2025年护理病历书写规范

2025年护理病历书写规范一、基本书写要求（一）书写主体资质1.护理病历书写人员需为依法取得护士执业证书并经执业注册的护理人员，未取得护士执业证书的实习护士、见习护士可在带教老师指导下书写护理病历，由带教老师在6小时内审核并签署全名，带教老师对病历的真实性、准确性负责。2.护理管理人员、专科护士可按照职责范围书写护理会诊、护理查房、专科指导等相关记录，非本人分管患者的护理记录不得随意签署意见。3.进修护士需经接收医疗机构护理部考核合格后，方可独立书写护理病历，考核不合格的需在带教护士指导下书写，按实习护士管理。（二）书写基本原则护理病历书写需严格遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”十六字原则：1.客观：记录内容需以实际观察到的病情、执行的护理操作为依据，不得主观臆断、虚构内容，禁止编造生命体征、护理操作记录，避免使用“可能”“大概”等模糊表述。2.真实：记录内容需与患者实际情况、医疗行为完全一致，不得伪造、篡改病历；因抢救急危患者未能及时书写的，需在抢救结束后6小时内据实补记，并注明“补记”字样及补记时间，补记内容需与抢救实际过程吻合。3.准确：使用规范的医学术语，计量单位采用国家法定计量单位（如℃、次/分、mmHg、ml、mg等），时间采用24小时制，常规操作时间精确到分钟，心肺复苏、除颤、输血起始等特殊操作时间需精确到秒；通用外文缩写（如T、P、R、BP、SpO₂）可直接使用，非通用缩写首次出现时需注明中文全称。4.及时：按照分级护理要求、诊疗操作时限及时书写护理记录，不得提前书写、拖延书写。特级护理患者至少每1小时记录1次病情变化，病情变化时随时记录；一级护理患者至少每2小时记录1次巡视情况，每4小时记录1次生命体征，病情稳定的可适当延长至每4小时记录1次；二级护理患者至少每日记录1次；三级护理患者至少每3日记录1次。5.完整：所有护理活动、病情观察、护理措施、效果评价均需记录，不得漏项、缺页，眉栏信息、签名、日期需填写齐全；患者转运、转科、外出检查时需书写交接记录，双方护士共同签名确认。6.规范：使用中文书写，语句通顺，表述准确，无错别字；纸质病历需用蓝黑墨水或碳素墨水书写，字迹清晰，不得刮、粘、涂擦原记录；电子病历需符合专项规范要求。（三）通用格式要求1.眉栏信息需填写齐全，包括床号、姓名、性别、年龄、住院号、科别、诊断、过敏史（红笔标注），信息变更需及时更新。2.签名需签署本人全名，不得使用简写、艺名、拼音或姓氏代替；实习护士、见习护士签名格式为“实习护士姓名/带教老师姓名”，如“张三/李四”。3.记录出现错误时，纸质病历需用双线划在错字上，保持原内容清晰可辨，在旁边注明修改时间、修改人签名；电子病历修改按专项规范执行。二、各类护理文书书写细则（一）体温单1.眉栏补充内容：入院日期（年-月-日）、体重（入院时测量，之后每周测量1次，卧床患者标注“卧床”）、身高（入院时测量）、过敏史（红笔填写过敏药物/食物名称，无过敏史标注“无”）。2.40℃-42℃栏：用红笔纵向记录关键节点，时间精确到分钟，格式为“入院14:30”，涵盖内容包括入院、转入、转出、手术、分娩、死亡、请假、外出会诊、隔离类型等。3.体温绘制：腋温用蓝“×”表示，口温用蓝“●”表示，肛温用蓝“○”表示，相邻体温用蓝线连接；物理降温30分钟后测量的体温用红“○”表示，与降温前体温用红虚线连接，下次测量的体温仍与降温前体温连线。4.脉搏与心率：脉搏用红“●”表示，心率用红“○”表示，相邻脉率/心率用红线连接；脉搏短绌患者需同时记录脉率和心率，两者之间用红斜线填充，记录需与听诊结果一致。5.