临床急性心肌梗死用药

临床急性心肌梗死用药首诊与再灌注首次医疗接触10分钟内完成12导联ECG，必要时加右胸及后壁导联。明确STEMI不等肌钙蛋白即可启动再灌注；怀疑主动脉夹层时先评估，勿盲目抗栓。STEMI：直达PCI中心，首次医疗接触至器械目标≤90分钟；转诊目标≤120分钟。发病<12小时、预计不能及时PCI且无禁忌，可溶栓；NSTE-ACS禁用溶栓，极高危者立即侵入评估。溶栓：选纤维蛋白特异性药，剂量按具体制剂及体重；国际替奈普酶方案不能直接套用于所有国产制剂。>75岁考虑半量，75岁按本地流程。确诊至给药目标≤10分钟，院内DNT≤30分钟为常用指标。溶栓后立即转运；60–90分钟ST回落<50%、持续缺血或血流动力学/电不稳定，立即补救PCI；成功者2–24小时造影。禁忌须查完整清单：既往颅内出血、近期卒中、活动性出血、疑夹层等；妊娠、近期大手术及初诊高血压须分级评估。情境行动STEMI直达PCI≤90分钟；转诊≤120分钟不能及时PCI<12小时且无禁忌：评估溶栓溶栓失败ST回落<50%等：立即补救PCI首轮用药阿司匹林：无禁忌时300mg嚼服，后75–100mg每日一次。活动性出血、严重过敏等禁用。P2Y12抑制剂：直接PCI可选替格瑞洛180mg负荷，后90mg每日两次；或普拉格雷60mg负荷，后10mg每日一次；不适用时氯吡格雷600mg负荷，后75mg每日一次。关键限制：普拉格雷禁用于卒中/TIA史，体重<60kg维持5mg，≥75岁一般不推荐；替格瑞洛禁用于既往颅内出血，并核对严重肝病及强CYP3A相互作用。NSTE-ACS拟早期造影，不常规提前负荷P2Y12；溶栓用氯吡格雷：<75岁负荷300mg，≥75岁不负荷，均后续75mg每日一次。硝酸甘油：0.4mg舌下，每5分钟可重复，最多3次，仅用于血压稳定的缺血性胸痛。低血压、右室梗死或近期PDE5抑制剂使用者禁用（西地那非/伐地那非24小时、他达拉非48小时、阿伐那非12小时内）。吸氧与镇痛：SpO₂<90%等低氧情况给氧，避免常规高氧。抗缺血治疗后仍剧痛，可吗啡2–4mg缓慢静注，必要时谨慎追加并监测呼吸/血压；可延迟口服P2Y12吸收。不用非阿司匹林NSAIDs止痛。药物速记阿司匹林300mg负荷→75–100mg/日替格瑞洛180mg负荷→90mg×2/日硝酸甘油0.4mg；低血压/右室梗死禁用抗凝与双抗疗程普通肝素：PCI时70–100U/kg静注，联用GPI时50–70U/kg，ACT按设备/流程调整；非PCI方案常为60U/kg（最多4000U），继12U/kg/h（最多1000U/h），按aPTT滴定。HIT患者禁用。依诺肝素：NSTE-ACS常用1mg/kg皮下注射，每12小时一次；CrCl<30改每24小时一次。溶栓<75岁：30mg静注，15分钟后1mg/kg皮下注射，每12小时一次，前两剂各≤100mg；≥75岁不静注，0.75mg/kg每12小时一次，前两剂各≤75mg。依诺肝素肾功/PCI调整：溶栓且CrCl<30时皮下剂量1mg/kg每24小时一次，<75岁保留30mg静注、≥75岁无静注。转PCI时，末次皮下给药<8小时通常不补；8–12小时或仅给过一剂者补0.3mg/kg静注；>12小时按术中方案。避免随意交叉或重复抗凝。其他抗凝：磺达肝癸钠2.5mg皮下注射每日一次，用于非早期侵入的NSTE-ACS；肾功禁忌按本地说明书，PCI必须补普通肝素。比伐芦定可用于PCI及HIT，按肾功能调整。疗程：PCI成功后通常停抗凝，除非另有指征；非PCI用普通肝素通常48小时或至PCI，依诺肝素/磺达肝癸钠至出院或最多8天。