重症烧伤营养支持专家共识（2026版）

重症烧伤营养支持专家共识（2026版）随着现代医学对烧伤病理生理机制研究的不断深入，营养支持在重症烧伤治疗中的地位已从单纯的辅助治疗提升为决定预后的关键环节。严重烧伤后，机体处于剧烈的应激状态，引发全身炎症反应综合征（SIRS）和高代谢反应，导致体内蛋白质大量分解、糖异生增加、脂质动员异常。若未能及时、合理地给予营养干预，患者将迅速陷入严重的负氮平衡、免疫抑制及创面愈合延迟，甚至诱发多器官功能障碍综合征（MODS）。本共识基于循证医学证据与临床实践经验，旨在规范重症烧伤患者的营养支持策略，实现从宏观热量供给向微观代谢调控的跨越，以期降低病死率，改善生存质量。1.重症烧伤的代谢特征与病理生理基础重症烧伤通常指烧伤总面积大于30%体表面积（TBSA）或Ⅲ度烧伤面积大于10%TBSA的患者，其代谢改变具有独特的时间规律性和强度。1.1烧伤高代谢反应烧伤后机体即刻出现“应激反应”，随后进入长期的“高代谢期”。这种状态可持续数周甚至数月，其核心特征包括静息能量消耗（REE）显著增加，可达预计值的1.5至2.0倍。儿茶酚胺、皮质醇、胰高血糖素等分解激素的大量释放是驱动高代谢的主要因素，导致胰岛素抵抗、蛋白质净分解加速和脂肪动员。1.2糖代谢异常烧伤后糖原分解和糖异生显著增强，机体对葡萄糖的利用能力下降，出现“创伤性糖尿病”。高血糖不仅会导致感染风险增加，还会引起电解质紊乱和渗透性利尿。此时，机体并不依赖外源性葡萄糖作为主要供能物质，过量的葡萄糖输注反而可能加重肝功能负担（如脂肪肝）和二氧化碳产生，增加呼吸机依赖风险。1.3蛋白质极度消耗蛋白质分解代谢是烧伤后最显著的代谢改变。骨骼肌蛋白被大量动员以提供创面修复所需的氨基酸和急性期反应蛋白的合成原料。若不加干预，重症烧伤患者每日丢失氮量可达20-30g，导致体重迅速下降、免疫功能受损和创面愈合延迟。这种自身“相食”现象若持续超过两周，将严重影响内脏功能和康复进程。1.4脂代谢改变脂肪组织是烧伤后重要的能量来源。脂肪动员产生的甘油和游离脂肪酸（FFA）进入血液循环供能。然而，由于肉碱缺乏和胰岛素抵抗，长链脂肪酸的氧化可能受阻，导致甘油三酯在肝脏和肌肉中堆积。因此，营养支持中需优化脂肪乳剂的类型和输注速度。2.营养风险评估与需求测定精准的营养评估是制定治疗方案的前提。鉴于烧伤患者的体液波动剧烈，传统的体重指数（BMI）在早期难以准确反映营养状况，需综合运用多种评估手段。2.1营养风险筛查所有入院烧伤患者应在24小时内完成营养风险筛查。推荐使用NRS2002或改良的营养风险指数（NRI）。对于重症烧伤患者，由于病情危重，原则上均应视为存在高营养风险，直接进入制定营养计划阶段。2.2能量需求测定能量消耗的测定应遵循“金标准优先，公式估算为辅”的原则。间接能量测定法（IC）：即代谢车测定，是目前公认的首选方法。建议在患者血流动力学稳定、呼吸机参数相对固定的情况下进行测定。考虑到烧伤患者的高代谢波动，建议在伤后第3天、第7天及此后每周重复测定，根据结果动态调整热量目标。预测公式估算：在无法进行代谢车测定时，可使用Curreeri公式、Schofield公式或Harris-Benedict公式乘以校正系数（通常为1.5-2.0）。需要注意的是，随着病程进展，校正系数应逐渐下调，以免在恢复期造成营养过剩。下表为常用的重症烧伤能量估算公式对比：公式名称适用人群计算方法概要优点缺点Curreeri公式成人烧伤BEE=25×(W+H)-12.5×A(W:体重kg,H:身高cm,A:年龄)专门针对烧伤设计，相关性较好计算繁琐，对超高代谢者可能低估Schofield公式通用ICU基础基于年龄、性别的BEE基础值数据库庞大，适用性广未包含烧伤系数，需手动修正Toronto公式大面积烧伤活动系数×应急系数×(基础代谢)考虑了创面丢失和活动因素参数设置较主观，变异度大间接测热法(IC)所有危重烧伤实际测量VO2和VCO2计算REE准确、个体化、实时设备昂贵，需专业人员操作2.3蛋白质需求测定蛋白质的供给不应仅基于氮平衡，更应关注目标蛋白摄入量。重症烧伤患者处于严重的负氮平衡状态，需要高剂量的蛋白质摄入以促进合成代谢。