底栏内容：依次记录血压、体重、尿量、大便次数、出入量、血糖、SpO₂等，血压单位为mmHg，体重单位为kg，尿量单位为ml；大便失禁或人工肛门用“※”表示，灌肠后大便次数用“E”标注（如“1/E”表示灌肠后大便1次）。6.测量频次：新入院患者3天内每日测量4次体温（6:00、10:00、14:00、18:00），体温正常（36.0℃-37.2℃）3天后改为每日1次（14:00）；体温≥37.5℃的患者每4小时测量1次，体温正常3天后改回每日1次；手术患者术前1日晚、术日晨、术后3天内每日测量4次体温，体温正常后改每日1次。（二）医嘱执行单（护理部分）1.长期医嘱执行单：记录长期医嘱的执行情况，包括给药、输液、治疗、护理级别、饮食等，执行时需注明执行时间、执行者签名；医嘱更改或停止时，需在对应栏内注明停止时间、停止者签名，停止执行的医嘱不得再执行。2.临时医嘱执行单：记录临时医嘱的执行情况，包括临时给药、检查、治疗、术前准备等，执行后立即签署执行时间、执行者签名；未执行的临时医嘱需在对应栏内注明“未执行”，并说明原因，由开嘱医师签名确认。3.特殊医嘱执行要求：（1）输血医嘱：需由两名护士共同核对患者姓名、床号、住院号、血袋号、血型、交叉配血结果、血液种类、剂量、有效期，核对无误后共同签名；输血开始后15分钟内必须观察患者有无输血反应，记录生命体征，之后每30分钟记录1次，输血结束后记录输血结束时间、患者反应，血袋保留24小时备查。（2）皮试医嘱：需记录皮试药物名称、剂量、皮试时间、观察时间、皮试结果（阳性用红笔标注“+”，阴性用蓝笔标注“-”），由两名护士核对签名；皮试阳性患者需在体温单、床头卡、腕带、病历夹上统一标注红色过敏标识。（3）口头医嘱：仅可在抢救急危患者、手术过程中执行，执行前需向医师复诵一遍，经确认无误后执行；抢救结束后6小时内由医师补记医嘱，护士补记执行时间、执行签名，并注明“口头医嘱补记”。（三）入院护理评估单1.填写时限：二级以上医院需在患者入院后8小时内完成，基层医疗机构需在24小时内完成，急诊留观患者需在留观后2小时内完成。2.评估内容：（1）基本信息：姓名、性别、年龄、住院号、床号、入院时间、入院方式（步行、轮椅、平车、担架）、入院诊断、主管医师、责任护士。（2）健康史：既往史、过敏史（药物、食物、接触物）、家族史、手术史、外伤史、输血史、传染病史。（3）生活状况：饮食、睡眠、排便、排尿、吸烟饮酒史、生活自理能力（采用Barthel指数评定：100分为完全自理，61-99分为轻度依赖，41-60分为中度依赖，≤40分为重度依赖）。（4）风险评估：压疮风险（采用Braden评分：≤9分为极高危，10-12分为高危，13-14分为中危，15-18分为低危，≥19分为无风险）、跌倒/坠床风险（采用Morse评分：≥45分为高危，25-44分为中危，<25分为低危）、导管滑脱风险（采用导管滑脱风险评估表：≥10分为高危）、深静脉血栓风险（采用Caprini评分：≥5分为高危）。（5）症状评估：疼痛（采用NRS数字评分法：0分为无痛，1-3分为轻度疼痛，4-6分为中度疼痛，7-10分为重度疼痛）、发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难、恶心、呕吐等主要症状。（6）心理社会评估：心理状态（焦虑、抑郁、恐惧、平静等）、情绪稳定性、社会支持情况、文化程度、宗教信仰、医疗费用支付方式。（7）营养风险筛查：采用NRS2002评分，≥3分提示存在营养风险，需同步通知营养科会诊。3.评估要求：需由责任护士亲自评估，不得照搬医师病历内容，评估结果需与患者实际情况一致；评估为高风险的患者需立即落实相应防护措施，并在护理记录中记录措施落实情况。（四）护理记录单1.