2025带状疱疹中国专家共识(完整版)

2025带状疱疹中国专家共识(完整版)本共识由中华医学会皮肤性病学分会、中国医师协会皮肤科医师分会、中国康复医学会皮肤性病学专业委员会联合组织皮肤科、疼痛科、神经内科、老年医学科、感染病科、预防医学科、眼科、耳鼻喉科多学科专家制定，基于2022版带状疱疹中国专家共识更新，系统检索2022年1月至2024年12月PubMed、Embase、CochraneLibrary、中国知网、万方数据库等公开发表的中、英文文献，纳入中国人群大样本临床研究及真实世界研究数据，采用推荐意见分级的评估、制定与评价（GRADE）体系将证据质量分为高（A）、中（B）、低（C）、极低（D）4级，推荐强度分为强推荐（1）、弱推荐（2）2级，旨在为我国带状疱疹的规范化诊疗、并发症防控及预防提供循证依据。1病原学与流行病学1.1病原学水痘-带状疱疹病毒（varicella-zostervirus,VZV）属疱疹病毒科α疱疹病毒亚科，为双链DNA病毒，仅含1个血清型，人是其唯一自然宿主。VZV原发感染可经呼吸道黏膜侵入人体，引发水痘或隐性感染，随后病毒沿感觉神经纤维向中心移动，长期潜伏于脊髓后根神经节或颅神经感觉神经节内。病毒对体外环境抵抗力弱，不耐热、不耐酸，对乙醚、紫外线等消毒剂敏感，在水疱液中可存活数天。1.2流行病学我国带状疱疹发病呈现年龄依赖性，整体人群年发病率为3.4‰~4.8‰，其中50岁及以上人群年发病率达5.8‰~7.2‰，60岁以上人群年发病率升至12.3‰，80岁以上人群可达20.5‰，每年新发带状疱疹病例约156万。女性发病率略高于男性，比例约为1.2:1。带状疱疹具有自限性，但并发症发生率随年龄增长显著升高：其中带状疱疹后神经痛（postherpeticneuralgia,PHN）是最常见的并发症，整体带状疱疹患者PHN发生率为8.6%~18.7%，65岁以上患者发生率达27.4%，80岁以上患者升至38.9%，疼痛持续时间中位数为102天，约10%的PHN患者疼痛持续超过1年，严重影响患者生活质量。此外，免疫功能低下人群带状疱疹发病率为普通人群的4~10倍，播散性带状疱疹、内脏受累及病死率显著升高。我国2024年真实世界研究显示，合并糖尿病、慢性肾病、结缔组织病、恶性肿瘤的患者带状疱疹发病风险分别升高2.3倍、1.9倍、2.7倍、3.4倍。2发病机制与高危人群2.1发病机制潜伏于神经节内的VZV再激活是带状疱疹的核心发病机制：当机体细胞免疫功能下降时，CD4+T细胞、CD8+T细胞对VZV的免疫监视能力减弱，潜伏病毒被激活并大量复制，沿感觉神经轴索下行至该神经支配的皮肤区域，在表皮细胞内增殖引发特征性节段性水疱。同时，受累神经节及神经干发生炎症、水肿、坏死及纤维化，导致神经信号传导异常，引发外周敏化；脊髓背角神经元兴奋性升高、中枢胶质细胞激活进一步导致中枢敏化，是急性期神经痛及PHN发生的关键病理基础。2.2高危人群符合以下任一特征者为带状疱疹高危人群：（1）年龄≥40岁；（2）存在免疫功能抑制状态：包括HIV感染（CD4+T细胞计数<500个/μL）、恶性肿瘤接受放化疗、器官或造血干细胞移植后接受抗排异治疗、自身免疫病长期使用大剂量糖皮质激素（泼尼松≥15mg/日，持续4周以上）或生物制剂/免疫抑制剂、慢性肾脏病终末期；（3）合并慢性基础疾病：糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾病、结缔组织病、心血管疾病等；（4）近期存在劳累、精神压力过大、外伤、手术等诱因。