2025年护理文书书写规范及质控试题及答案

2025年护理文书书写规范及质控试题及答案一、单项选择题（共20题，每题1分，共20分）1.根据2025年电子护理文书书写规范要求，以下属于符合《中华人民共和国电子签名法》规定的可靠电子签名方式的是（）A.护士输入个人工号及密码确认签名B.护士通过人脸生物特征核验后完成签名C.护士长代为签署责任护士的护理记录D.纸质文书打印后手写签名扫描上传2.依据WS/T431-2023《分级护理》标准，一级护理患者的巡视频率为至少（）巡视1次A.每30分钟B.每1小时C.每2小时D.每3小时3.因抢救急危重症患者未能及时书写护理文书的，护理人员应当在抢救结束后（）内据实补记，并注明抢救结束时间、补记时间A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时4.DRG/DIP付费背景下，护理文书中以下内容对医保付费分组影响最核心的是（）A.护理记录的字数B.护理诊断与主要诊断的匹配性C.文书的格式美观度D.健康教育的频次5.体温单40℃-42℃栏内不需要记录的内容是（）A.入院时间B.手术时间C.外出检查时间D.血压测量值6.住院患者护理文书随住院病历的保存期限不得少于（）A.15年B.20年C.30年D.永久7.智慧护理质控体系中，属于事前质控环节的是（）A.文书提交后系统自动排查缺项B.每月护理部开展终末文书质量抽查C.书写过程中系统实时弹出规范提示D.质控护士现场反馈文书缺陷8.手术安全核查的三方主体是（）A.手术医师、麻醉医师、巡回护士B.手术医师、麻醉医师、洗手护士C.手术医师、护士长、麻醉医师D.巡回护士、洗手护士、手术医师9.以下属于长期备用医嘱（prn）的是（）A.盐酸哌替啶50mgimstB.一级护理C.低盐低脂饮食D.硫酸吗啡缓释片10mgpoq6hprn10.住院患者入院后需完成压疮风险首次评估的时限是（）A.8小时内B.12小时内C.24小时内D.48小时内11.关于电子护理文书的修改，以下说法正确的是（）A.可直接删除原错误记录后重新书写B.修改后需保留原记录痕迹，注明修改时间、修改人签名C.修改后原记录自动隐藏不可追溯D.护士长可任意修改下级护士的护理记录12.以下护理记录表述中，符合客观真实要求的是（）A.患者疼痛难忍B.患者主诉疼痛，NRS评分6分C.患者情绪很差D.患者食欲不佳13.护理文书书写的基本原则不包括（）A.客观B.真实C.完整D.主观推断14.临时备用医嘱（sos）的有效期限是（）A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时15.以下不属于延续性护理文书范畴的是（）A.出院指导单B.居家护理评估记录C.门诊输液执行记录D.出院随访电话记录16.输血“三查八对”中的“三查”不包括（）A.血液的有效期B.血液的质量C.输血装置是否完好D.输血的剂量17.2025年护理文书质控核心指标不包括（）A.护理文书合格率B.压疮评估记录及时率C.护理记录字数达标率D.医嘱执行准确率18.患者拒绝某项护理操作时，护理人员首先应当（）A.直接停止操作，不做记录B.仅记录患者拒绝的事实即可C.告知拒绝操作的风险，患者/家属签字确认后记录D.强制操作后记录过程19.手术清点记录的三个时机不包括（）A.手术开始前B.关闭体腔前C.关闭体腔后D.患者送出手术室后20.二级护理患者病情稳定时，护理记录的频次至少为（）A.每日1次B.每2天1次C.每周1-2次D.每周1次二、多项选择题（共10题，每题2分，共20分。多选、少选、错选均不得分）1.可靠电子签名的必备条件包括（）A.电子签名制作数据专属于电子签名人B.签署时签名制作数据仅由签名人控制C.签署后对电子签名的任何改动能够被发现D.签署后对数据电文内容和形式的任何改动能够被发现E.签名为手写体扫描件2.以下属于护理文书范畴的有（）A.体温单B.医嘱执行单C.护理评估单D.手术清点记录单E.医师病程记录3.DRG/DIP付费背景下，护理文书中会影响医保付费分组及考核的内容有（）A.压力性损伤分期及发生时间记录B.跌倒致伤的不良事件记录C.深静脉血栓形成的评估与干预记录D.常规饮食宣教记录E.PICC置管操作记录4.护理文书书写的基本要求包括（）A.内容真实、准确B.表述清晰、规范C.使用统一医学术语D.字迹工整、签名清晰E.可根据需要涂改5.