记录逻辑：严格遵循“病情观察-护理措施-效果评价”的闭环原则，避免无意义套话，每一条记录均需体现护理行为的针对性与有效性。2.分级记录要求：（1）特级护理记录：至少每1小时记录1次生命体征、意识状态、瞳孔变化、皮肤情况、各引流管情况、治疗执行情况，病情变化时随时记录；记录需具体量化，例如“10:00患者神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，T36.7℃，P78次/分，R19次/分，BP118/72mmHg，SpO₂99%（有创呼吸机辅助通气，SIMV模式，潮气量450ml，呼吸频率14次/分，PEEP5cmH₂O，FiO₂40%），右侧胸腔闭式引流管通畅，引出淡红色血性液20ml，水柱波动正常，协助患者轴线翻身叩背1次，完成口腔护理，口腔黏膜完整无异味，患者生命体征平稳”，禁止仅记录“患者病情平稳”等笼统表述。（2）一级护理记录：至少每2小时记录1次巡视及病情观察情况，每4小时记录1次生命体征，病情稳定的可适当延长记录间隔但不得超过4小时；需记录患者症状变化、治疗执行情况、护理措施及效果，例如“14:00患者主诉腹部切口疼痛，NRS评分5分，遵医嘱予氟比洛芬酯50mg静脉滴注，14:30患者诉疼痛缓解，NRS评分2分，无恶心、呕吐等不良反应”。（3）二级护理记录：至少每日记录1次，内容包括生命体征、病情变化、护理措施、健康指导等，病情变化时随时记录。（4）三级护理记录：至少每3日记录1次，内容包括病情观察、健康指导、康复训练落实情况等。3.特殊事件记录：患者出现病情突变、不良事件、护理并发症、家属投诉等情况时，需立即记录事件发生时间、经过、处理措施、患者反应、后续观察要点，同步上报护士长、护理部，记录需客观中立，不得隐瞒、编造或加入主观评判内容。（五）手术护理相关记录1.术前访视记录：由手术室巡回护士在术前1日完成，内容包括患者基本信息、病情评估、心理状态、手术相关知识掌握情况、术前准备指导（禁食禁水时间、皮肤准备、肠道准备、物品准备）、过敏史核对、特殊需求评估，访视护士与患者或家属共同签名确认。2.手术安全核查记录：由巡回护士负责记录，分别在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三个节点，由手术医师、麻醉医师、巡回护士共同核对患者身份（姓名、性别、年龄、住院号、床号）、手术部位、手术方式、麻醉方式、过敏史、手术物品、标本、引流管等，三方核对无误后共同签名，核查结果标注“符合”，不符合的需注明问题及整改情况。3.术中护理记录：由巡回护士和器械护士共同书写，内容包括手术时间、患者入手术室时间、麻醉时间、手术开始时间、手术结束时间、患者离开手术室时间、患者体位、皮肤受压情况、输液种类及量、输血量、出血量、尿量、术中用药、术中生命体征变化、标本情况（标本名称、数量、送检时间）、器械敷料清点情况（术前、关腔前、关腔后三次清点，数量需一致，不一致的需注明原因并签名）、术中并发症及处理情况，巡回护士与器械护士共同签名。4.术后回访记录：由手术室护士在术后24小时内完成，内容包括患者生命体征、切口情况、疼痛评分、皮肤情况、术后并发症（如压疮、神经损伤、肺部感染等）、护理需求、患者满意度，回访护士签名。（六）其他护理文书1.护理会诊单：由申请科室责任护士填写申请单，注明患者基本信息、诊断、护理问题、会诊目的、申请科室、申请人、申请时间，紧急会诊需标注“紧急”字样；普通会诊受邀科室需在24小时内派专科护士会诊，紧急会诊需在2小时内到达；会诊记录需包含会诊评估结果、护理建议、指导措施，由会诊护士签名；申请科室需将会诊建议的落实情况记录在护理记录单中。2.护理查房记录：专科护理查房每周至少1次，由护士长或专科护士主持，内容包括病例介绍、护理评估、护理问题、护理措施落实情况、效果评价、讨论意见、指导建议，参加人员需签到，记录人签名，主持人审核签名。