3临床表现与诊断3.1临床表现带状疱疹典型病程分为3期，皮损多沿单侧周围神经分布，一般不越过躯体中线，以胸段肋间神经受累最常见（占53%），其次为腰段（21%）、颅神经（15%，其中三叉神经眼支占比最高）、骶段（11%）。3.1.1前驱期发疹前1~5天可出现局部皮肤感觉异常，包括烧灼样、针刺样疼痛，伴痛觉超敏（轻触即诱发疼痛），可伴随低热、乏力、全身不适等非特异性症状，该阶段无明显皮疹，易误诊为心绞痛、胆囊炎、肋间神经痛、偏头痛等内脏或神经疾病。3.1.2发疹期局部皮肤首先出现潮红斑，很快出现粟粒至黄豆大小的簇集性丘疹，迅速变为水疱，疱液清亮，疱壁紧张，周围绕以红晕，各簇水疱群间皮肤正常。水疱可在2~5天内陆续新发，逐渐浑浊、吸收或破溃形成糜烂面。该期神经痛明显，多为阵发性刺痛、跳痛或烧灼痛，老年、免疫低下患者疼痛程度更重。3.1.3恢复期水疱一般在发病后2~3周结痂脱落，遗留暂时性色素沉着，部分老年患者可遗留瘢痕。若皮疹愈合后疼痛持续存在，可进展为PHN。3.1.4特殊临床分型根据皮疹特征及病情严重程度可分为7型：（1）不全型带状疱疹：仅出现红斑、丘疹，无水疱形成，症状轻，易漏诊；（2）典型带状疱疹：具备上述典型水疱及神经痛表现；（3）大疱型带状疱疹：水疱直径>1cm，多发生于免疫低下患者；（4）出血型带状疱疹：疱液为血性，可伴皮肤坏死；（5）坏疽型带状疱疹：皮疹中心坏死、结黑褐色痂皮，愈合后遗留瘢痕，多见于老年、糖尿病或免疫低下患者；（6）播散型带状疱疹：病毒经血行播散，全身出现广泛性水疱，可伴高热、肺炎、脑炎，多见于严重免疫低下者，病死率可达5%~10%；（7）无疹型带状疱疹：仅表现为节段性神经痛，无典型皮疹，需依赖实验室检查确诊。3.2诊断标准3.2.1临床诊断具备单侧沿周围神经分布的簇集性水疱伴明显神经病理性疼痛，即可临床诊断。3.2.2实验室诊断对于不典型病例（无疹型、不全型、播散型）、特殊部位受累及免疫低下患者，需行实验室检查明确诊断：（1）VZVDNA检测：取疱液、脑脊液或皮损处组织进行荧光定量PCR检测，敏感性>95%，特异性100%，为诊断金标准（强推荐，A）；（2）血清学检测：VZVIgM抗体阳性提示近期感染，但带状疱疹患者IgM阳性率仅为60%~70%，免疫低下者可呈假阴性；急性期与恢复期VZVIgG抗体滴度升高4倍及以上有诊断价值；（3）Tzanck涂片：取疱底细胞涂片，可见多核巨细胞及核内嗜酸性包涵体，但无法区分VZV与单纯疱疹病毒感染，仅作辅助诊断。4鉴别诊断4.1前驱期鉴别无皮疹时需根据疼痛部位与相应系统疾病鉴别：胸背部疼痛需与心绞痛、胸膜炎、肋间神经痛、胆囊炎鉴别；腰腹部疼痛需与阑尾炎、肾结石、输尿管结石、肠梗阻鉴别；头面部疼痛需与偏头痛、青光眼、中耳炎、三叉神经痛鉴别。鉴别要点：带状疱疹疼痛多为阵发性针刺样、烧灼样，伴痛觉超敏，疼痛严格沿神经节段分布，无内脏疾病相关的体征及实验室检查异常。