《类风湿关节炎治疗目标(T2T)临床实践路径指南(2026年版)》

《类风湿关节炎治疗目标(T2T)临床实践路径指南(2026年版)》1适用范围与制定依据1.1适用范围本路径适用于符合2010年美国风湿病学会（ACR）/欧洲抗风湿病联盟（EULAR）类风湿关节炎（rheumatoidarthritis,RA）分类标准的18岁及以上成年患者，涵盖早期RA（病程<2年）、已确诊RA（病程≥2年）的全病程管理，排除感染性关节炎、其他结缔组织病继发关节炎、肿瘤相关性关节炎、银屑病关节炎等其他炎性关节病。对于儿童RA、老年超高龄（≥80岁）RA及合并严重终末期脏器功能衰竭的RA患者，需结合个体情况调整路径内容。1.2制定依据本路径基于2016年ACR/EULARRA达标治疗（treattotarget,T2T）指南核心框架，纳入2017年1月至2025年12月发表的127项高质量循证医学证据，其中随机对照试验（RCT）79项、真实世界队列研究32项、系统综述与荟萃分析16项，证据等级采用GRADE系统评价，推荐等级分为强烈推荐（高/中等质量证据，获益明确大于风险）、条件性推荐（低/极低质量证据，获益大于风险）、专家建议（无充分研究证据，多学科专家共识一致）三级。2T2T核心原则2.1患者共同决策为核心RA治疗目标、方案选择、监测频率需由风湿科医师与患者充分沟通后共同确定，需考虑患者的疾病特征、治疗偏好、经济承受能力、生育计划、合并症状态等因素（强烈推荐，中等质量证据）。2.2分层达标为核心目标根据患者病程、疾病活动度、预后不良因素分层设定治疗目标：早期RA、高疾病活动度、存在预后不良因素的患者以临床缓解为首要目标，无法达到缓解者以低疾病活动度（lowdiseaseactivity,LDA）为次要目标；长病程、合并症多、高龄患者可将LDA作为首要目标（强烈推荐，高质量证据）。2.3定期评估与动态调整治疗期间需按照固定频率评估疾病活动度与治疗安全性，未达目标者及时调整治疗方案，直至达到预设目标并维持稳定（强烈推荐，高质量证据）。2.4全病程综合管理治疗目标不仅包括关节症状缓解，还需兼顾结构保护、功能恢复、合并症防控、生活质量提升，实现RA的全维度管理（强烈推荐，中等质量证据）。3初始标准化评估路径所有RA患者在明确诊断后需在1周内完成基线评估，作为后续疗效对比与治疗调整的基础，评估内容涵盖5大类18项核心指标。3.1临床疾病活动度评估3.1.1关节计数：常规采用38关节计数法，包含28个核心关节（双侧近端指间关节、掌指关节、腕关节、肘关节、肩关节、膝关节各2个）与10个跖趾关节（双侧第1-5跖趾关节各1个），分别记录压痛关节数（TJC）与肿胀关节数（SJC），评估需由经过培训的风湿科医师完成，观察者间一致性需达到κ≥0.8（专家建议）。3.1.2症状评估：记录晨僵持续时间（分钟）、疼痛视觉模拟评分（VAS，0-10cm）、患者总体评价（PtGA，VAS0-10cm）、医生总体评价（PhGA，VAS0-10cm）。3.2实验室评估3.2.1血清学标志物：检测类风湿因子（RF，定量）、抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体，定量），高滴度定义为≥3倍正常值上限（ULN），是预后不良的核心预测指标（强烈推荐，高质量证据）。3.2.2炎症指标：检测高敏C反应蛋白（hs-CRP，mg/L）、红细胞沉降率（ESR，mm/h），作为疾病活动度的客观评价指标（强烈推荐，高质量证据）。