2025年护理行业病房部护士护理文书书写规范手册

2025年护理行业病房部护士护理文书书写规范手册护理文书是护士在临床护理活动中形成的文字、符号、图表、电子数据等资料的总和，是住院病历的法定组成部分，是护士观察病情、落实护理措施、评价护理效果的客观依据，也是处理医疗纠纷、开展医疗损害鉴定的重要举证材料。所有病房部在岗注册护士、规培护士、实习护士开展临床护理文书书写工作，需严格遵循客观性、真实性、准确性、及时性、完整性、规范性6项核心原则，书写内容需与电子病历系统互联互通标准匹配，对接护理敏感质量指标统一采集口径，记录数据与实际临床情况偏差率控制在1.2%以内，从源头保障护理文书的法定效力与临床价值。首先明确基本书写规则。一是时间记录标准：所有文书记录统一采用24小时制，时间精确到分钟，电子记录的系统时间按服务器标准时间锁定，任何人不得私自调整系统时间；纸质记录的时间需与实际操作时间一致，不得随意编造时间点。确需修改已提交的记录时，纸质记录采用划双线修改方式，保留原记录内容清晰可辨，在修改处旁签署修改人全名及修改时间，不得采用刮、粘、涂、擦等方式掩盖或去除原记录内容；电子记录采用留痕修改模式，全程记录修改人、修改时间、修改前后内容，原记录不得删除。二是记录工具要求：仅在信息系统故障、突发应急事件等无法录入电子记录的场景下使用纸质记录，纸质记录统一使用蓝黑色签字笔书写，过敏标识、高危风险警示标识、阳性皮试结果使用红色签字笔标注，不得使用圆珠笔、铅笔、可擦式签字笔书写。三是文字表述要求：统一使用规范汉字、标准医学术语，通用缩略语需符合《临床护理常用缩略语名录（2024版）》要求，不得自行编造缩略语、使用方言或非规范表述；药物名称统一使用药品通用名，不得使用商品名、俗名，如“地西泮”不得记录为“安定”、“注射用头孢呋辛钠”不得简化记录为“头孢”；数字记录采用阿拉伯数字，计量单位采用国家法定计量单位，如长度用厘米（cm）、毫米（mm），液体量用毫升（ml）、升（L），重量用克（g）、毫克（mg），压力用毫米汞柱（mmHg）、厘米水柱（cmH2O）。四是记录权限要求：取得护士执业证书并在执业地点注册的在岗护士，可独立书写所有护理文书；处于规培期的护士、未取得执业证书的实习护士书写的护理记录，需由带教注册护士在记录完成后8小时内审核确认并双签字，签字间隔最长不得超过24小时，未取得执业证书的人员不得独立书写危重患者护理记录、手术安全核查记录、输血护理记录等涉及高风险医疗行为的法定文书；护士不得代签他人姓名，不得冒用他人账号登录系统录入记录。五是记录时限要求：新入院普通患者首次护理评估需在入科后2小时内完成，急诊入院、危重、大手术患者需在入科后30分钟内完成首次评估；体温单上的入院、出院、死亡、手术、分娩等关键时间点需在事件发生后10分钟内准确录入；一般患者护理记录需在每班交班前完成本班次全部内容记录，危重患者护理记录需根据病情动态实时记录，病情稳定时至少每1小时记录1次，病情变化时随时记录；手术患者术前护理记录需在患者接往手术室前30分钟内完成，术后返回病房的首次护理记录需在患者过床后15分钟内完成，术后6小时内每30分钟记录1次生命体征，后续按医嘱及病情要求记录；医嘱执行记录需在操作完成后即刻录入，不得提前录入未执行的医嘱、不得延后超过2小时补录已执行的医嘱；仅在抢救、手术过程中可执行医师下达的口头医嘱，执行时需当场复诵医嘱内容，确认药物名称、剂量、给药途径无误后方可操作，保留所有使用过的药物安瓿，待抢救或手术结束后6小时内督促医师补开书面医嘱，并据实补记医嘱执行记录；交班报告需在本班次工作结束、交班前完成，不得在下一班次接班后补写。