2025年国家基本公共卫生服务项目慢性病患者健康管理培训前试题及答案

2025年国家基本公共卫生服务项目慢性病患者健康管理培训前试题及答案一、判断题（共20题，每题1分，总计20分。请将判断结果填在题后括号内，正确填“√”，错误填“×”）1.2025年国家基本公共卫生服务项目慢性病患者健康管理服务对象为辖区内35岁及以上常住居民中明确诊断的原发性高血压、2型糖尿病患者，以及试点地区逐步纳入管理的慢性阻塞性肺疾病、脑卒中康复期患者。（）2.按照2025年项目工作指标要求，原发性高血压患者管理人群血压控制率应达到40%及以上。（）3.35岁及以上常住居民第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时，必须为其测量血压，将血压测量结果同步记录在居民电子健康档案中，对血糖高危人群同步开展免费血糖筛查。（）4.对连续两次血压控制不满意（即收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg）、调整药物方案后仍未达标的高血压患者，应建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。（）5.2型糖尿病患者健康管理的服务对象是辖区内35岁及以上常住居民中所有血糖异常的人群，包括1型糖尿病、糖耐量受损、空腹血糖受损人群。（）6.2025年项目要求，对80岁及以上高龄、失能半失能、长期居住在养老机构的慢病患者，可在患者及家属知情同意前提下，采用实名认证的视频随访、可穿戴设备监测数据核验等方式替代部分面对面随访，但每年面对面随访次数不得少于2次，随访记录需留存视频截图、监测数据记录等佐证材料，确保服务真实可追溯。（）7.慢性病患者随访中，只要患者自述按时服药，无需询问药物不良反应、漏服情况，即可直接记录为“服药依从性好”。（）8.高血压患者每年1次的健康体检内容仅需包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，无需开展血糖、血脂等实验室检查。（）9.对确诊的2型糖尿病患者，每年应提供至少4次免费空腹血糖检测、至少4次符合规范要求的随访服务、至少1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合开展。（）10.慢病患者随访中出现危急情况，比如收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg，伴有意识改变、剧烈头痛、恶心呕吐、视力模糊、胸闷胸痛、一侧肢体活动障碍等症状时，需在初步处理后紧急转诊，1周内主动随访转诊情况。（）11.慢病患者健康管理档案实施动态更新机制，患者因外出、搬迁等原因连续1年通过电话、上门、亲友联系等多种渠道均无法取得联系的，可按照规范流程做失访登记，原有档案信息永久留存，待再次取得联系后接续开展管理服务。（）12.高血压患者血压控制满意度评价需结合患者年龄、身体耐受情况执行差异化标准：一般成年患者最近一次随访收缩压<140mmHg且舒张压<90mmHg为达标；65岁及以上老年患者收缩压<150mmHg且舒张压<90mmHg为达标，能耐受降压治疗的可进一步降至140/90mmHg以下。（）13.2型糖尿病患者血糖控制满意的统一标准为空腹血糖值<7.0mmol/L，无需考虑患者年龄、并发症情况、低血糖发生风险，所有患者必须严格执行该标准。（）14.开展慢病患者健康管理过程中，需结合患者个体健康危险因素制定针对性的健康生活方式指导方案，内容涵盖合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡四个核心方面，不得开展无针对性的泛泛宣教。（）15.