3.2.3基线安全指标：治疗前需完成血常规（白细胞、中性粒细胞、血红蛋白、血小板）、肝肾功能（谷丙转氨酶、谷草转氨酶、肌酐、白蛋白）、病毒性肝炎标志物（乙肝两对半、丙肝抗体）、结核筛查（γ干扰素释放试验IGRA、胸部CT平扫）、妊娠试验（育龄期女性）、血脂、空腹血糖检测，作为后续治疗安全性监测的对照（强烈推荐，中等质量证据）。3.3影像学评估3.3.1一线影像学评估：常规采用肌肉骨骼超声（MSUS）评估双手、双腕、双足跖趾关节的滑膜增生与血流信号，采用OMERACT超声评分标准：灰阶超声（GSUS）0-3级（0=正常滑膜，1=轻度增厚，2=中度增厚，3=重度增厚），能量多普勒超声（PDUS）0-3级（0=无血流，1=少量点状血流，2=中等量血流，3=大量血流）。MSUS检测早期滑膜炎的敏感性为89%-94%，特异性为82%-88%，较X线早6-12个月发现骨侵蚀（强烈推荐，中等质量证据）。3.3.2二线影像学评估：对于超声无法明确诊断、需评估骨髓水肿或隐匿性骨侵蚀的患者，可行手部+腕部磁共振成像（MRI）检查，采用RAMRIS评分系统评估滑膜炎、骨髓水肿、骨侵蚀程度（条件性推荐，低质量证据）。3.3.3结构损伤基线评估：常规行双手+双腕正位X线检查，采用Sharp评分系统（总分为0-280分，包括骨侵蚀评分0-160分、关节间隙狭窄评分0-120分）评估基线结构损伤程度，最小临床重要差异（MCID）为0.5分/年（强烈推荐，中等质量证据）。3.4功能与生活质量评估3.4.1功能评估：采用健康评估问卷（HAQ）评估关节功能，MCID为0.22分，HAQ≤0.5分定义为功能缓解（强烈推荐，中等质量证据）。3.4.2患者报告结局（PROs）：采用患者报告结局测量信息系统（PROMIS）疲劳量表、疼痛干扰量表评估生活质量，有工作需求的患者采用工作生产力与活动障碍问卷（WPAI）评估工作能力（条件性推荐，低质量证据）。3.5预后与合并症评估3.5.1预后不良因素：符合以下≥2项定义为预后不良：①高滴度RF/抗CCP抗体；②高疾病活动度（SDAI>26分）；③基线即存在骨侵蚀（Sharp评分≥5分）；④多关节受累（TJC+SJC>20个）；⑤合并关节外表现；⑥吸烟史≥10包/年；⑦年龄<40岁起病（强烈推荐，中等质量证据）。3.5.2合并症评估：评估心血管疾病（高血压、冠心病、脑卒中）、慢性肺病（间质性肺病、慢阻肺）、骨质疏松、恶性肿瘤病史、血栓性疾病史、精神心理疾病（抑郁、焦虑）、妊娠计划等，作为治疗方案选择的依据（强烈推荐，中等质量证据）。4分层达标标准根据患者基线特征设定个体化达标目标，分为核心目标与次要目标，核心目标为必须达到的最低要求。4.1临床疾病活动度达标4.1.1临床缓解：优先采用简化疾病活动指数（SDAI）缓解标准（SDAI≤3.3分）或ACR/EULARBoolean缓解标准（TJC≤1个、SJC≤1个、CRP≤1mg/dl、PtGA≤1分），上述标准较DAS28缓解更严格，DAS28-CRP<2.6分可作为替代标准。需注意，达到DAS28缓解的患者中30%-40%存在PDUS阳性的亚临床滑膜炎，其后续骨进展风险为超声阴性患者的2.3倍，因此有条件的单位需将超声下无活动性滑膜炎（PDUS≤1级）作为缓解的补充标准（强烈推荐，中等质量证据）。4.1.2低疾病活动度（LDA）：SDAI3.4-11分或DAS28-CRP≤3.2分，适用于长病程（≥5年）、合并症≥2种、年龄≥65岁、无法耐受强化治疗的患者（强烈推荐，高质量证据）。