逐类明确各类护理文书的具体书写标准。第一类为体温单。体温单是记录患者生命体征、出入量及核心诊疗节点的基础护理文书，需重点明确以下记录要求：一是基本信息栏需准确填写患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号，不得出现错填、漏填。日期栏每页第一日填写完整“年-月-日”，其余6日仅填写日期，跨年度、跨月份时需填写完整年-月-日；住院天数从入院当日计为第1天，连续填写至出院当日；手术/分娩后天数以手术/分娩当日为第0天，次日为第1天，连续填写14天，期间开展第二次手术的，在手术当日标注“术2”，次日重新从第1天开始计数，满14天后停止记录。二是生命体征绘制标准：腋温测量正常值范围为36.0-37.2℃，口温为36.3-37.2℃，肛温为36.5-37.7℃，体温单每小格代表0.2℃，腋温用蓝叉“×”表示，口温用蓝点“●”表示，肛温用蓝圈“○”表示，相邻两次体温用蓝线连接；高热患者（体温≥39.0℃）每4小时测量1次体温，体温恢复正常3天后改为每日测量2次（7:00、19:00）；采取物理降温后30分钟需复测体温，测得结果以红圈“○”表示，绘制在降温前体温的同一纵格内，以红虚线与降温前体温连接，下次测量的体温与降温前体温用蓝线连接；脉搏以红点“●”表示，相邻脉搏用红线连接，出现脉搏短绌时，心率以红圈“○”表示，相邻心率用红线连接，同一时间点的脉搏与心率之间用红斜线填满；呼吸次数以阿拉伯数字填写在对应呼吸栏内，每日记录2次，使用机械通气的患者需在呼吸数值旁标注“MV”，呼吸频率<10次/分或>30次/分时，需在护理记录中同步记录患者呼吸形态、氧疗参数、有无发绀等情况；血压记录采用“收缩压/舒张压（mmHg）”格式，不得仅记录单一数值，新入院患者当日测量记录，住院普通患者每周至少测量1次，高血压、低血压、危重患者每4小时测量1次；手术患者返回病房后每4小时测量1次体温，连续测量3天，体温正常后改为每日2次。三是其他项目记录标准：24小时出入量统计周期为前一日7:00至当日7:00，统计结果填写在对应日期栏内，入量包含经口进食量、静脉输液量、肠内营养液输注量、输血量、鼻饲给药及冲管液量，出量包含尿量、呕吐量、各类引流量、大便量、出血量、透析超滤量，所有出入量需使用带刻度的标准量具测量，普通患者计量误差不超过5%，危重患者使用精密计量容器，误差不超过3%，禁止主观估算出入量；新入院患者当日测量体重并记录，住院普通患者每周测量1次，水肿、腹水、血液透析患者每周至少测量2次，因病情无法站立测量的患者标注“卧床”，不得空白；大便次数每日记录前一日排便次数，大便失禁标注“※”，人工肛门标注“☆”，连续3天及以上无大便需标注“便秘”，同步记录采取的干预措施及排便效果；药物皮试结果在皮试后20分钟观察记录，阳性结果用红色“（+）”标注，阴性用蓝色“（-）”标注，皮试阳性患者需同步在腕带、床头卡、护理记录中标注，记录告知患者及家属的过程，避免后续误用致敏药物；患者出院、转科、死亡、手术、分娩等时间点需准确记录在对应栏内，死亡患者记录心跳呼吸停止的准确时间后，不再绘制后续生命体征。第二类为医嘱执行单。