溶栓联合抗凝至少48小时，通常至重建或住院期，最多8天。DAPT：无高出血风险者默认12个月；部分PCI患者可缩短疗程，耐受替格瑞洛者可≥1个月后转该药单药。其后长期单抗按策略选择。合并OAC者三联尽量短，随后OAC＋氯吡格雷6–12个月，再OAC单药；停阿司匹林时点依风险及指南决定。出院及每次转诊复核缺血/出血风险、相互作用及依从性；不得自行停药。核对项速记依诺肝素转PCI<8小时通常不补；8–12小时或仅1剂者补0.3mg/kgPCI后抗凝通常停用；另有指征除外双抗默认12个月；依风险调整稳定后与出院处方降脂：尽早用最大耐受他汀，如阿托伐他汀40–80mg每日一次，或瑞舒伐他汀20mg每日一次（亚洲人群按说明书评估）。目标LDL-C<1.4mmol/L且降幅≥50%；不达标加依折麦布10mg每日一次，必要时联合PCSK9抑制剂。极高危者兼顾非HDL-C<2.2mmol/L；成人至少测一次Lp(a)，部分患者用apoB评估残余风险。β受体阻滞剂：稳定且无急性心衰/休克风险时启动，美托洛尔缓释23.75mg每日一次或比索洛尔1.25mg每日一次起，按症状、心率、血压递增。休克、失代偿心衰、高度AVB或明显心动过缓暂缓。心梗后稳定≥1年、EF≥40%、无心衰且无其他适应证者，可由医生复评并逐步减停长期β阻滞剂；不得自行骤停，此结论不适用于急性期。ACEI/ARB：稳定后早期使用，尤其前壁MI、EF≤40%、心衰、高血压或糖尿病；雷米普利1.25–2.5mg每日两次起，耐受增至5mg每日两次。ACEI不耐受换ARB，二者不联用；查血压、K⁺及肌酐。MRA：EF≤40%且合并心衰或糖尿病，同时K⁺<5.0mmol/L、eGFR>30时考虑。依普利酮25mg每日一次起，耐受增至50mg；无法使用时评估螺内酯替代。SGLT2抑制剂：稳定且有心衰、T2D或CKD适应证时使用，如达格列净/恩格列净10mg每日一次；单凭心梗后低EF不常规开具。启动肾功阈值依药物/适应证，休克、禁食、酮症或容量不足时暂缓。治疗关键条件或目标降脂LDL-C<1.4mmol/L且降幅≥50%MRAEF≤40%＋心衰/糖尿病；查K⁺/肾功SGLT2i按心衰/T2D/CKD适应证使用

并发症急救休克：立即再灌注、排查机械并发症；去甲肾上腺素维持灌注，必要时加多巴酚丁胺，暂停降压及抑制重构药。肺水肿：按血压给无创通气、静脉硝酸酯及利尿；低血压或右室梗死避免硝酸酯。VF/无脉VT：CPR＋非同步除颤；顽固者胺碘酮300mg静脉/骨内注射，可再150mg。有脉不稳定单形VT同步电复律；长QT尖端扭转用镁，避免胺碘酮。不稳定心动过缓：按AHA流程，阿托品1mg静注，每3–5分钟重复，总量≤3mg；无效或高度AVB尽快起搏，勿延误。大出血：先止血复苏，紧急评估暂停/逆转抗栓及支架血栓风险。UFH用鱼精蛋白；VKA大出血用维生素K＋4F-PCC。ACS输血结合缺血、出血和容量状态，不能统一等到Hb<7–8g/dL才处理。急症先做什么休克再灌注＋评估机械并发症VF/无脉VTCPR＋非同步除颤不稳定心动过缓阿托品；无效尽快起搏随访与核对清单出院1–2周复诊并转诊心脏康复；ACEI/ARB/MRA启动或加量后约3–7天至1–2周查K⁺/肌酐，降脂调整后4–6周查血脂；低EF者约6–12周复查超声。一级预防ICD通常待MI≥40天、重建≥90天及优化药物后复评，CRT另需符合指征。处方核对：诊断与再灌注时限、出血/HIT史、体重与CrCl、已给负荷剂量、OAC指征、双