推荐通过尿素氮生成率（UNA）结合氮平衡公式进行监测，目标是实现轻度正氮平衡或至少维持零平衡。3.营养支持途径的选择与时机营养支持途径主要包括肠内营养（EN）和肠外营养（PN）。临床决策应遵循“肠内首选，全肠外营养为辅，联合应用”的原则。3.1早期肠内营养（EEN）早期肠内营养是烧伤营养支持的基石。研究表明，伤后12-24小时内（甚至在休克期复苏完成后即刻）开始肠内营养，有助于维持肠道黏膜屏障功能，减少细菌和内毒素移位，降低全身感染发生率。途径选择：首选经鼻空肠管（NJT）或鼻胃管（NGT）。对于存在胃排空延迟、反流误吸高风险或需要俯卧位通气的患者，强烈推荐放置空肠管，利用小肠的吸收功能进行喂养。耐受性管理：喂养过程中应密切监测腹胀、腹痛、腹泻及胃残余量（GRV）。对于烧伤患者，传统的GRV阈值（如>200ml停喂）可能过于严格，建议结合患者腹部体征综合判断，除非出现肠梗阻或严重腹胀，否则不必轻易中止肠内营养。3.2肠外营养的补充应用当肠内营养无法满足目标能量需求的60%且持续超过3-5天时，应启动补充性肠外营养（SPN）。或者患者存在完全性肠梗阻、严重的消化道出血、短肠综合征等肠内营养禁忌证时，给予全肠外营养（TPN）。配比原则：实施“允许性低热量”策略，避免过度喂养。在烧伤急性期，热量供给可设定为预测值的80%-100%，随着代谢率下降再逐步调整。输注方式：推荐采用“全合一”营养液袋进行持续输注，以减少血糖波动和感染并发症。4.宏量营养素的精准调控重症烧伤患者的营养素供给不仅要满足数量，更要注重比例和种类的优化，以调节代谢反应。4.1蛋白质与氨基酸蛋白质是创面修复和免疫功能的物质基础。重症烧伤患者对蛋白质的需求量极高，且随着烧伤面积和深度增加而增加。供给量：推荐成人摄入量为2.0-3.0g/(kg·d)，儿童和青少年可能需要更高，可达3.0-4.0g/(kg·d)。对于严重感染者或持续高分解代谢者，甚至可短期达到3.5g/(kg·d)。种类选择：优先选择乳清蛋白、酪蛋白等高生物价蛋白质。肠外营养中，建议提高支链氨基酸（BCAA）的比例，特别是亮氨酸，因其具有直接刺激肌肉蛋白合成的作用。谷氨酰胺是条件必需氨基酸，对肠黏膜细胞和免疫细胞具有营养作用，但在合并严重肾功能不全或血流动力学极不稳定的患者中需谨慎使用。4.2碳水化合物碳水化合物是主要的供能物质，但需严格控制输注速度和总量，以控制高血糖。供给量：提供的非蛋白质热量（NPC）中，碳水化合物占比应控制在50%-60%，或控制在最大输注速率不超过5mg/(kg·min)。血糖管理：严格控制血糖在7.8-10.0mmol/L范围内。避免低血糖的发生，因其危害远大于轻度高血糖。建议使用胰岛素持续泵入，并每1-2小时监测血糖，待稳定后延长监测间隔。4.3脂肪与脂肪乳剂脂肪乳剂提供必需脂肪酸并作为高密度能量来源，有助于减少葡萄糖用量。供给量：NPC中脂肪占比宜为30%-40%。剂型选择：长链脂肪乳（LCT）：提供必需脂肪酸，但可能导致网状内皮系统阻滞和免疫抑制。中/长链混合脂肪乳（MCT/LCT）：氧化供能快，不易在肝脏沉积，对免疫功能影响较小，为首选。橄榄油脂肪乳：含有大量单不饱和脂肪酸和维生素E，具有抗氧化作用，适合长期使用。鱼油脂肪乳（ω-3PUFA）：具有抗炎和调节免疫作用，建议在SIRS期或脓毒症患者中替代部分普通脂肪乳，占比可达0.1-0.2g/(kg·d)。5.微量营养素与特殊药用营养素重症烧伤患者由于大量渗出、创面丢失及代谢需求增加，水溶性和脂溶性维生素以及微量元素均存在严重缺乏风险。5.1维生素补充维生素C：烧伤创面胶原蛋白合成需要大量维生素C，且维生素C具有抗氧化和清除自由基作用。推荐静脉给予大剂量维生素C（例如：500-1000mg/d，甚至冲击剂量），有助于减轻水肿，促进创面愈合。维生素D：烧伤后维生素D水平普遍下降，与骨骼健康和免疫调节密切相关。建议常规监测血清25-OH-D水平，不足时给予补充。维生素B族：参与能量代谢，特别是B1、B2、B6，高代谢状态下需求倍增，应作为常规补充。5.2微量元素补充锌：锌是多种金属酶的辅酶，对创面愈合至关重要。