2025年病历书写基本规范试题及答案(全文)

2025年病历书写基本规范试题及答案(全文)一、单项选择题（本大题共20小题，每小题1分，共20分）1.根据《2025年病历书写基本规范》，病历书写应当遵循的原则不包括以下哪项？A.及时性原则，要求在诊疗活动结束后24小时内完成病历书写B.客观性原则，必须真实反映患者病情变化和诊疗过程C.主观性原则，允许医师根据个人经验自由描述病情D.系统性原则，要求各项记录内容完整、系统参考答案：C解析：病历书写的基本原则包括及时性、客观性、准确性和系统性。主观性原则并非规范要求，病历书写应基于客观事实和医学证据，而非个人主观判断。选项A正确，规范要求门（急）诊病历应当于当日完成，住院病历应当于患者入院24小时内完成。选项B正确，客观性要求真实记录患者病情、诊疗过程和医患沟通情况。选项D正确，系统性要求记录内容完整、连贯，符合医学逻辑。2.以下哪种情况不属于《2025年病历书写基本规范》中规定的需要立即记录的事件？A.患者突发呼吸困难，经抢救无效死亡B.医师为患者开具了首张止痛药物处方C.患者主诉疼痛评分由3分升至8分D.护士报告患者出现皮肤大面积瘀斑参考答案：B解析：规范要求对患者病情变化、抢救过程、重要诊疗操作等关键事件必须立即记录。选项A属于抢救无效死亡事件，必须立即记录。选项C属于患者病情显著变化事件，需要立即记录。选项D属于患者出现重要并发症事件，必须立即记录。选项B开具处方属于常规诊疗活动，虽然需要记录，但不需要立即完成，可在当日完成。3.《2025年病历书写基本规范》规定，门（急）诊病历中，主诉的书写要求不包括以下哪项？A.必须使用患者自述症状作为主要描述B.应当简明扼要，一般不超过20个字C.应当反映患者就诊的主要问题D.可以使用医学术语直接描述疾病诊断参考答案：D解析：主诉是患者就诊的主要症状或体征，应当使用患者自述语言，反映患者就诊的主要问题，简明扼要。选项A正确，主诉应基于患者自述。选项B正确，规范要求主诉一般不超过20个字。选项C正确，主诉应反映患者就诊的主要问题。选项D错误，主诉应使用患者自述症状，而非医学术语描述疾病诊断。4.住院病历中，首次病程记录的书写时间要求是？A.患者入院后6小时内完成B.患者入院后12小时内完成C.患者入院后24小时内完成D.患者病情稳定后3日内完成参考答案：C解析：规范要求住院病历中，首次病程记录应当在患者入院24小时内完成。选项A、B、D的时间要求均不符合规范。5.病历书写中，对于需要抢救的患者，抢救记录的书写要求不包括以下哪项？A.应当在抢救结束后6小时内完成B.必须由参加抢救的医师共同书写C.应当真实、准确、及时记录抢救过程D.应当详细记录抢救措施和患者反应参考答案：B解析：抢救记录应当真实、准确、及时记录抢救过程，包括抢救措施、患者反应等。选项A正确，规范要求抢救记录应当在抢救结束后6小时内完成。选项C正确，抢救记录必须真实准确。选项D正确，要求详细记录抢救措施和患者反应。选项B错误，抢救记录可以由参加抢救的医师分别书写，无需共同书写。6.病历书写中，对于手术记录，以下哪项描述是错误的？A.手术记录应当在手术结束后24小时内完成B.应当详细记录手术时间、手术名称、手术者等基本信息C.应当记录手术中发现的重要情况及处理措施D.可以由手术助手代替主刀医师书写手术记录参考答案：D解析：手术记录必须由主刀医师亲自书写或审阅确认，不得由助手代替。其他选项均符合规范要求。7.病历书写中，对于会诊记录，以下哪项描述是错误的？A.会诊记录应当在会诊结束后24小时内完成B.应当记录会诊时间、会诊医师姓名及职称C.应当记录会诊目的、会诊过程及建议D.可以由会诊医师直接将会诊意见告知患者家属代替书写记录参考答案：D解析：会诊记录必须由会诊医师书写或经会诊医师审阅确认，不得由家属或其他人员代替书写。其他选项均符合规范要求。8.病历书写中，对于知情同意书，以下哪项描述是错误的？A.知情同意书必须由患者本人或其授权代理人签署B.应当在实施有风险诊疗操作前签署C.可以由医师代为解释病情后直接签署D.应当记录签署时间、地点及医师签名参考答案：C解析：知情同意书必须由医师向患者或其授权代理人充分解释病情、风险、替代方案等后签署，不得代为解释。其他选项均符合规范要求。9.病历书写中，对于出院记录，以下哪项描述是错误的？A.出院记录应当在患者出院后24小时内完成B.应当总结患者住院期间的诊疗过程和病情变化C.应当记录出院诊断、治疗结果及预后D.可以由实习医师独立完成出院记录参考答案：D解析：出院记录必须由主治医师或以上职称医师书写或审阅确认，不得由实习医师独立完成。其他选项均符合规范要求。10.病历书写中，对于死亡记录，以下哪项描述是错误的？A.