糖尿病患者每次随访均需检查足背动脉搏动情况，评估糖尿病足发生风险，对足背动脉搏动减弱或消失、足部皮肤破溃的患者，要及时转诊并增加随访频次。（）16.2025年项目考核指标要求，2型糖尿病患者规范管理率需达到60%及以上，管理人群血糖控制率达到35%及以上。（）17.国家基本公共卫生服务覆盖的常住居民指在本辖区连续居住6个月及以上的居民，包含户籍居民和非户籍居民，无论是否参加当地基本医疗保险，符合慢病管理纳入标准的均应同等享受服务，不得推诿拒绝。（）18.慢病患者随访时，若患者首次出现轻微药物不良反应、不影响正常生活的，可直接为患者更换所有治疗药物，无需告知患者不良反应注意事项和后续监测要求。（）19.基层医疗卫生机构可通过日常诊疗、健康体检、社区筛查、入户摸排、上级医院诊疗信息对接、家庭医生签约等多渠道发现慢性病患者，将符合纳入标准的患者及时纳入规范管理，实现“发现一例、管理一例”。（）20.慢病患者健康管理所有服务记录需在服务完成后10个工作日内录入国家基本公共卫生服务项目信息系统，保证数据真实准确，不得虚报、瞒报、篡改服务数据。（）二、单项选择题（共25题，每题2分，总计50分。每题只有1个正确答案，请将正确答案的序号填在题后括号内）1.按照2025年国家基本公共卫生服务项目工作考核要求，原发性高血压患者规范管理率需达到（）以上。A.60%B.65%C.70%D.75%2.原发性高血压的诊断标准为：非同日（）次规范测量上臂肱动脉血压，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，排除继发性高血压因素后可明确诊断。A.2B.3C.4D.53.35岁及以上常住居民首诊测血压制度中，“首诊”的定义是（）。A.居民每年第一次到基层医疗卫生机构就诊B.居民第一次出现高血压相关症状时的就诊C.居民首次被发现血压升高时的就诊D.居民无论因何种疾病、就诊于哪个科室，第一次到本基层医疗卫生机构就诊4.对纳入管理的原发性高血压患者，每年至少提供（）次符合规范要求的随访服务，面对面随访为核心形式，对高龄、失能等特殊群体可按规定调整随访方式，但不得完全取消面对面服务。A.2B.3C.4D.65.以下选项中，不属于高血压患者紧急转诊指征的是（）。A.收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg，伴有剧烈头痛、恶心呕吐、意识改变B.患者连续3次居家自测血压波动在135-145/85-90mmHg之间，无明显不适症状C.患者出现胸闷胸痛、呼吸困难、一侧肢体麻木无力、言语不清等疑似心脑血管急性事件征象D.患者服用降压药物后出现严重皮疹、喉头水肿、过敏性休克等严重药物不良反应6.对纳入管理的2型糖尿病患者，每年至少为其提供（）次免费空腹血糖检测，检测结果及时记入健康档案。A.2B.4C.6D.127.按照2025年项目工作指标要求，2型糖尿病患者管理人群血糖控制率需达到（）以上。A.35%B.40%C.45%D.50%8.以下人群中，不属于2型糖尿病患者健康管理服务对象范畴的是（）。A.辖区内35岁及以上常住居民，经二级及以上医院确诊为2型糖尿病B.辖区内40岁常住居民，年度健康体检发现空腹血糖6.5mmol/L，未被医疗机构确诊为糖尿病C.辖区内55岁非户籍居民，在本社区连续居住1年，经社区卫生服务中心初步诊断后转诊至上级医院确诊为2型糖尿病D.辖区内70岁户籍居民，合并糖尿病足并发症的2型糖尿病患者9.糖尿病患者随访的专项体格检查中，必须开展的检查项目是（），用于早期发现糖尿病足风险。A.视力检查B.足背动脉搏动检查C.听力检查D.口腔检查10.针对高血压患者开展限酒指导时，建议成年男性每日酒精摄入量不超过25g，成年女性不超过（），孕妇、高血压合并糖尿病、肝病等患者需严格戒酒。A.10gB.15gC.20gD.25g11.