4.2结构达标结构达标定义为每年Sharp评分进展<0.5分，即无临床意义的结构损伤进展。对于早期RA、预后不良患者，需将结构达标作为核心目标之一；对于长病程已存在严重关节畸形的患者，可适当放宽（条件性推荐，中等质量证据）。4.3功能达标功能达标定义为HAQ≤0.5分或PROMIS身体功能评分≥50分（普通人群均值），所有患者均需将功能达标作为长期治疗目标（强烈推荐，中等质量证据）。4.4深度缓解同时满足SDAI临床缓解、PDUS≤1级、结构达标、功能达标且维持≥6个月，定义为深度缓解。达到深度缓解的患者停药后1年复发率为15%-20%，显著低于仅达到DAS28缓解患者的40%-50%，是早期RA的最优治疗目标（条件性推荐，低质量证据）。5一线治疗路径明确诊断后需根据患者疾病活动度、预后因素、合并症情况个体化选择初始治疗方案，目标是在6个月内达到预设治疗目标。5.1早期RA（病程<2年）5.1.1高疾病活动度（SDAI>26分）且存在≥2项预后不良因素：强烈推荐初始采用传统合成改善病情抗风湿药（csDMARDs）联合生物制剂DMARDs（bDMARDs）或靶向合成DMARDs（tsDMARDs）的强化治疗方案。首选甲氨蝶呤（MTX）联合肿瘤坏死因子（TNF）抑制剂/IL-6受体抑制剂，也可选择MTX联合JAK抑制剂（强烈推荐，高质量证据）。桥接治疗可给予小剂量糖皮质激素（泼尼松≤10mg/天，等效剂量），疗程≤3个月，6个月内完全停用（强烈推荐，高质量证据）。5.1.2中低疾病活动度（SDAI≤26分）且无预后不良因素：可选择csDMARDs单药或联合治疗，首选MTX单药，剂量为每周10-25mg，口服或皮下注射，皮下注射生物利用度较口服高20%-30%，口服不耐受或疗效不佳者优先换用皮下注射剂型。同时补充叶酸5-10mg/周，于MTX给药后24小时服用，降低不良反应发生率（强烈推荐，高质量证据）。若MTX不耐受，可换用来氟米特（LEF，20mg/天）或艾拉莫德（25mgbid）作为一线csDMARDs（条件性推荐，中等质量证据）。5.2已确诊RA（病程≥2年，未接受过规范DMARDs治疗）按照早期RA的分层治疗原则启动治疗，若已存在明确骨侵蚀或关节畸形，需将治疗目标设定为LDA结合功能保护（专家建议）。5.3局部治疗对于单个或少数（≤3个）关节肿胀疼痛明显的患者，可给予关节腔注射糖皮质激素（如曲安奈德20-40mg/关节），每年注射次数≤3次，每次间隔≥3个月，避免反复注射导致关节软骨损伤（强烈推荐，中等质量证据）。6调整治疗路径初始治疗后需定期评估疗效，未达目标者及时调整治疗方案，调整后需重新按照初始治疗的评估频率监测。6.1调整触发阈值6.1.1初始治疗3个月未达到LDA，或治疗反应不足（SDAI较基线下降<50%），需调整治疗方案；6.1.2初始治疗6个月未达到预设治疗目标（缓解或LDA），需更换作用机制不同的治疗药物（强烈推荐，高质量证据）。6.2csDMARDs治疗不达标调整对于csDMARDs单药或联合治疗不达标者，推荐加用bDMARDs或tsDMARDs，具体选择需结合患者合并症、安全性风险、经济状况等因素综合判断：6.2.1无合并症、感染风险低、年龄<50岁患者：可选择TNF抑制剂、IL-6受体抑制剂、JAK抑制剂、阿巴西普、利妥昔单抗中的任意一种，头对头研究显示JAK抑制剂（如乌帕替尼、托法替布）联合MTX的12周SDAI缓解率较TNF抑制剂高8%-12%，但血栓、带状疱疹风险略高（强烈推荐，高质量证据）。