4.2发疹期鉴别需与以下疾病鉴别：（1）单纯疱疹：好发于皮肤黏膜交界处，皮疹局限，无神经节段分布特点，疼痛较轻，反复发作，VZVDNA检测阴性；（2）接触性皮炎：有明确接触史，皮疹形态与接触物一致，边界清楚，伴瘙痒为主，无神经痛，脱离接触后可较快好转；（3）丹毒：为细菌感染所致，表现为局部红肿热痛，皮温升高，伴发热，水疱少见，血常规白细胞及中性粒细胞升高，抗感染治疗有效；（4）大疱性类天疱疮：多见于老年人，水疱泛发，壁厚，不易破溃，伴瘙痒，无神经痛，组织病理及直接免疫荧光可鉴别；（5）虫咬皮炎：有蚊虫叮咬史，皮疹散在分布，瘙痒明显，无节段性分布特点。5治疗治疗原则：尽早启动、足量规范抗病毒治疗，有效控制疼痛，缩短病程，减少并发症发生，提高患者生活质量。5.1抗病毒治疗5.1.1治疗指征（1）皮疹出现72小时内的所有带状疱疹患者，均推荐尽早抗病毒治疗（强推荐，A）；（2）皮疹出现超过72小时，但仍有新发水疱、皮疹范围广泛、累及特殊部位（眼、耳、会阴部）、或为免疫低下/重症患者，仍推荐抗病毒治疗（强推荐，A）；（3）无疹型带状疱疹患者，若高度怀疑VZV感染且为高危人群，可经验性抗病毒治疗（弱推荐，B）。5.1.2常用药物及方案（1）阿昔洛韦：第一代核苷类抗病毒药，口服生物利用度15%~20%。成人常规剂量800mg/次，5次/日口服，疗程7天；重症、免疫低下或特殊部位受累患者，予10mg/kg/次，每8小时1次静脉滴注，疗程7~14天。不良反应以轻度胃肠道反应、肾功能损害为主，用药期间需多饮水，肾功能不全者根据肾小球滤过率（eGFR）调整剂量。证据等级A，强推荐。（2）伐昔洛韦：阿昔洛韦的L-缬氨酸酯前体，口服生物利用度达65%。成人常规剂量1000mg/次，3次/日口服，疗程7天。不良反应较阿昔洛韦轻微，肾功能不全者需调整剂量。证据等级A，强推荐。（3）泛昔洛韦：喷昔洛韦前体药，口服生物利用度77%。成人常规剂量250mg/次，3次/日口服，疗程7天。不良反应包括头痛、恶心，肾功能不全者需减量。证据等级A，强推荐。（4）溴夫定：新型嘧啶核苷类抗病毒药，对VZV的抑制活性为阿昔洛韦的200~1000倍，口服生物利用度约90%。成人常规剂量125mg/次，1次/日口服，疗程7天。需特别注意：禁止与5-氟尿嘧啶及其前体药物（卡培他滨、替加氟、氟尿苷等）合用，否则可导致严重的5-氟尿嘧啶毒性甚至死亡，用药前需确认患者近4周内未使用氟尿嘧啶类药物；eGFR<30ml/min/1.73m²的患者不推荐使用；18岁以下儿童、妊娠期及哺乳期女性安全性未确立，不推荐使用。证据等级A，强推荐，尤其适用于老年、免疫低下、特殊部位受累患者。（5）阿糖腺苷：用于免疫缺陷者重症带状疱疹，剂量10~15mg/kg/日静脉滴注，疗程5~7天，不良反应包括胃肠道反应、神经系统毒性、肝肾功能损害，临床已较少应用。证据等级C，弱推荐。5.2镇痛治疗镇痛治疗需遵循分层、多模式、尽早干预原则，根据疼痛程度、性质选择药物，同时关注患者睡眠及情绪状态，降低PHN发生风险。疼痛程度采用数字评分法（NRS）评估：0分为无痛，1~3分为轻度疼痛，4~6分为中度疼痛，7~10分为重度疼痛。5.2.1急性期镇痛（1）轻度疼痛（NRS1~3分）：首选非甾体类抗炎药（NSAIDs）或对乙酰氨基酚，如布洛芬0.3g/次、3次/日，或对乙酰氨基酚0.5g/次、3~4次/日，注意胃肠道、肝肾功能不良反应；可联合外用5%利多卡因凝胶/贴剂局部镇痛，全身不良反应少，尤其适用于痛觉超敏患者。