医嘱执行单是护士执行医嘱的客观记录，直接关联医疗安全，需严格落实核对与记录要求：一是医嘱核对环节，所有医嘱需由2名注册护士双人核对，确认患者姓名、住院号、医嘱内容、药物剂量、给药途径、执行时间、频次、患者过敏史无误后方可执行，核对完成后签署核对人全名；发现医嘱存在违反诊疗规范、用药剂量错误、配伍禁忌等问题时，护士有权拒绝执行，第一时间告知开单医师更正，医师拒绝更正的需立即报告科室护士长、科主任，记录报告过程及处理结果，不得盲目执行错误医嘱。二是长期医嘱执行记录需按医嘱要求的频次、时间准确执行，执行后签署执行人全名及执行时间，医嘱停止时准确标注停止时间，由处理护士签字确认。三是临时医嘱需在开出后15分钟内处理，标注“st”的紧急医嘱需在5分钟内执行，执行后即刻签署执行时间及执行人姓名；需做药物皮试的临时医嘱，将皮试结果准确填写在医嘱对应位置，皮试阳性者不得执行该类药物医嘱，第一时间告知开证医师调整用药方案。四是输血医嘱执行需严格落实“三查八对”要求，取血时由2名医护人员共同核对血袋号、血型、交叉配血结果、血液种类、剂量、有效期、血液质量、输血装置完整性，输血前、输血开始后15分钟、输血结束时分别测量记录患者生命体征，输血开始后15分钟内严密观察患者有无皮疹、寒战、呼吸困难等输血反应，记录输血开始时间、结束时间、实际输血量、有无不良反应，出现不良反应时需详细记录反应发生时间、症状、处理措施、转归，所有核对及执行环节由双人签字确认。五是特殊治疗医嘱（含化疗、靶向治疗、血液净化、有创操作等）执行前，需再次评估患者病情、治疗部位、近期检验结果，向患者及家属告知治疗相关注意事项并记录告知过程，执行后记录患者反应、治疗参数、局部皮肤情况，出现并发症及时记录并报告医师处置。第三类为首次护理评估单。首次护理评估是患者入科后护士开展的第一时间全面评估，是制定护理计划的基础，普通患者需在入科2小时内完成，急诊、危重患者30分钟内完成，所有评估数据需为护士现场评估获得，不得直接照搬医师病历内容。评估内容包含四个维度：一是一般资料评估，记录患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、文化程度、紧急联系人联系方式、入院方式（步行、轮椅、平车、急诊推送）、入院诊断、入科准确时间、既往病史、过敏史（药物、食物、接触物）、家族史、遗传病史。二是生理状态评估，现场测量并记录体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等基础生命体征；采用GCS格拉斯哥昏迷评分量表评估意识状态，得分精确到整数；观察并记录瞳孔大小、对光反射情况，双侧瞳孔不等大时需精确测量直径，精确到1mm；评估皮肤黏膜情况，有无压疮、破损、水肿、皮疹、出血点，存在压疮的需按照国际NPUAP/EPUAP2024版压疮分期标准，记录压疮分期、部位、范围、深度、渗出情况；逐系统评估呼吸、循环、消化、泌尿、神经、运动系统状态，包括呼吸形态、咳嗽咳痰情况、氧疗需求，心率心律、末梢循环状态，进食情况、有无消化道不适症状，排尿状态、有无尿路刺激征，肢体活动度、肌力分级（按0-5级精确记录），有无活动障碍、关节畸形等。三是风险筛查评估，所有患者入院时必须完成4项核心风险筛查，采用国家护理质控中心统一评估量表：①跌倒/坠床风险采用Morse跌倒风险评估量表，得分<25分为低风险，25-44分为中风险，≥45分为高风险，高风险患者需在评估完成后10分钟内落实防跌倒标识、宣教及防护措施并记录；②压疮风险采用Braden压疮风险评估量表，得分15-18分为低风险，13-14分为中风险，10-12分为高风险，≤9分为极高风险，高风险及以上患者每24小时复评1次，记录减压防护措施落实情况；③深静脉血栓风险采用Caprini风险评估量表，得分0-1分为低危，2分为中危，3-4分为高危，≥5分为极高危，高危及以上患者需记录物理预防、药物预防措施落实情况，每日观察有无下肢肿胀、疼痛等血栓相关症状；④非计划拔管风险采用住院患者非计划拔管风险评估量表，得分<3分为低风险，3-5分为中风险，≥6分为高风险，高风险患者需对各类留置导管落实二次固定、醒目标识、保护性约束等防护措施并记录。