3.健康教育记录：分入院教育、住院期间教育、出院教育三类，记录内容包括教育时间、教育内容（疾病知识、用药指导、饮食指导、活动指导、康复指导、安全注意事项）、教育方式（口头、书面、视频、示范）、教育对象（患者、家属）、效果评价（掌握、部分掌握、未掌握），未掌握的需再次教育并记录；教育者需签名。4.出院指导单：在患者出院前1日完成，内容包括出院后用药指导、饮食指导、活动指导、康复训练指导、复诊时间、不适随诊指征、联系方式，由责任护士填写并向患者/家属讲解，患者/家属签名确认。三、电子护理病历专项规范（一）身份认证与权限管理1.所有护理人员需使用本人唯一的电子身份凭证登录护理病历系统，身份凭证需符合《中华人民共和国电子签名法》规定的可靠电子签名要求，可采用生物特征识别（人脸识别、指纹识别）、Ukey、动态口令等方式，严禁转借工号、密码、Ukey等身份凭证，违者按医疗质量安全核心制度及医疗机构相关规定处理。2.护理病历系统需设置分级权限：实习护士、见习护士仅有书写权限，无审核、修改权限；责任护士有书写、修改本人记录的权限；护士长有本科室病历的查看、审核、质控权限；护理部有全院病历的查看、质控、统计权限；权限调整需经护理部、信息科共同审批并留存记录。（二）自动采集数据管理1.与监护仪、输液泵、注射泵、智能体温枪、血氧仪等医疗设备对接的自动采集数据，系统需自动记录采集时间（精确到秒）、采集设备编号、数据来源，数据生成后默认标注“待核对”标识，不得直接作为正式病历内容。2.责任护士需在自动采集数据生成后30分钟内完成核对，核对无误后确认签名，数据转为正式病历内容；核对发现数据异常的，需立即核实患者实际情况，手动修正数据并注明修正原因、修正时间，同时上报设备科检查设备状态。3.自动采集数据的存储需与人工录入数据分开标识，质控人员可追溯数据来源、采集时间、核对人信息，确保数据可溯源。（三）AI辅助书写管理1.系统内置的AI护理记录生成、智能评估等模块仅作为书写辅助工具，不得直接生成终末护理记录，所有AI生成内容需由责任护士结合实际病情观察、护理操作情况逐句审核、修改、确认，确保内容真实、准确、符合患者实际情况。2.AI辅助书写的过程痕迹需自动留存，包括AI初稿内容、修改内容、修改人、修改时间，质控人员可随时调取追溯；AI生成的内容需在系统后台标注来源，前台显示需与人工书写内容格式一致。3.严禁利用AI批量生成护理记录、虚构病情观察内容，一经发现按重度病历缺陷处理，造成严重后果的依法依规追究责任。（四）电子病历修改与归档1.未归档的电子护理病历，书写人可修改本人书写的内容，修改时需注明修改原因（可从系统内置选项选择，如“笔误”“病情补充”“操作补记”等），修改时间精确到秒，修改内容采用红色下划线标识，原内容清晰可辨，不得覆盖、删除原内容。2.实习护士、见习护士书写的病历修改需由带教老师发起，修改后需带教老师签名确认。3.已归档的电子护理病历不得修改，确因漏记、笔误需要补正的，需提交科室护士长、医务科共同审批，审批通过后在病历末尾补记，注明补记原因、补记时间，补记人签名，补记内容不得影响原有病历的完整性与逻辑性。4.电子护理病历的归档需符合医疗机构电子病历归档要求，住院病历在患者出院后7个工作日内完成终末质控并归档，归档后的数据采用只读模式存储，任何人不得修改。四、质量管控与考核标准（一）三级质控体系1.一级质控（科室自控）：由责任护士、护理班组长、护士长组成，责任护士每班下班前自查本班次书写的护理记录，确保内容完整、准确；护理班组长每日抽查不少于10份在架病历的当日记录，重点检查新入院、危重、手术患者的护理记录，发现问题即时反馈整改；护士长每周抽查科室不少于20份在架病历、不少于15份出院待归档病历，每周出具科室护理病历质量分析报告，明确整改责任人、整改时限，整改率需达100%。