慢病患者随访中，服药依从性判定为“规律”的标准是（）。A.患者严格按照医嘱要求长期坚持服药，近3个月内未出现漏服、自行停药或增减药量情况B.患者偶尔忘记服药，每月漏服次数不超过3次，不适随诊C.患者仅在出现头晕、头痛、多尿等不适症状时服药，无症状时不服药D.患者因担心药物不良反应，自行减半药量长期服用12.对第一次随访血压控制不满意的高血压患者，正确的处理方式是（）。A.维持原治疗方案，告知患者注意休息，1个月后再次随访B.直接更换所有降压药物，加倍药物剂量快速降压C.评估患者服药依从性、生活方式执行情况，针对性调整治疗方案，2周后再次随访，若仍控制不满意则建议转诊上级医院D.直接转诊至三级医院，无需开展后续随访13.2025年国家基本公共卫生服务项目在巩固两类慢病管理质量的基础上，将（）患者健康管理作为重点拓展内容，在试点地区逐步推开服务。A.慢性阻塞性肺疾病、脑卒中康复期B.恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭C.严重精神障碍、类风湿性关节炎D.冠心病、肝硬化14.慢病患者失访判定标准为：通过电话联系、上门走访、亲友和居委会核实等多种方式均无法取得联系，连续（）未接受随访服务的，可按规范流程登记为失访，档案保留备查。A.3个月B.6个月C.12个月D.24个月15.对存在急危重症征象需紧急转诊的慢病患者，基层医疗卫生机构应在转诊后（）内完成首次随访，了解患者转诊后的诊疗情况，2周内跟踪转诊结局，更新健康档案信息。A.24小时B.3个工作日C.1周D.2周16.针对80岁及以上高龄、衰弱的老年高血压患者，无严重并发症、身体耐受度较差的，血压控制目标可个体化设定，一般将收缩压控制在（）左右即可，避免低血压引发跌倒、脑灌注不足等风险。A.<130mmHgB.<140mmHgC.<150mmHgD.<160mmHg17.针对糖尿病患者开展膳食指导时，需严格控制食盐摄入量，建议成年糖尿病患者每日食盐摄入量不超过（），减少酱菜、加工肉制品、调味酱等高盐食物摄入。A.3gB.5gC.7gD.10g18.以下慢病档案记录方式中，不符合2025年项目管理规范要求的是（）。A.如实记录患者血压、血糖实际测量值，不得根据控制目标编造数据B.随访记录由实际提供服务的医务人员签字确认，代签需具备书面委托材料C.患者提供的上级医院诊疗记录、检查检验报告可作为档案更新依据，相关结果及时录入档案D.为提高年度管理率指标，将未确诊高血压、糖尿病的健康人群纳入慢病患者管理范畴19.慢病患者每年1次较全面的健康体检中，以下项目不属于基础免费检查范畴的是（）。A.空腹血糖检测B.身高、体重、腰围、血压测量C.腹部CT、头颅磁共振检查D.一般体格检查（皮肤、淋巴结、心肺腹查体等）20.为高血压患者开展运动指导时，建议患者每周累计开展至少150分钟中等强度有氧运动，以下运动形式中不属于中等强度有氧运动的是（）。A.快走、慢跑B.太极拳、平地骑行C.举重、百米冲刺D.广场舞、乒乓球21.针对合并高血压、糖尿病等多种慢性病的老年患者，2025年项目要求落实（）服务模式，由家庭医生团队整合基本医疗、公共卫生、签约服务内容，为患者提供一体化、连续化的健康管理服务，减少重复服务。A.分科诊疗、单病管理B.医防融合、多病共管C.上级医院全权负责、基层机构不干预D.患者自我管理为主，无需医务人员指导22.以下高血压患者随访情况中，不属于血压控制满意范畴的是（）。A.52岁男性患者，最近一次随访血压132/84mmHg，无药物不良反应，无新发并发症B.78岁女性患者，最近一次随访血压145/86mmHg，无头晕等不适症状，日常规律服药C.46岁男性患者，最近一次随访血压148/92mmHg，连续3次随访血压均高于正常范围，未调整治疗方案D.65岁女性患者，最近一次随访血压138/82mmHg，坚持规律运动、低盐饮食，服药依从性好23.2型糖尿病患者随访中，若患者空腹血糖值≥（）mmol/L，伴有意识模糊、恶心呕吐、呼气有烂苹果味等酮症酸中毒征象时，需立即开展紧急转诊。