烧伤渗出液中锌含量高，丢失严重。推荐口服或静脉补充元素锌。铜、硒、铁：铜参与交叉链接形成，硒是谷胱甘肽过氧化物酶的组成部分，铁与血红蛋白合成有关。建议根据血生化监测结果进行个体化补充，特别是硒的补充有助于改善氧化应激状态。5.3免疫营养素除了上述提及的ω-3脂肪酸和谷氨酰胺外，精氨酸和核苷酸在烧伤营养中的作用存在争议。一般认为，在烧伤脓毒症期，精氨酸补充需谨慎，因其可能产生过量的NO，加重血流动力学不稳定；但在创面修复期，适量精氨酸有助于促进胶原合成和伤口愈合。6.不同临床阶段的营养策略调整烧伤病程长，不同阶段的代谢特点和治疗重点不同，营养支持策略需随之动态调整。6.1休克期（伤后48小时内）此阶段主要任务是复苏，维持血流动力学稳定。机体处于抑制状态，分解代谢尚未达到高峰。策略：营养支持以维持性为主。若血流动力学稳定，可尝试低剂量肠内营养（如10-20ml/h），旨在“喂养肠道”，而非满足热量需求。重点在于纠正水电解质紊乱和酸碱失衡。6.2代谢旺盛期（伤后3天至创面基本愈合）此阶段高代谢反应剧烈，感染风险高，分解代谢大于合成代谢。策略：积极的强化营养支持。尽快达到目标能量和蛋白质供给量。优先使用高蛋白、高密度营养制剂。密切监测感染指标，调整免疫营养素配方。对于严重感染者，可考虑补充性肠外营养。6.3恢复期（创面封闭后）创面基本覆盖后，高代谢反应逐渐消退，进入合成代谢期。策略：逐步降低热量供给，避免肥胖。维持高蛋白摄入直至体重恢复正常和肌力恢复。鼓励口服进食，逐步过渡到完全经口饮食，并加强康复训练，促进肌肉功能重建。7.并发症监测与处理营养支持过程中常见的并发症包括再喂养综合征、高血糖、电解质紊乱及喂养不耐受等。7.1再喂养综合征长期饥饿或严重营养不良患者在重新开始营养支持时，可能发生磷、钾、镁、维生素（特别是硫胺素）的细胞内转移，导致低磷血症等电解质紊乱，严重时可致死。预防：对于高风险患者，营养液输注速度从目标量的1/3开始，每日递增。起始前及前3天每日监测电解质，补充磷、钾、镁及维生素B1。7.2高血糖与低血糖应激性高血糖常见，需使用胰岛素强化治疗。处理：避免葡萄糖输注过快。当血糖>10mmol/L时启动胰岛素治疗。病情好转后需警惕由于内源性胰岛素分泌恢复和营养减量导致的低血糖，及时调整胰岛素用量。7.3肠内营养不耐受表现为腹胀、腹泻、胃残余量增多。处理：腹泻：鉴别感染性腹泻与渗透性腹泻。调整输注速度、温度，使用含膳食纤维的配方，必要时给予益生菌调节肠道菌群。腹胀/胃残余量高：评估胃肠动力，使用促胃肠动力药物（如红霉素、甲氧氯普胺）。必要时改用空肠管喂养。8.特殊人群营养支持要点8.1老年烧伤患者老年患者常合并心肺基础疾病，肌肉储备少（肌少症），代谢率相对较低。策略：避免过度喂养，防止心衰和呼吸衰竭。蛋白质需求量虽相对较低，但仍需保证1.2-1.5g/(kg·d)以延缓肌肉衰减。密切监测心肺功能，液体管理需更严格。8.2儿童烧伤患者儿童生长发育快，烧伤后代谢反应更剧烈，且对蛋白质的需求相对成人更高。策略：能量需求按体重面积计算更为准确。蛋白质摄入量可达3.0-4.0g/(kg·d)。必须保证足够的碳水化合物和脂肪供能，防止酮症发生。微量元素和维生素的补充对于预防生长发育迟缓至关重要。8.3吸入性损伤合并烧伤此类患者多需机械通气，胃肠道功能常受累。策略：优先考虑空肠管喂养，防止反流误吸。适当增加脂肪供能比例，降低呼吸商（RQ），减轻CO2潴留。警惕腹腔高压综合征（IAH）对肠内营养耐受性的影响。9.营养支持的组织与实施流程建立多学科团队（MDT）是落实营养共识的保障。团队应包括烧伤科医师、营养师、护士、药剂师和康复治疗师。9.1营养计划制定流程1.入院评估：确定烧伤严重程度，计算预计能量和蛋白需求。2.通路建立：尽早建立肠内营养通道。3.启动支持：24小时内启动肠内营养，逐步加量。4.动态监测：每日评估耐受性，每周测代谢车，监测生化指标。5.方案调整：根据监测结果、并发症情况及创面愈合阶段调整营养素配比。9.2护理在营养支持中的作用护士是营养支持执行的直接操作者。需重点做好导管维护（防止堵管、移位）、口腔护理、观察消化道症状、准确记录出入量，并对患者及家