6.2.2合并心血管高危因素（高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟史≥20包/年、年龄≥50岁）患者：优先选择TNF抑制剂、阿巴西普或IL-6受体抑制剂，不推荐首选JAK抑制剂。2024年发布的真实世界研究显示，≥50岁有心血管危险因素的RA患者使用JAK抑制剂的主要不良心血管事件（MACE）发生率为1.8/100人年，显著高于TNF抑制剂的0.9/100人年（强烈推荐，中等质量证据）。6.2.3合并间质性肺病（RA-ILD）患者：优先选择阿巴西普或利妥昔单抗，研究显示阿巴西普治疗1年可使RA-ILD患者的用力肺活量（FVC）下降率降低58%，优于TNF抑制剂。JAK抑制剂对RA-ILD的影响尚不明确，需谨慎使用（条件性推荐，低质量证据）。6.2.4有生育计划的育龄期女性患者：优先选择培塞利珠单抗，其无Fc段，几乎不通过胎盘，妊娠全程可用，且乳汁分泌量极低，哺乳期无需停药（强烈推荐，中等质量证据）。6.3b/tsDMARDs治疗不达标调整6.3.1首次使用b/tsDMARDs治疗3个月未达LDA，或6个月未达目标，推荐更换为作用机制不同的另一类b/tsDMARDs（强烈推荐，高质量证据）。一种TNF抑制剂原发无效者，更换另一种TNF抑制剂的有效率约为30%，而更换非TNF类bDMARDs的有效率为50%-60%，因此优先推荐跨类别更换（条件性推荐，中等质量证据）。6.3.2两种不同作用机制的b/tsDMARDs治疗均不达标，定义为难治性RA，可选择以下方案：①利妥昔单抗（仅用于未使用过的患者，尤其适用于B细胞活化明显的患者）；②Tyk2抑制剂（适用于对JAK抑制剂不耐受或无效的患者）；③CD19CAR-T细胞治疗（仅用于经规范治疗≥5年、至少3种不同作用机制DMARDs无效、无严重合并症的难治性RA患者，现有研究显示其6个月SDAI缓解率为60%-70%，1年持续缓解率为50%左右，需在有资质的中心开展）（条件性推荐，低质量证据）。7维持与减停治疗路径达到治疗目标后需维持至少6个月以上，方可考虑逐渐减药，减药过程需在密切监测下进行，避免疾病复发。7.1减药原则7.1.1减药顺序：先减停糖皮质激素，再调整b/tsDMARDs剂量，最后调整csDMARDs剂量（强烈推荐，中等质量证据）。7.1.2减药速度：每次调整剂量后需观察至少3个月，确认疾病活动度稳定后方可继续减药，避免快速减药导致复发（强烈推荐，中等质量证据）。7.2具体减停方案7.2.1糖皮质激素减停：泼尼松用量≤10mg/天时，每2-4周减量2.5mg，直至停用；用量>10mg/天时，每1-2周减量5-10mg，减至10mg/天后减慢减量速度（专家建议）。7.2.2b/tsDMARDs减停：达到临床缓解（最好为深度缓解）≥6个月后，可逐渐减量：①生物制剂可延长给药间隔（如TNF抑制剂由每2周1次延长至每3-4周1次）或减少剂量（如减少25%-50%）；②JAK抑制剂可减少给药剂量（如托法替布由5mgbid减为5mgqd）。维持减量后缓解≥12个月的早期RA患者，可尝试停用b/tsDMARDs，仅用csDMARDs维持（条件性推荐，低质量证据）。7.2.3csDMARDs减停：停用b/tsDMARDs后，继续用csDMARDs维持缓解≥12个月，且达到深度缓解的患者，可尝试逐渐减少csDMARDs剂量，直至停用（专家建议）。7.3复发处理减药或停药过程中若出现疾病活动度升高（SDAI较基线升高≥50%或达到中高疾病活动度），需立即恢复至前一有效治疗剂量，待疾病缓解后再尝试更缓慢的减药（专家建议）。