A.7.0B.10.0C.16.7D.20.024.2025年项目信息化管理要求，慢病管理相关服务记录需在服务完成后（）个工作日内准确录入居民电子健康档案和国家基本公共卫生服务信息系统，确保录入数据与实际服务情况一致。A.3B.7C.10D.1525.为提升慢病患者自我管理能力，基层医疗卫生机构每年至少为管理的慢病患者开展（）次自我管理小组活动，内容涵盖疾病防控知识、用药注意事项、急症自救技能、健康生活方式养成等。A.1B.2C.4D.6三、多项选择题（共10题，每题2分，总计20分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选均不得分，请将正确答案的序号填在题后括号内）1.国家基本公共卫生服务项目慢性病患者健康管理的核心工作内容包括（）。A.慢病患者筛查与建档B.定期随访评估C.分类干预D.年度健康体检E.免费为患者提供所有治疗药物2.高血压患者每次随访评估需涵盖的核心内容包括（）。A.测量血压、体重、腰围，计算体重指数（BMI）B.询问患者近期头晕、头痛、胸闷等不适症状，评估吸烟、饮酒、饮食、运动等生活方式变化情况C.询问患者服药依从性、药物不良反应发生情况D.评估患者新发疾病、并发症发生及进展情况E.了解患者上次随访至本次随访期间的转诊、上级医院就诊情况3.2型糖尿病患者随访评估中，以下属于必须开展的内容的有（）。A.免费测量空腹血糖B.检查足背动脉搏动情况C.询问患者有无多饮、多尿、多食、体重下降等典型症状，询问低血糖发生情况D.询问患者服药依从性、饮食运动情况E.为所有患者免费检测糖化血红蛋白4.以下关于高血压患者血压控制目标的说法，符合2025年慢病管理规范和最新临床指南要求的有（）。A.一般成年高血压患者血压控制目标为<140/90mmHg，能耐受者可进一步降至<130/80mmHgB.65-79岁老年高血压患者血压控制目标为<140/90mmHg，身体耐受较差者可适当放宽至<150/90mmHgC.80岁及以上高龄、衰弱患者的血压控制目标需结合患者耐受情况个体化制定，避免低血压风险D.所有高血压患者无论年龄、身体状况，均需严格将血压控制在<120/80mmHg以下E.合并糖尿病、慢性肾脏病的高血压患者，如能耐受，可将血压控制在<130/80mmHg5.慢病患者规范管理的判定标准包括（）。A.患者健康档案信息完整，基本信息、疾病诊断信息、治疗信息记录准确B.患者每年接受至少4次符合规范要求的随访服务，随访内容完整、干预措施具有针对性C.患者每年接受1次符合项目要求的较全面健康体检，体检项目齐全、结果记录准确D.随访、体检等服务记录真实可追溯，无编造、虚假记录E.只要将患者纳入管理档案，无论是否开展实际服务，均判定为规范管理6.针对高血压患者开展健康生活方式指导的核心内容包括（）。A.低盐膳食，指导患者每日食盐摄入量逐步降至5g以下，减少高盐加工食品摄入B.控制体重，指导患者将BMI维持在18.5-23.9kg/㎡，男性腰围控制在90cm以下，女性控制在85cm以下C.戒烟限酒，劝导吸烟者科学戒烟，避免被动吸烟，指导饮酒者逐步减少酒精摄入量直至戒酒D.规律运动，根据患者身体状况选择合适的运动形式和强度，避免运动损伤E.心理平衡指导，引导患者避免长期精神紧张、焦虑情绪，必要时提供专业心理支持7.以下情况中，属于2型糖尿病患者紧急转诊指征的有（）。A.空腹血糖≥16.7mmol/L或≤3.9mmol/L，伴有意识障碍、出冷汗、肢体湿冷等低血糖或酮症酸中毒征象B.患者出现足部破溃、严重感染、坏疽等糖尿病足严重表现C.患者出现视力骤降、眼底出血等糖尿病视网膜病变急性加重表现D.