下象限，切除范围<30%I级：腺体瓣旋转/推进极好大体积，重度下垂内上/内下象限，切除范围>20%II级：倒T形/垂直切口乳房固定极好，改善下垂巨大乳房任何象限II级：乳房缩减术极好，解决巨乳症困扰五、前哨淋巴结活检与腋窝处理前哨淋巴结活检（SLNB）已成为早期乳腺癌保乳手术腋窝分期的金标准，避免了ALND带来的上肢淋巴水肿等并发症。1.SLNB指征临床腋窝淋巴结阴性（cN0）的早期乳腺癌患者。对于新辅助治疗后临床腋窝淋巴结转为阴性（ycN0）的患者，SLNB也是标准选择，但建议采用双示踪剂以提高检出率。2.示踪剂选择联合示踪：推荐使用蓝色染料（如亚甲蓝）联合放射性核素（如99mTc-硫胶体）。联合示踪剂能显著提高SLNB的检出率，降低假阴性率。荧光示踪：吲哚菁绿（ICG）作为新型荧光示踪剂，具有显影实时、清晰、无放射性的优势，在具备荧光成像设备的中心可作为首选或替代方案。3.手术操作规范注射部位：肿瘤周围皮内、皮下或腺体内。皮内注射淋巴管摄取最快。活检时机：通常在切除乳房原发肿瘤前进行，以避免干扰淋巴管。前哨淋巴结（SLN）定义：任何放射性计数高于“热点”10%的淋巴结，或蓝染的淋巴管引流的第一个蓝染淋巴结。4.SLN阳性后的处理（ACOSOGZ0011与IBCSG23-01试验的启示）对于保乳手术并计划接受全乳放疗的患者：若SLN有1-2枚宏转移，且未行腋窝淋巴结清扫，其生存率与ALND相当。因此，对于符合Z0011试验入组标准（T1-2,cN0,行保乳+全乳放疗，SLN1-2枚阳性）的患者，可豁免ALND。此策略不包含行乳房切除术的患者，也不包含SLN转移>2枚或存在宏转移外膜受侵的患者。六、新辅助治疗后的保乳手术新辅助治疗（NAT）旨在降期保乳或清除微小转移灶。对于初始肿瘤较大、不符合保乳比例的患者，NAT后降期保乳是重要的临床策略。1.病理完全缓解（pCR）的处理若患者在NAT后达到临床完全缓解（cCR）或pCR，手术范围仍需基于治疗前影像学标记的肿瘤床进行切除。不应仅凭触诊缩小范围，甚至不建议“观察等待”，因为影像学上的残留病灶往往仍存在活细胞。2.标记夹的应用在NAT开始前，必须在原发肿瘤床内放置标记夹（Clip）。在手术中，需依据术前影像学定位，切除包含标记夹在内的组织。若肿瘤退缩明显，术中需借助超声或再次放置定位钢丝来引导切除。3.切缘评估的特殊性NAT后肿瘤细胞可能呈散在分布，切缘评估更具挑战性。建议对切除标本进行广泛取材，特别是标记夹周围的组织，以确保没有残留的浸润性癌或原位癌。七、术后辅助治疗与随访保乳手术是一个系统工程，术后的放疗与全身治疗是降低复发风险、提高生存率的保障。1.术后放疗全乳放疗（WBI）：所有保乳手术患者均应接受全乳放疗，通常剂量为50Gy/25次，后加量瘤床10Gy/5次。部分乳腺照射（APBI）：对于低危患者（年龄≥60岁，单灶，pT1N0，ER阳性，切缘阴性，无LVSI），可考虑开展APBI（如术中放疗或外照射APBI），具有疗程短、副作用小的优势。2.全身治疗依据术后病理及分子分型，决定化疗、靶向治疗及内分泌治疗方案。内分泌治疗：对于激素受体阳性患者，需接受5-10年的辅助内分泌治疗。抗HER2治疗：对于HER2阳性患者，推荐使用曲妥珠单抗±帕妥珠单抗治疗一年。3.随访策略临床体检：术后2年内每3-6个月一次，3-5年内每6个月一次，5年后每年一次。乳腺影像学：保乳术后乳腺及胸壁会有纤维化改变，需由经验丰富的影像科医生阅片。建议术后6个月行基线乳腺X线检查，此后每年一次。骨密度监测：对于接受芳香化酶抑制剂治疗的患者，应定期监测骨密度。八、特殊情况的处理1.多灶性与多中心性病灶多灶性（同一象限内多个病灶）：若能通过单个切除段（包括病灶间乳腺组织）完整切除且切缘阴性，且美容效果可接受，可尝试保乳。多中心性（不同象限病灶）：通常视为保乳禁忌，建议行全乳切除术。2.导管原位癌（DCIS）的保乳DCIS保乳后的局部复发率高于浸润性癌，因此对切缘的要求更为严格，建议切缘≥2mm。对于低风险DCIS（如低核级、体积小），可考虑免除放疗，但需严格筛选并与患者充分沟通风险。3.遗传性乳腺癌对于BRCA1/2突变携带者，保乳手术虽然可行，但需告知患者其同侧乳腺复发（IBR）及对侧乳腺癌的风险均高于普通人群。部分患者可能会选择双侧预防性切除以消除焦虑。九、总结与展望早期乳腺癌保乳手术是一项融合了肿瘤外科技术与整形美学的复杂工程。本共识强调，在追求“切缘阴性”这一肿瘤学安全性底