证据等级B，强推荐。（2）中重度疼痛（NRS4~10分）：在NSAIDs基础上，联合钙通道调节剂（加巴喷丁或普瑞巴林）。加巴喷丁起始剂量300mg/晚，根据耐受情况逐渐增量，每1~3天增加300mg，有效剂量900~1800mg/日，分3次口服；普瑞巴林起始剂量75mg/次、2次/日，或150mg/晚，有效剂量150~300mg/日，分2次口服。不良反应包括头晕、嗜睡、共济失调，老年患者需从小剂量开始缓慢滴定，肾功能不全者减量。证据等级A，强推荐。（3）重症急性期疼痛：对于颅神经受累、胸段带状疱疹剧烈疼痛患者，可短期使用阿片类镇痛药（如氨酚羟考酮1片/次、每6~8小时1次），疗程不超过2周，需评估成瘾风险。证据等级B，弱推荐。（4）糖皮质激素联合应用：无激素禁忌证的中重度急性期患者，尤其是年龄>50岁、皮疹累及头面部或胸背部的患者，在足量抗病毒治疗基础上，联合短期小剂量糖皮质激素（泼尼松30~40mg/日，逐渐减量，疗程7~10天），可减轻神经炎症水肿，缓解急性期疼痛，缩短皮疹愈合时间。禁忌证包括严重糖尿病、活动性消化道溃疡、严重高血压、精神疾病、免疫功能严重低下等。证据等级A，强推荐（有条件）。5.3局部治疗5.3.1皮肤损害处理急性期水疱未破溃时，外用炉甘石洗剂收敛止痒，或阿昔洛韦乳膏、喷昔洛韦乳膏抗病毒；水疱破溃后，用3%硼酸溶液或生理盐水湿敷，减少渗出；合并细菌感染时，外用莫匹罗星软膏、夫西地酸乳膏。眼部带状疱疹需眼科协同诊疗，外用阿昔洛韦眼膏、更昔洛韦眼用凝胶，必要时在眼科指导下使用糖皮质激素滴眼液及散瞳药。5.3.2局部镇痛5%利多卡因贴剂用于带状疱疹急性期及PHN的局部疼痛，每次1~3贴，贴敷12小时，间隔12小时，不良反应轻微，偶见局部红斑、瘙痒。证据等级A，强推荐。5.4物理治疗窄谱UVB照射、红外线照射、半导体激光、氦氖激光等物理治疗，可促进皮疹消退，缓解疼痛。证据等级B，强推荐。对于药物控制不佳的急性期剧烈疼痛患者，可在皮疹出现1~2周内行脉冲射频治疗，能有效缓解疼痛，降低PHN发生率。证据等级B，弱推荐。5.5神经阻滞治疗药物治疗效果不佳的中重度急性期疼痛、特殊部位受累（如头面部）患者，可由疼痛科专业医师行选择性神经阻滞治疗，包括肋间神经阻滞、三叉神经分支阻滞、硬膜外腔阻滞等。证据等级B，弱推荐。6带状疱疹后神经痛的防治6.1PHN定义与危险因素本共识采用国际疼痛学会（IASP）2021年更新的定义：PHN为带状疱疹皮疹出现后持续超过3个月的神经病理性疼痛，将皮疹出现后1~3个月内的疼痛定义为带状疱疹亚急性疼痛。PHN的独立危险因素包括：年龄≥60岁、急性期疼痛程度重（NRS>7分）、皮疹范围广泛（超过2个皮节）、累及头面部或三叉神经眼支、免疫功能低下、急性期未及时规范抗病毒治疗、合并糖尿病/慢性肾病、存在痛觉超敏。6.2PHN预防（1）尽早（72小时内）足量规范抗病毒治疗，缩短病毒复制时间，减轻神经损伤（强推荐，A）；（2）急性期有效控制疼痛，尽早采用多模式镇痛，联合钙通道调节剂，避免疼痛持续导致中枢敏化（强推荐，A）；（3）无禁忌证的中重度患者，急性期联合短期糖皮质激素，减轻神经炎症水肿（强推荐，B）；（4）高危人群接种带状疱疹疫苗，是预防PHN最有效的手段（强推荐，A）。6.3PHN治疗治疗原则：个体化、多模式综合治疗，以药物治疗为基础，联合非药物治疗，目标是缓解疼痛、改善睡眠、提高生活质量。