患者连续2次随访空腹血糖波动在8.0-9.0mmol/L之间，无明显不适症状E.患者服用降糖药物后出现严重低血糖反应，经口服补糖后意识未恢复8.2025年慢病管理工作中，关于随访方式的要求，以下说法正确的有（）。A.面对面随访是核心服务形式，鼓励结合门诊就诊、上门巡诊、家庭病床服务开展随访B.对80岁及以上高龄、失能半失能、集中居住在养老机构的患者，在取得患者或家属知情同意后，可采用实名认证的视频随访、可穿戴设备数据核验等方式开展部分随访，每年面对面随访次数不得少于2次C.采用信息化方式开展随访的，需留存服务过程记录和相关佐证材料，确保服务真实可追溯D.所有随访必须在基层医疗卫生机构门诊开展，不得采取上门或其他服务形式E.可采用简单电话询问“身体好不好”的方式完成全部随访，无需测量血压、血糖等指标9.基层医疗卫生机构可通过以下哪些渠道发现潜在的慢性病患者，及时将符合标准的患者纳入规范管理（）。A.落实35岁以上首诊患者测血压、测血糖制度，在日常诊疗中发现患者B.结合年度老年人健康体检、社区义诊、健康教育活动开展筛查C.在居民健康档案建立、家庭医生签约服务过程中主动询问居民患病情况D.对接上级医院诊疗记录、医保就诊报销数据，发现辖区内确诊的慢病患者E.组织家庭医生团队开展入户摸排，逐户核实居民患病情况10.以下关于慢病管理数据质量的要求，说法正确的有（）。A.所有服务数据必须真实，与实际提供的服务保持一致，不得虚报服务人次、编造随访和体检记录B.录入信息系统的数据要准确，确保患者基本信息、疾病诊断、血压血糖值、干预措施等内容无逻辑错误C.健康档案信息要动态更新，及时根据患者诊疗情况、健康状况变化更新档案内容D.严格保护患者隐私，规范居民健康档案信息查询、使用权限，不得泄露患者个人健康信息E.为完成年度考核指标，可适当将尚未确诊的高危人群纳入慢病患者管理范围，提升管理率四、案例分析题（共1题，总计10分）患者张某，男性，67岁，非本地户籍，在辖区内连续居住3年，日常在社区周边从事个体经营。2024年10月张某因头晕到区人民医院就诊，确诊为原发性高血压（2级）、2型糖尿病，医生为其开具了降压、降糖药物，嘱其规律服药、定期监测血压血糖。2025年3月社区卫生服务中心家庭医生团队在辖区经营场所开展健康义诊时发现张某，现场测量血压156/96mmHg，空腹指尖血糖8.7mmol/L。张某自述平时开店忙，经常忘记吃药，想起来才服一次，从来没有主动监测过血压血糖；日常饮食口味偏重，喜欢吃腌制的咸菜、腊肉，每天吸烟15支，基本不运动；最近偶尔感觉头晕、乏力，没有出现剧烈头痛、胸闷、肢体麻木等不适。请根据2025年国家基本公共卫生服务慢性病患者健康管理规范要求，回答以下问题：1.该患者是否符合慢病管理纳入标准？请说明理由。（3分）2.首次将患者纳入管理时，需完成哪些核心工作？（4分）3.针对患者目前的健康状况，应采取哪些针对性的分类干预措施？（3分）参考答案一、判断题答案及解析1.√解析：2025年国家基本公共卫生服务慢病管理常规覆盖35岁及以上常住居民中的原发性高血压、2型糖尿病患者，同时在试点地区将慢性阻塞性肺疾病、脑卒中康复期患者纳入管理范畴，逐步扩大慢病服务覆盖范围，回应居民慢病防控需求。2.×解析：2025年项目考核指标明确，原发性高血压患者管理人群血压控制率需≥45%，即最近一次随访血压达标的患者占已管理患者总数的比例不低于45%，该指标的设定参考了国内高血压防控实际和国际慢病管理经验。3.√解析：首诊测血压制度是早期发现高血压患者的核心渠道，要求35岁以上居民首次到基层机构就诊时必须测量血压，对有糖尿病家族史、超重肥胖、久坐少动等糖尿病高危因素的人群同步开展免费血糖筛查，提高慢病早发现率，减少延误诊疗。4.√解析：对连续两次随访血压控制不满意的患者，经调整治疗方案后仍未达标需及时转诊至上级医院专科调整治疗方案，2周内主动跟踪转诊情况，是保障患者医疗安全、降低心脑血管急性事件风险的核心要求。