2.二级质控（片区督查）：由护理部按内科、外科、门急诊医技划分片区，设片区总护士长，每两周抽查片区内不少于50份病历，重点检查跨科室转运、会诊、手术患者的病历衔接情况，每两周出具片区质控通报，督促科室整改。3.三级质控（院级考核）：由护理部、医务科、质控科联合组成护理病历质控小组，每月抽取全院不少于300份出院病历（按科室床位占比分配，内科系列45%、外科系列40%、门急诊及医技科室15%），每季度开展1次专项检查（含电子病历数据安全、AI书写合规性、特殊场景病历质量等），每季度发布全院护理病历质量通报，考核结果与科室绩效、护士个人职称评定、评优评先挂钩。（二）缺陷分级标准1.重度缺陷（单项否决）：（1）伪造、篡改护理病历内容，虚构护理操作、病情观察记录；（2）漏记特级护理、病危患者的核心观察内容（生命体征、意识、瞳孔、引流情况等），导致医疗决策延误或患者人身损害；（3）护理记录与医疗记录核心内容（手术时间、死亡时间、过敏史、主要诊断、特殊治疗方案等）严重冲突，无法合理解释；（4）漏记输血、化疗、透析、手术护理等特殊治疗的关键操作记录，无法追溯操作合规性；（5）已归档病历出现整页缺失、关键内容损毁，无法恢复；（6）违规泄露患者病历信息，造成严重后果。2.中度缺陷：（1）入院护理评估单未在规定时限内完成，无正当理由；（2）护理记录频次不符合分级护理要求，单日漏记≥2次规定观察内容；（3）给药、输液、输血等操作执行时间记录误差≥30分钟，或漏签执行者姓名；（4）护理评估缺项≥3项，或评估结果与患者实际情况明显不符（如Ⅲ度压疮患者评估为压疮低危）；（5）电子病历修改未留痕，或非本人修改病历；（6）体温单40℃-42℃栏漏记入院、手术、死亡、转入/转出等关键节点；（7）手术护理记录漏记器械敷料清点结果，或无三方安全核查签名。3.轻度缺陷：（1）单页病历错别字、标点符号错误≥3处，不影响内容理解；（2）眉栏信息填写不完整，缺项≤2项；（3）护理记录表述笼统，未体现护理措施效果，如仅记录“患者病情平稳”无具体观察指标；（4）签名不清晰，或使用简写、拼音代替全名；（5）体温单绘制不规范，符号错误、连线偏移；（6）健康教育记录缺效果评价，或无教育者签名。（三）质量指标要求1.三级医院护理病历终末合格率≥95%，二级医院≥92%，基层医疗机构≥88%；2.危重患者护理记录合格率≥97%；3.电子护理病历数据准确率≥99%；4.AI辅助书写人工审核率100%；5.病历缺陷整改率100%。五、特殊场景护理病历书写规范（一）突发公共卫生事件救治病历1.传染病救治、批量伤员救治等突发公共卫生事件场景下，护理病历需符合应急处置要求，隔离患者病历需标注“隔离”标识，注明隔离类型（甲类、乙类、丙类）、防护等级。2.批量伤员救治时，可先使用统一格式的护理速记单，记录伤员编号、姓名、性别、年龄、伤情分类（红、黄、绿、黑）、生命体征、急救措施、执行时间、执行者，待伤员病情稳定后6小时内补记正式护理记录，补记需注明“补记”字样，速记单作为病历附件一并归档。3.传染病患者护理记录需增加消毒隔离措施执行情况、流行病学史观察内容、核酸/抗原检测结果、患者转运交接情况等内容，转运交接需双方护士共同签名确认。（二）互联网+护理服务病历1.互联网+护理服务的护理记录由执行服务的护士书写，需在服务结束后2小时内上传至服务平台，记录内容包括服务对象基本信息、服务项目、操作前评估（生命体征、局部情况、适应证、禁忌证）、操作过程、患者反应、注意事项告知、服务结果、患者满意度。2.服务平台的护理质控人员需在24小时内完成记录审核，审核不合格的需退回服务