6.3.1药物治疗（1）一线药物：①钙通道调节剂（普瑞巴林、加巴喷丁）：用法同急性期，需根据肾功能调整剂量，缓慢滴定，避免不良反应，证据等级A，强推荐；②5%利多卡因贴剂：局部用药，全身不良反应少，尤其适用于老年、合并多种基础疾病的患者，证据等级A，强推荐；③5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）：文拉法辛起始剂量75mg/日，分1~2次口服，可增量至150~225mg/日；度洛西汀60mg/日，1次口服，不良反应较三环类抗抑郁药轻，常见恶心、头晕、血压轻度升高，证据等级B，强推荐。（2）二线药物：①三环类抗抑郁药（TCAs）：阿米替林起始剂量12.5~25mg/晚，逐渐增量至50~100mg/日，不良反应包括口干、便秘、尿潴留、体位性低血压、心脏毒性，有严重心脏病、青光眼、前列腺增生患者禁用，老年患者慎用，证据等级A，弱推荐；②阿片类镇痛药：羟考酮、芬太尼透皮贴剂等，用于一线药物治疗无效的中重度PHN患者，从最小有效剂量开始滴定，注意便秘、嗜睡、呼吸抑制等不良反应，避免长期大量使用，证据等级B，弱推荐；③曲马多：弱阿片类药物，同时抑制5-HT和去甲肾上腺素再摄取，剂量50~400mg/日，分2~4次口服，不良反应有头晕、恶心、便秘，证据等级B，弱推荐。6.3.2非药物治疗（1）神经调控治疗：脉冲射频治疗针对受累神经节或神经干，有效率达60%~70%，证据等级B，强推荐；脊髓电刺激（SCS）用于难治性PHN（药物及其他治疗无效、病程超过6个月），有效率70%~80%，证据等级B，弱推荐；经皮神经电刺激（TENS）无创，可作为辅助治疗，证据等级C，强推荐。（2）心理治疗：PHN患者常伴焦虑、抑郁、睡眠障碍，认知行为治疗、放松训练等可提高疼痛阈值，改善生活质量，证据等级C，强推荐。（3）针灸治疗：中国人群大样本研究显示，针灸可缓解PHN疼痛，减少镇痛药物用量，可作为辅助治疗手段，证据等级B，弱推荐。7特殊人群带状疱疹管理7.1老年患者（≥65岁）老年患者发病率高、症状重、PHN发生率高，且多合并基础疾病，诊疗需注意：①尽早启动抗病毒治疗，优先选择生物利用度高、给药频次少的药物（伐昔洛韦、泛昔洛韦、溴夫定），根据eGFR调整剂量；②镇痛治疗优先选择局部用药（5%利多卡因贴剂）联合小剂量钙通道调节剂，缓慢滴定剂量，避免使用不良反应大的三环类抗抑郁药；③合并多种基础疾病者需注意药物相互作用，监测肝肾功能；④无禁忌证者推荐接种重组带状疱疹疫苗。7.2免疫功能低下人群包括HIV感染者、恶性肿瘤放化疗患者、器官/造血干细胞移植患者、自身免疫病长期使用免疫抑制剂患者等，此类患者病情重，易进展为播散性带状疱疹、内脏受累，病死率高。管理要点：①高度怀疑带状疱疹时立即启动抗病毒治疗，无需等待实验室检查结果，优先选择静脉用阿昔洛韦或口服溴夫定，疗程延长至10~14天，播散性病例疗程14~21天；②密切监测病情，警惕肺炎、脑炎、肝炎等并发症；③镇痛治疗积极，尽早联合钙通道调节剂，必要时神经阻滞治疗；④在基础疾病允许的情况下，可适当调整免疫抑制剂剂量，需多学科协作评估风险；⑤无禁忌证者推荐接种重组带状疱疹疫苗，免疫低下人群接种后保护效力约68%~80%。