针对年龄≥65岁的老年患者、≤14岁的儿童、存在认知障碍的患者，需加做误吸风险评估，采用标准误吸风险评估量表，得分≥3分为高风险，记录饮食指导、体位管理、喂食注意事项等防护措施。四是心理社会评估，评估患者情绪状态（平静、焦虑、抑郁、烦躁）、认知能力、对疾病的认知程度、家庭支持情况、医疗费用支付方式、有无宗教信仰、有无自杀自伤倾向，存在自杀自伤高风险的患者需第一时间启动心理干预流程，记录干预措施及交接内容。首次评估发现的异常结果需在护理记录中同步体现，记录报告医师的时间及处置意见。第四类为一般护理记录单。一般护理记录适用于病情稳定的一级护理、二级护理、三级护理患者，记录频次要求为三级护理患者至少每3天记录1次，二级护理患者至少每日记录1次，病情稳定的一级护理患者至少每班记录1次。记录需采用客观描述性语言，不得使用无依据的主观判断词汇，如不得笼统记录“患者一般情况好”，需具体描述“患者意识清醒，呼吸平稳，未吸氧状态下血氧饱和度98%，早餐进食米粥约200ml，无恶心、腹胀主诉，二便正常，自诉无特殊不适”；不得笼统记录“患者血压高”，需具体记录“患者14:20测量血压158/92mmHg，无头痛、头晕主诉，立即报告值班医师李XX，医嘱予硝苯地平缓释片10mg口服，15:00复测血压138/82mmHg，已嘱患者卧床休息，避免情绪激动”。健康宣教记录需明确体现宣教内容、宣教对象、宣教效果，如“已向患者及家属讲解术后下床活动的目的、流程、注意事项，现场指导家属协助患者床边坐起的正确姿势，患者及家属能够复述核心要点，配合完成首次床边站立，无头晕等不适”。患者出现不适症状时，需记录症状发生时间、部位、性质、程度、持续时间、采取的护理措施、转归，如“患者10:15主诉上腹部隐痛，NRS疼痛评分2分，查体见腹部平软，无压痛、反跳痛，报告医师张XX，未予特殊用药处理，嘱患者清淡饮食、注意腹部保暖，11:00回访患者诉腹痛缓解，NRS评分0分”。使用抗凝药物、化疗药物、高渗药物等特殊药物时，需记录输注通路、局部皮肤情况、有无药物外渗、患者反应，如“经右上肢留置针输注20%甘露醇125ml，输注过程中观察穿刺部位无肿胀、渗液，输注顺利，患者无局部疼痛主诉，输注结束后予生理盐水冲管封管，留置针固定良好”。对采取保护性约束的患者，需记录约束原因、约束部位、约束带松紧度、约束部位皮肤血运情况、每2小时松解约束的时间、肢体活动状态，患者符合解除约束条件时及时解除并记录解除时间。发生药物或输血不良反应时，需记录反应发生时间、症状、生命体征、停药/停血处置、报告医师时间、用药及其他处理措施、患者转归，同步记录不良反应上报情况。患者经医师批准外出检查或临时离院时，需记录外出时间、返回时间、外出注意事项告知情况、返回后的病情评估结果；发现患者未经批准私自离院时，需记录发现时间、联系患者及家属的过程、报告医师及护士长的时间、后续处置措施，不得默许患者私自离院不记录。第五类为危重患者护理记录单。