8特殊人群T2T管理路径8.1老年RA患者（≥65岁）8.1.1治疗目标：优先设定为LDA，合并严重脏器功能不全者可设定为最小化症状、维持基本生活能力（条件性推荐，低质量证据）。8.1.2治疗方案：首选csDMARDs，MTX从小剂量（每周7.5mg）起始，每2-4周加量2.5mg，最大剂量不超过每周15mg，优先选择口服剂型。bDMARDs优先选择半衰期短、感染风险低的药物（如阿巴西普、培塞利珠单抗），避免使用利妥昔单抗等导致严重免疫抑制的药物。JAK抑制剂需严格掌握适应症，仅用于无心血管危险因素、无血栓史的低风险老年患者，且采用最小有效剂量（专家建议）。8.1.3安全性监测：每2周监测血常规、肝肾功能，每月评估感染风险，每3个月评估心功能、骨密度（强烈推荐，中等质量证据）。8.2妊娠与哺乳期RA患者8.2.1妊娠前管理：计划妊娠的患者需达到临床缓解≥6个月后方可受孕，妊娠前需停用致畸药物：MTX停药≥3个月，来氟米特停药≥2年或经消胆胺洗脱（8gtid，共11天，两次检测血药浓度<0.02mg/L），JAK抑制剂停药≥1个月，吗替麦考酚酯停药≥6个月（强烈推荐，高质量证据）。8.2.2妊娠期治疗：妊娠期间可安全使用的药物包括羟氯喹（200-400mg/天）、硫唑嘌呤（≤2mg/kg/天）、环孢素（≤3mg/kg/天）、培塞利珠单抗（妊娠全程可用）。TNF抑制剂（阿达木单抗、依那西普、英夫利昔单抗）可使用至妊娠20周，20周后需停用，避免药物通过胎盘进入胎儿体内。妊娠期间疾病活动加重时，可短期使用小剂量糖皮质激素（泼尼松≤10mg/天），避免长期使用（强烈推荐，中等质量证据）。8.2.3哺乳期治疗：哺乳期可使用羟氯喹、硫唑嘌呤、环孢素、培塞利珠单抗、阿达木单抗、依那西普，上述药物乳汁分泌量极低，对婴儿无明显影响，无需停止哺乳（条件性推荐，低质量证据）。8.3感染高危RA患者8.3.1结核潜伏感染（LTBI）：IGRA阳性或PPD强阳性（硬结≥15mm）、胸部CT正常、无结核临床症状者定义为LTBI，需先完成抗结核治疗（异烟肼+利福平3个月方案或异烟肼单药6个月方案）后，再启动b/tsDMARDs治疗。治疗期间每6个月复查胸部CT与IGRA，监测结核活动情况（强烈推荐，中等质量证据）。8.3.2乙型肝炎病毒（HBV）感染：HBsAg阳性患者，无论HBV-DNA水平如何，均需在启动b/tsDMARDs前给予预防性抗病毒治疗（恩替卡韦或替诺福韦酯），治疗期间每3个月监测HBV-DNA、肝功能，停药后需继续抗病毒至少6个月（强烈推荐，中等质量证据）。8.3.3带状疱疹高危患者：年龄≥50岁、既往有带状疱疹病史、使用JAK抑制剂或利妥昔单抗的患者，推荐接种重组带状疱疹疫苗（RZV），疫苗保护效力在RA患者中可达85%以上，接种需在疾病稳定期进行，灭活疫苗无需停用DMARDs（强烈推荐，中等质量证据）。9规范化监测路径监测是T2T实施的核心保障，需按照疾病活动度、治疗阶段确定监测频率与内容。9.1疾病活动度监测9.1.1初始治疗/调整治疗阶段：每1-3个月评估1次疾病活动度，高疾病活动度者每1个月评估1次，中低疾病活动度者每2-3个月评估1次，评估内容包括TJC、SJC、疼痛VAS、PtGA、PhGA、hs-CRP/ESR，计算SDAI/DAS28评分（强烈推荐，高质量证据）。9.1.2维持治疗阶段：达到治疗目标并稳定≥6个月后，每3-6个月评估1次疾病活动度，若出现关节肿痛加重、发热等症状需立即就诊评估（强烈推荐，中等质量证据）。