7.3儿童及青少年儿童带状疱疹多由既往水痘感染（或宫内感染、新生儿期水痘）后病毒激活所致，免疫正常儿童病情较轻，并发症少。管理要点：①免疫正常的轻症患儿可仅予对症处理，或口服阿昔洛韦20mg/kg/次、4次/日，疗程5~7天；②免疫低下患儿需静脉用阿昔洛韦10mg/kg/次、每8小时1次，疗程7~10天；③儿童PHN发生率<1%，镇痛以对乙酰氨基酚或布洛芬为主，禁用溴夫定（18岁以下安全性未确立）。7.4妊娠期及哺乳期女性妊娠期带状疱疹发病率约0.05%~0.1%，妊娠前3个月感染极个别可导致胎儿发育异常（发生率约0.1%），妊娠中晚期感染对胎儿无明显影响。管理要点：①轻症患者以局部治疗为主，症状严重（皮疹广泛、累及头面部、疼痛剧烈）者，在知情同意下使用阿昔洛韦（妊娠B类，相对安全），避免使用伐昔洛韦、泛昔洛韦、溴夫定；②镇痛首选对乙酰氨基酚，妊娠晚期禁用NSAIDs，钙通道调节剂、阿片类仅在获益大于风险时使用；③哺乳期女性可在医生指导下使用阿昔洛韦，药物分泌入乳汁浓度低，可继续哺乳，局部用药不影响哺乳。7.5特殊部位带状疱疹7.5.1眼带状疱疹占带状疱疹的10%~15%，由三叉神经眼支受累引起，可出现眼睑水疱、结膜炎、角膜炎、虹膜睫状体炎，严重者可致角膜溃疡、青光眼、失明，部分伴发VZV脑炎。管理要点：①尽早足量抗病毒治疗，选择伐昔洛韦或溴夫定，疗程10~14天，严重者静脉用阿昔洛韦；②必须眼科会诊协同诊疗，局部予抗病毒眼药、糖皮质激素眼药（眼科指导下）、散瞳药等；③积极镇痛，避免疼痛导致角膜损伤加重。7.5.2耳带状疱疹（Ramsay-Hunt综合征）由面神经及听神经受累引起，表现为外耳道/耳廓水疱、耳痛、周围性面瘫，可伴耳鸣、听力下降、眩晕。管理要点：①尽早启动抗病毒联合糖皮质激素治疗，泼尼松40~60mg/日，疗程10~14天，可提高面瘫恢复率；②耳鼻喉科会诊评估听力及前庭功能；③发病72小时内治疗者面瘫完全恢复率约70%，治疗延迟则预后不佳。7.5.3中枢神经系统受累包括VZV脑炎、脑膜炎、脊髓炎，多见于免疫低下患者，表现为头痛、发热、意识障碍、癫痫、肢体瘫痪等，病死率高。管理要点：予大剂量静脉阿昔洛韦10~15mg/kg/次、每8小时1次，疗程14~21天，同时予降颅压、抗癫痫等对症支持治疗，需神经内科协同诊疗。7.6慢性基础疾病患者7.6.1糖尿病患者带状疱疹发病率为普通人群的2.3倍，PHN发生率升高2倍，治疗需注意：①监测血糖，糖皮质激素需谨慎使用，必须使用时调整降糖方案；②抗病毒药物根据eGFR调整剂量，避免使用肾毒性药物。7.6.2慢性肾病患者根据eGFR调整抗病毒药物剂量：eGFR≥60ml/min/1.73m²者无需调整；eGFR30~59ml/min/1.73m²者，伐昔洛韦减量至500mg/次、2次/日，泛昔洛韦减量至125mg/次、2次/日，阿昔洛韦减量至800mg/次、3次/日，不推荐使用溴夫定；eGFR<30ml/min/1.73m²者，优先选择阿昔洛韦，根据肾功能调整剂量，避免使用其他口服抗病毒药。8预防与疾病管理8.1预防带状疱疹预防分为三级：一级预防为接种疫苗，预防发病；二级预防为尽早规范治疗，减少并发症；三级预防为PHN的规范管理，改善生活质量。其中疫苗接种是最有效的一级预防措施。目前我国批准上市的带状疱疹疫苗有2种：8.1.1重组带状疱疹疫苗（RZV）为非