智慧护理质控体系的核心环节包括（）A.事前预警B.事中拦截C.事后分析D.全程追溯E.人工抽查质控6.关于体温单的记录要求，以下说法正确的有（）A.40℃-42℃栏记录入院、出院、手术、分娩、外出等时间B.体温低于35℃时，在35℃横线以上对应时间栏绘制蓝点，与相邻体温连线C.脉搏短绌时，心率用红圈表示，脉率用红点表示，两曲线间用红斜线填满D.每日记录24小时大便次数E.一般患者每周至少测量体重1次并记录7.以下情况需要随时书写护理记录的有（）A.患者突发急性左心衰B.患者跌倒后C.发生输血不良反应时D.常规晨间护理后E.患者外出检查返回无异常8.护理文书质控的常见缺陷包括（）A.记录不及时B.内容不完整C.医学术语使用不规范D.电子签名不规范E.护理措施个体化9.以下属于患者可申请复印的护理文书有（）A.体温单B.病重（病危）患者护理记录C.手术清点记录单D.医嘱单E.不良事件内部上报表10.关于一级护理患者的护理记录要求，以下说法正确的有（）A.病情不稳定者随时记录，记录时间精确到分钟B.病情稳定者至少每2-3天记录1次C.记录内容包括病情观察、护理措施、效果评价D.每周需记录1次护理总结E.可直接复制模板内容，无需调整三、判断题（共10题，每题1分，共10分。正确打“√”，错误打“×”）1.2025年全国医疗机构需全部取消纸质护理文书，仅保留电子文书。（）2.护理记录中可使用“患者一般情况可”“病情无特殊”等模糊性表述提高书写效率。（）3.临时备用医嘱（sos）有效期为12小时，过期未执行则自动失效，需在医嘱单上注明“未用”。（）4.电子护理文书提交后，护理人员可自行删除错误记录并重新提交。（）5.压力性损伤评估记录需包括风险评分、创面评估、干预措施及效果评价。（）6.手术清点记录单需由巡回护士与洗手护士共同核对签名确认。（）7.延续性护理的居家护理记录需纳入居民健康档案统一管理。（）8.护理文书不属于法定病历组成部分，不参与医疗纠纷举证。（）9.护理文书合格率是指抽查合格文书份数占总抽查文书份数的比例。（）10.患者入院时的护理评估记录可在入院后48小时内完成。（）四、简答题（共4题，每题5分，共20分）1.简述2025年护理文书书写规范的核心原则。2.简述护理文书三级质控体系的组成及各层级职责。3.简述DRG/DIP付费背景下护理文书书写的重点注意事项。4.简述住院患者护理记录的主要内容。五、案例分析题（共2题，每题15分，共30分）1.案例：患者李某，女，72岁，因“右侧股骨颈骨折”于2025年4月5日9:00收入骨科，入院时神志清楚，精神尚可，右侧髋部疼痛，NRS评分7分，Braden压疮风险评分10分（高风险），Morse跌倒风险评分50分（高风险），自理能力评分30分（重度依赖），医嘱予一级护理、禁食水、择期行右侧人工髋关节置换术。4月6日14:00患者在全麻下行手术，17:30术毕返回病房，术后留置伤口引流管1根，导尿管1根，医嘱予一级护理、禁食6小时后改流质饮食、心电监护、吸氧、抗感染、止痛等治疗。4月7日8:00护士查房时发现患者骶尾部皮肤呈紫红色，触之较硬，表皮有水泡形成，范围约3cm×2cm。问题：（1）请列出该患者从入院到术后24小时内需要书写的核心护理文书种类（5分）；（2）针对患者骶尾部的皮肤改变，护理记录需包含哪些关键内容（10分）？2.案例：某三级医院护理部2025年第二季度护理文书质控数据显示：全院护理文书合格率为89.2%，主要问题包括：①电子签名不规范（占缺陷总数的22%）：存在代签、借用账号登录签署的情况；②记录延迟（占18%）：部分一级护理患者的病情记录延迟至次日补录；③内容同质化（占25%）：大量使用模板复制粘贴，未结合患者个体病情调整；④风险评估记录缺失（占15%）：部分新入院患者未在24小时内完成压疮、跌倒风险评估；⑤手术记录漏项（占20%）：手术清点记录存在器械规格、数量记录不全的情况。问题：请结合2025年护理文书规范及智慧护理要求，制定针对性的质控改进方案。参考答案及评分标准一、单项选择题（共20题，每题1分，共20分）1.B2.B3.C4.B5.D6.C7.C8.A9.D10.C11.B12.B13.D14.B15.C16.D17.C18.C19.D20.C二、多项选择题（共10题，每题2分，共20分）1.ABCD2.ABCD3.ABCE4.ABCD5.ABCD6.ACDE7.ABC8.ABCD9.ABCD10.ABC三、判断题（共10题，每题1分，共10分）1.