9.2影像学监测9.2.1基线评估后，高疾病活动度、预后不良患者每1-2年复查双手+双腕X线或MSUS，评估结构进展；低疾病活动度/缓解患者每2-3年复查1次（条件性推荐，低质量证据）。9.2.2达到临床缓解但PDUS阳性的患者，每6个月复查MSUS，监测亚临床滑膜炎变化，指导治疗调整（专家建议）。9.3安全性监测9.3.1csDMARDs治疗：初始治疗前3个月每2周复查血常规、肝肾功能，稳定后每月复查1次，维持治疗阶段每3个月复查1次（强烈推荐，中等质量证据）。9.3.2b/tsDMARDs治疗：每次给药前复查血常规、肝肾功能，每3个月复查结核筛查、乙肝标志物，每年复查胸部CT。使用利妥昔单抗者每6个月复查免疫球蛋白水平，使用JAK抑制剂者每3个月复查血脂、血栓相关指标（强烈推荐，中等质量证据）。9.4合并症监测每年评估1次心血管疾病风险（Framingham评分、血压、血脂、血糖）、骨密度、肺功能（有ILD病史者每3-6个月评估1次）、精神心理状态（PHQ-9/GAD-7量表），及时干预合并症（专家建议）。10患者参与及共享决策路径患者参与是T2T实施的核心环节，可将治疗达标率提高15%-20%，需贯穿全病程管理。10.1初始诊断阶段沟通明确诊断后1周内，医师需向患者充分告知以下内容：①RA的疾病特点、病程与预后；②T2T的核心理念与个体化治疗目标；③可选治疗方案的疗效、安全性、给药方式、费用；④监测频率与不良反应应对措施。与患者共同确定治疗目标与初始方案，记录患者偏好与需求（强烈推荐，中等质量证据）。10.2随访阶段依从性管理每次随访需评估患者用药依从性，采用Morisky服药依从性量表（MMAS-8）评估，得分<6分定义为依从性差。RA患者总体依从性为50%-70%，依从性差的常见原因包括担心不良反应、用药不方便、经济负担重、症状缓解后自行停药。需针对原因干预：①加强不良反应宣教与监测，消除顾虑；②优先选择长效制剂或口服制剂，提高用药便利性；③协助患者申请医保报销或慈善援助，降低经济负担（强烈推荐，中等质量证据）。10.3患者教育与生活方式干预10.3.1常规患者教育：每3个月开展1次RA疾病知识宣教，内容包括用药指导、关节保护技巧、功能锻炼方法、症状自我监测等，可通过线下讲座、线上科普、患教手册等形式开展（条件性推荐，低质量证据）。10.3.2生活方式干预：强烈推荐所有RA患者戒烟，吸烟可使抗CCP阳性率升高2-3倍，治疗达标率降低25%-30%，骨进展速度加快1.5倍。推荐每周进行150分钟中等强度有氧运动（快走、游泳、骑自行车）+2次力量训练，可使HAQ评分改善0.3-0.5分，疼痛VAS降低10-20mm，同时降低CVD风险。控制体重，BMI维持在18.5-23.9kg/m²，肥胖可降低治疗反应性20%左右（强烈推荐，中等质量证据）。11合并症与关节外表现管理路径11.1心血管疾病（CVD）RA患者CVD风险是普通人群的1.5-2倍，占RA死亡原因的40%-50%。所有患者每年评估1次CVD风险，Framingham评分≥10%者需强化干预：①控制血压<130/80mmHg，优先选择ACEI/ARB类药物；②控制低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）<2.6mmol/L，高危患者<1.8mmol/L，首选他汀类药物；③控制血糖，糖化血红蛋白（HbA1c）<7%（强烈推荐，中等质量证据）