5.×解析：2型糖尿病管理对象为辖区内35岁及以上常住居民中明确诊断的2型糖尿病患者，1型糖尿病、糖耐量受损、空腹血糖受损人群不属于该项目专项管理范畴，可通过高危人群健康干预、健康教育等服务覆盖，指导其定期监测血糖，降低发病风险。6.√解析：针对特殊群体的随访方式优化是2025年项目的便民服务举措，既保证服务真实性、减少对患者正常生活的干扰，又适应老龄化背景下失能、高龄老人的服务需求，但严禁以信息化随访完全替代面对面服务，确保管理质量。7.×解析：服药依从性评估需涵盖服药规律性、漏服情况、自行调整药物情况、药物不良反应四个核心维度，不得仅凭患者简单自述就判定依从性等级，对存在不良反应的患者要及时指导应对，提升患者长期服药的依从性。8.×解析：高血压患者年度健康体检除常规体格检查外，必须将空腹血糖作为基础检查项目，有条件的机构可拓展血脂、心电图、尿常规、肾功能等检查，早期发现高血压导致的心、脑、肾、血管等靶器官损害。9.√解析：每年4次随访、4次免费空腹血糖检测、1次较全面健康体检是2型糖尿病患者管理的核心服务要求，体检可与随访结合开展，避免重复检查、增加患者负担。10.×解析：对存在急危重症征象需紧急转诊的患者，需在转诊后3个工作日内完成首次随访，2周内跟踪转诊结局，确保患者得到及时救治，避免出现转诊后管理断档。11.√解析：失访患者的健康档案需永久留存，不得随意删除或篡改，待患者重新回到辖区居住或取得联系后接续开展管理服务，保证健康档案的连续性、完整性。12.√解析：血压控制目标遵循个体化原则，结合患者年龄、脏器功能、药物耐受度设定差异化目标，避免“一刀切”的严格控制标准导致老年患者出现低血压、跌倒、脑灌注不足等健康风险。13.×解析：血糖控制目标同样需个体化设定，对80岁及以上高龄、合并严重心脑血管并发症、预期寿命较短、反复发生低血糖的患者，可适当放宽控制标准至空腹血糖8.0-10.0mmol/L，降低低血糖引发的昏迷、跌倒等严重风险。14.√解析：健康指导需结合患者个体存在的健康危险因素制定，做到“一人一策”，避免无针对性的通用宣教内容，提升健康指导的实效性和患者接受度。15.√解析：足背动脉搏动检查是早期发现糖尿病周围血管病变、糖尿病足的简便有效手段，每次糖尿病随访都必须开展，对搏动异常的患者及时干预，降低糖尿病足截肢风险。16.×解析：2025年2型糖尿病患者规范管理率需≥65%，管理人群血糖控制率≥40%，与高血压管理的规范管理率指标要求保持一致。17.√解析：常住居民的判定标准为在辖区连续居住6个月及以上，不受户籍、医保参保地限制，符合慢病纳入条件的非户籍居民与户籍居民享受同等的免费公共卫生服务，不得因户籍原因推诿拒绝提供服务。18.×解析：随访中发现患者出现轻微药物不良反应时，需评估不良反应与所用药物的相关性，给予针对性的应对指导，必要时调整药物剂量或种类，告知患者不良反应观察要点，2周内随访不良反应转归情况，不得随意更换全部治疗药物。19.√解析：多渠道发现患者是提升慢病管理覆盖率的核心举措，要实现“发现一例、管理一例”，确保辖区内符合条件的慢病患者均能纳入规范管理，享受免费公卫服务。20.×解析：2025年项目信息化管理要求，所有慢病服务记录需在服务完成后7个工作日内完成系统录入，确保数据的及时性、准确性，实现健康档案动态更新。二、单项选择题答案及解析1.B解析：2025年国家卫健委印发的基本公共卫生服务工作要求明确，原发性高血压、2型糖尿病患者规范管理率考核指标均为≥65%。2.B解析：非同日3次规范测量上臂肱动脉血压达到高血压诊断阈值，是原发性高血压诊断的核心临床标准。3.D解析：首诊的定义为居民无论因何种疾病、就诊于哪个科室，第一次到本基层医疗卫生机构就诊时，均需落实血压测量要求，实现高血压患者的早发现。