×（目前为逐步推进电子护理文书，并未要求全部取消纸质文书，基层医疗机构可保留合规纸质文书）2.×（护理记录需客观具体，不得使用模糊性表述）3.√4.×（电子护理文书修改需保留原始痕迹，不得删除或篡改原始记录）5.√6.√7.√8.×（护理文书属于病历法定组成部分，是医疗纠纷举证的核心依据之一）9.√10.×（入院护理评估需在入院后24小时内完成）四、简答题（共4题，每题5分，共20分）1.参考答案：①客观真实原则：基于患者实际病情、护理措施及效果记录，不得虚构、臆断（1分）；②准确及时原则：内容准确无误，记录时间精确到分钟，抢救未及时记录的需在6小时内补记（1分）；③完整规范原则：涵盖入院到出院全周期护理信息，使用统一医学术语，格式符合行业标准（1分）；④安全可追溯原则：电子文书需符合可靠电子签名要求，修改留痕、全程可追溯，纸质文书不得随意涂改（1分）；⑤价值导向原则：结合DRG/DIP付费要求，体现护理专业价值，记录内容与诊疗活动、护理级别匹配（1分）。2.参考答案：护理文书三级质控体系由科室一级质控、片区二级质控、护理部三级质控组成：①科室一级质控：由护士长、责任组长组成，负责日常文书质量管控，借助信息化系统开展事前预警、事中拦截，每日抽查在架患者文书，立行立改缺陷（2分）；②片区二级质控：由片区总护士长、专科护士组成，每周抽查片区内各科室文书质量，分析共性问题，指导科室制定靶向改进措施（1.5分）；③护理部三级质控：由护理部质控组、专职质控护士组成，每月开展全院文书终末质量检查，结合大数据分析质控指标，落实PDCA循环改进（1.5分）。3.参考答案：①准确记录并发症/合并症：明确记录压力性损伤、深静脉血栓、跌倒损伤等并发症的发生时间、分期/分级、干预措施，为DRG分组及院内获得性并发症判定提供客观依据（1分）；②护理诊断与主要诊断匹配：护理问题需围绕患者主要诊断、手术操作及并发症制定，体现护理专业性与必要性（1分）；③规范记录专科护理操作：对纳入DRG操作编码的护理操作（如PICC置管、伤口造口护理、连续性血液净化护理等），需准确记录操作时间、流程、效果，确保编码可溯源（1分）；④完善风险评估与复评记录：入院24小时内完成压疮、跌倒、DVT等风险评估，高风险患者按规范动态复评，体现预见性护理价值（1分）；⑤避免冗余与缺失：无需为增加字数过度记录，不得遗漏影响付费、安全的关键信息（1分）。4.参考答案：①患者基本信息：床号、姓名、住院号、诊断、护理级别等（1分）；②病情观察情况：生命体征、意识状态、症状体征、病情变化、实验室及辅助检查关键结果等（1分）；③护理措施：执行的医嘱、护理操作、健康教育、心理护理、生活护理等（1分）；④效果评价：护理措施实施后的患者反应、症状改善情况、不良反应等（1分）；⑤特殊事件记录：抢救、不良事件、患者拒绝诊疗/护理的知情告知及签字情况等（1分）。五、案例分析题（共2题，每题15分，共30分）1.参考答案：（1）核心护理文书种类（5分）：入院护理评估单、体温单、医嘱执行单、护理记录单、压疮/跌倒风险评估单、手术清点记录单、术后护理评估单、健康教育记录单。（答对任意5项即可得满分）（2）骶尾部皮肤改变的护理记录关键内容（10分）：①评估内容：皮肤改变的发现时间、部位、范围（3cm×2cm）、分期（2期压力性损伤）、局部皮肤颜色、水疱张力、渗出情况、患者疼痛评分、全身营养状态等（3分）；②报告与告知：报告医师的时间、医师处理意见，向患者及家属告知压疮发生原因、进展风险、注意事项，患者/家属签字确认情况（2分）；③护理措施：减压措施（如气垫床、2小时翻身1次、避免局部受压）、创面处理措施（如水疱保护、敷料选择、换药频次）、营养支持干预、皮肤观察计划等（3分）；④动态评价：后续观察皮肤变化情况、护理措施的效果、有无进展或好转，复评时间及结果（2分）。2.参考答案：针对质控发现的问题，结合2025年规范及智慧护理要求，制定改进方案如下：（1）电子签名不规范整改（3分）：①开展《电子签名法》《电子病历应用管理规范》专项培训，明确可靠电子签名的法定要求，严禁代签、借用账号；②升级电子文书系统登录方式，推行人脸/指纹生物特征核验登录，确保签名人身份唯一；③系统设置账号异常登录预警，同一账号多设备登录时自动锁定，定期核查签名日志，对违规行为按规定处罚。（2）记录延迟整改（3分）：①明确各类护理记录的时限要求：病