该类记录适用于特级护理患者、病情不稳定的一级护理患者、病危/病重患者、大手术后3天内患者、需要持续生命体征监测的患者，要求根据病情动态实时记录，病情稳定时至少每1小时记录1次，使用血管活性药物、病情不稳定、正在开展抢救的患者每15-30分钟记录1次，病情变化随时记录，时间精确到分钟。记录内容包括：一是持续监测的生命体征数据，含体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、中心静脉压、有创动脉压、颅内压等，所有数据需与监护仪实时数据一致，误差不得超过2%，严禁编造监测数据。二是意识、瞳孔变化，每1小时评估记录1次GCS评分、双侧瞳孔直径、对光反射情况，出现意识改变、瞳孔不等大等异常时立即记录并报告医师。三是各系统功能支持状态：呼吸系统需记录氧疗方式（鼻导管、面罩、高流量氧疗、有创/无创呼吸机辅助通气）、氧流量或呼吸机参数（潮气量、呼吸频率、PEEP、FiO2、支持压力）、血氧饱和度、痰液颜色/量/粘稠度、吸痰时间、有无呼吸困难或人机对抗；循环系统需记录心率、心律、有创/无创血压、末梢皮温、毛细血管充盈时间，血管活性药物的名称、浓度、泵入速度、用药后生命体征变化，每小时统计尿量，尿量<0.5ml/(kg·h)时立即报告医师并记录；消化系统需记录肠内/肠外营养输注速度、耐受情况，有无腹胀、腹泻、呕吐、消化道出血，胃残余量、排便情况；泌尿系统需记录尿管固定情况、尿液颜色/性状、每小时尿量；各类引流管需注明管道名称、留置时间、固定状态、是否通畅、引流液颜色/性质/量、局部皮肤情况，不得笼统记录“引流量若干”。四是护理措施落实情况，包括口腔护理、皮肤护理、会阴护理、翻身拍背等基础护理落实频次与效果，专科护理操作开展情况，并发症预防措施落实情况，如“每2小时协助患者翻身叩背1次，骶尾部皮肤完整无发红，气垫床持续充气，压力适宜”。五是抢救记录需准确记录病情变化时间、抢救开始时间、具体抢救措施（心肺复苏、电除颤、气管插管、给药剂量与时间、设备参数调整）、参与抢救人员、抢救过程中患者生命体征变化、抢救结果，死亡患者需准确记录心跳呼吸停止时间、医师确认死亡时间、尸体料理情况、家属告知情况，所有抢救内容需在抢救结束后6小时内据实补记，不得遗漏关键节点。六是出入量需每小时统计1次，每12小时做小计，每24小时做总计，入量包含静脉输液、输血、肠内营养、鼻饲给药、静脉推注液体量，出量包含尿量、各管道引流量、呕吐量、出血量、大便量、超滤量，所有计量采用精密量具，误差不超过3%，禁止估算。发生压疮、跌倒、非计划拔管等护理不良事件时，需准确记录事件发生时间、事件经过、患者当时状态、紧急处置措施、报告医师及护士长时间、后续随访情况，不得隐瞒、漏记。第六类为手术患者护理记录单。记录内容覆盖术前、术后全流程：术前记录需在患者接往手术室前30分钟内完成，内容包括术前生命体征评估、意识状态、皮肤情况、过敏史确认、术前准备落实情况（备皮、皮试、肠道准备、禁食禁饮时长、术前用药、留置尿管/胃管情况）、手术部位标识核对情况、腕带佩戴情况、随身物品交接、义齿/首饰取下情况、患者心理状态、家属知情告知情况，与手术室接送护士双人核对后双方签字确认。术后记录从患者返回病房即刻开始，首先记录返回病房准确时间、麻醉方式、手术名称、意识状态、生命体征、伤口敷料渗血情况、各引流管固定及引流情况、输液通路情况、皮肤完整性、有无镇痛泵及参数设置、与手术室护士交接核对情况，双人签字确认。术后6小时内每30分钟记录1次生命体征、意识状态、伤口情况、引流情况，6小时后病情稳定者每1小时记录1次，连续记录24小时，24小时后病情稳定者按一级护理频次记录。