4.C解析：每年至少4次符合规范的随访服务是两类慢病管理的统一要求，随访频次可根据患者病情控制情况适当调整，但不得低于最低要求。5.B解析：选项B中患者血压轻度波动、无明显不适症状，属于血压控制不满意范畴，无需紧急转诊，可通过调整治疗方案、强化生活方式干预后随访观察。6.B解析：将糖尿病患者每年4次随访与4次免费空腹血糖检测结合开展，便于及时掌握患者血糖控制情况，调整干预方案。7.B解析：2025年2型糖尿病患者管理人群血糖控制率考核指标为≥40%，指标值设定参考了全国糖尿病管理的平均水平和提升方向。8.B解析：选项B中患者存在空腹血糖受损，属于糖尿病高危人群，但尚未被医疗机构确诊为2型糖尿病，因此不属于2型糖尿病专项管理的对象范畴。9.B解析：足背动脉搏动检查是糖尿病患者随访的专项必查项目，操作简便、成本低，可早期发现糖尿病周围血管病变风险。10.B解析：根据中国居民膳食指南推荐，成年男性每日酒精摄入量不超过25g，成年女性不超过15g，孕妇、慢病患者需严格戒酒。11.A解析：规律服药的核心判定标准是患者严格遵医嘱坚持服药，近3个月内无漏服、自行停药或增减药量的情况。12.C解析：首次随访发现血压控制不满意时，需先评估患者服药依从性、生活方式执行情况，针对性调整治疗方案，2周后再次随访，若调整方案后仍不达标再建议转诊。13.A解析：2025年慢病管理重点拓展项目为慢性阻塞性肺疾病、脑卒中康复期患者管理，在试点地区积累经验后逐步在全国推开。14.C解析：连续1年通过多种渠道均无法取得联系的患者，可按规范流程判定为失访，档案保留备查，不得随意注销。15.B解析：对紧急转诊的急危重症患者，基层医务人员需在转诊后3个工作日内完成首次随访，了解患者诊疗进展，避免出现管理脱节。16.C解析：80岁及以上高龄、衰弱患者对低血压的耐受度差，一般将收缩压控制在150mmHg左右即可，避免血压过低引发脑供血不足、跌倒等不良事件。17.B解析：糖尿病患者需严格控制钠盐摄入，每日食盐摄入量不超过5g，减少高盐食物对血压、血糖代谢的不良影响。18.D解析：严禁将未确诊的健康人群、高危人群纳入慢病患者管理范围，通过“虚假建档”方式提升管理率指标，违反项目管理的真实性要求。19.C解析：腹部CT、头颅磁共振等大型设备检查不属于基本公共卫生服务免费基础体检范畴，有条件的地区可结合地方服务能力拓展检查项目。20.C解析：举重、百米冲刺属于高强度无氧运动，运动过程中血压、心率波动较大，不适合慢病患者作为常规运动方式。21.B解析：医防融合、多病共管是老年多重慢病患者的核心服务模式，可整合服务资源、减少重复服务，提升管理效率和患者体验。22.C解析：选项C中患者连续3次血压高于正常值且未调整治疗方案，属于血压控制不满意，需及时调整干预措施。23.C解析：当2型糖尿病患者空腹血糖≥16.7mmol/L时，发生糖尿病酮症酸中毒、高渗高血糖综合征等急性并发症的风险显著升高，若伴随相关症状需立即紧急转诊。24.B解析：2025年项目数据录入要求为服务完成后7个工作日内完成系统录入，保证数据及时更新。25.B解析：基层机构每年至少开展2次慢病患者自我管理小组活动，提升患者自我管理能力。三、多项选择题答案及解析1.ABCD解析：国家基本公共卫生服务慢病管理免费提供筛查、随访、体检、干预等公共卫生服务，不承担患者的所有治疗药物费用，治疗药物按基本医保相关政策报销。2.ABCDE解析：以上选项均为高血压患者每次随访需评估的核心内容，全面掌握患者健康状况变化，为制定干预方案提供依据。3.ABCD解析：糖化血红蛋白检测属于有条件的基层机构可开展的拓展服务项目，不是国家层面要求的所有机构必须免费提供的必查项目。4.ABCE解析：高血压控制目标需个体化设定，不得无差别要求所有患者将血压降至120/80mmHg以下，避免过度降压带来的健康风险