术后记录需包含NRS疼痛评分、镇痛措施及效果，术后并发症观察（有无出血、呼吸困难、恶心呕吐、尿潴留、下肢肿胀等血栓迹象），体位指导、早期活动指导、饮食指导的落实情况及患者配合度，出现术后并发症时需随时记录病情变化、报告医师时间、处置措施及转归。第七类为护理交班报告本。交班报告是班次间交接核心信息的书面依据，由当班责任护士在交班前书写，护士长每日审阅签字，要求内容简明扼要、突出重点，使用规范医学术语，按出院/转出/死亡患者、新入院/转入患者、手术患者、危重患者、特殊风险患者的顺序记录。出院患者记录出院时间、出院指导落实情况；转出患者记录转出时间、转入科室、转科时病情、交接情况、陪同人员；死亡患者记录死亡时间、死亡原因、抢救过程、尸体料理情况。新入院/转入患者记录入科时间、诊断、主要病情、生命体征、入科后处置措施、现存护理问题、下一班需重点观察的内容。手术患者记录手术名称、麻醉方式、返回病房时间、生命体征、伤口及引流情况、镇痛状态、术后注意事项。危重患者记录诊断、生命体征、意识状态、主要治疗措施、护理要点、皮肤情况、管道情况、24小时出入量、现存风险、下一班需重点落实的护理措施。特殊风险患者（含跌倒/压疮/非计划拔管高风险、情绪异常、存在纠纷隐患、等待特殊检查/治疗的患者）需记录患者当前状态、已落实的防护措施、下一班需跟进的事项。交班报告不得记录与患者病情、护理工作无关的内容，修改时按规范要求留痕并签字。严格落实电子护理文书管理要求。一是账号管理，每名护士使用唯一专属账号登录电子病历系统，账号密码由个人妥善保管，不得转借他人使用，因账号转借造成记录错误、信息泄露等问题的，由账号所有人承担相应责任。二是录入要求，按照系统设定格式逐项录入，不得随意删减项目，录入数据需符合临床逻辑，系统设置逻辑校验阈值（如体温>41℃或<35℃、心率>180次/分或<40次/分、收缩压>220mmHg或<70mmHg）弹出警示时，需再次核对实测数据，确认无误后方可录入，不得为通过系统校验随意修改真实测量数据；系统提供的复制粘贴功能仅可用于固定的健康宣教、流程告知类模板内容，禁止复制粘贴其他班次、其他患者的病情观察内容，避免出现记录与实际病情不符的低级错误。三是修改流程，电子记录提交归档前，录入护士可自行修改内容；归档后的记录如需修改，由责任护士提交修改申请，说明修改原因、具体修改内容，经科室护士长审核同意后，由信息科专员开通限时修改权限，修改过程全程留痕，修改需在记录完成后24小时内完成，超过72小时的归档记录原则上不得修改，确需修改的需经护理部审批备案。四是备份与应急管理，电子护理文书每日由信息科开展异地备份，备份数据保存时间符合住院病历保存30年的法定要求；信息系统断网、故障时立即启用纸质备用文书记录，系统恢复后6小时内由责任护士据实补录电子记录，补录内容标注“补录”字样，纸质记录随病历统一存档。五是隐私保护，电子护理文书包含患者隐私信息，护士不得随意截图、拍照、外传患者病历内容，不得向无关人员透露患者诊疗信息，因工作需要查阅病历时需使用本人账号登录，系统全程记录操作日志，泄露患者隐私的按相关规定严肃处理。针对临床护理文书书写的常见缺陷，落实针对性防范措施。临床常见缺陷主要包括六类：一是记录不及时，出现延迟记录、补记、漏记，导致记录与实际操作时间差过大，关键信息记忆偏差；二是记录不客观，大量使用主观判断词汇，无具体观察数据支撑，甚至记录内容与实际病情不符；三是记录不完整，存在缺项漏项，如风险评估未完成、出入量统计不全、皮试结果未记录、管道护理情况缺失、告