死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成B.应当记录死亡时间、死亡原因及抢救过程C.应当记录尸检情况及病理诊断结果D.可以由患者家属代为填写死亡记录参考答案：D解析：死亡记录必须由医师亲自书写或审阅确认，不得由家属或其他人员代替填写。其他选项均符合规范要求。11.病历书写中，对于医嘱单，以下哪项描述是错误的？A.医嘱单应当由医师开具，护士执行B.应当在患者入院后立即开具首次医嘱C.医嘱应当根据患者病情变化及时调整D.可以由实习医师独立开具具有特殊风险的医嘱参考答案：D解析：具有特殊风险的医嘱必须由主治医师或以上职称医师开具，不得由实习医师独立开具。其他选项均符合规范要求。12.病历书写中，对于护理记录，以下哪项描述是错误的？A.护理记录应当由护士负责书写B.应当真实记录患者病情变化及护理措施C.应当在当日完成当日护理记录D.可以由其他医务人员代为书写护理记录参考答案：D解析：护理记录必须由护士亲自书写或审阅确认，不得由其他医务人员代替书写。其他选项均符合规范要求。13.病历书写中，对于体温单，以下哪项描述是错误的？A.体温单应当由护士负责填写B.应当准确记录患者每日体温、脉搏等生命体征C.应当在每日上午8时前完成当日体温记录D.可以使用铅笔填写体温单参考答案：D解析：体温单应当使用蓝黑墨水或碳素笔填写，不得使用铅笔。其他选项均符合规范要求。14.病历书写中，对于手术同意书，以下哪项描述是错误的？A.手术同意书应当在手术前签署B.应当记录手术名称、手术风险及替代方案C.可以由患者本人或其授权代理人签署D.可以由医师代为解释手术风险后直接签署参考答案：D解析：手术同意书必须由医师向患者或其授权代理人充分解释手术风险、替代方案等后签署，不得代为解释。其他选项均符合规范要求。15.病历书写中，对于麻醉记录，以下哪项描述是错误的？A.麻醉记录应当在麻醉结束后6小时内完成B.应当记录麻醉时间、麻醉方法及麻醉药物使用情况C.应当记录麻醉期间的重要情况及处理措施D.可以由麻醉医师助手代替主麻醉医师书写麻醉记录参考答案：D解析：麻醉记录必须由主麻醉医师亲自书写或审阅确认，不得由助手代替。其他选项均符合规范要求。16.病历书写中，对于会诊记录，以下哪项描述是错误的？A.会诊记录应当在会诊结束后24小时内完成B.应当记录会诊时间、会诊医师姓名及职称C.应当记录会诊目的、会诊过程及建议D.可以由会诊医师直接将会诊意见告知患者家属代替书写记录参考答案：D解析：会诊记录必须由会诊医师书写或经会诊医师审阅确认，不得由家属或其他人员代替书写。其他选项均符合规范要求。17.病历书写中，对于知情同意书，以下哪项描述是错误的？A.知情同意书必须由患者本人或其授权代理人签署B.应当在实施有风险诊疗操作前签署C.可以由医师代为解释病情后直接签署D.应当记录签署时间、地点及医师签名参考答案：C解析：知情同意书必须由医师向患者或其授权代理人充分解释病情、风险、替代方案等后签署，不得代为解释。其他选项均符合规范要求。18.病历书写中，对于出院记录，以下哪项描述是错误的？A.出院记录应当在患者出院后24小时内完成B.应当总结患者住院期间的诊疗过程和病情变化C.应当记录出院诊断、治疗结果及预后D.可以由实习医师独立完成出院记录参考答案：D解析：出院记录必须由主治医师或以上职称医师书写或审阅确认，不得由实习医师独立完成。其他选项均符合规范要求。19.病历书写中，对于死亡记录，以下哪项描述是错误的？A.死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成B.应当记录死亡时间、死亡原因及抢救过程C.应当记录尸检情况及病理诊断结果D.可以由患者家属代为填写死亡记录参考答案：D解析：死亡记录必须由医师亲自书写或审阅确认，不得由家属或其他人员代替填写。其他选项均符合规范要求。20.病历书写中，对于医嘱单，以下哪项描述是错误的？A.医嘱单应当由医师开具，护士执行B.应当在患者入院后立即开具首次医嘱C.医嘱应当根据患者病情变化及时调整D.可以由实习医师独立开具具有特殊风险的医嘱参考答案：D解析：具有特殊风险的医嘱必须由主治医师或以上职称医师开具，不得由实习医师独立开具。其他选项均符合规范要求。二、填空题（本大题共10小题，每小题2分，共20分）1.根据《2025年病历书写基本规范》，门（急）诊病历应当于______内完成，住院病历应当于患者入院______内完成。参考答案：当日；24小时解析：规范要求门（急）诊病历应当于当日完成，住院病历应当于患者入院24小时内完成。2.病历书写应当遵循______、客观性、准确性和系统性原则。参考答案：及时性解析：病历书写的基本原则包括及时性、客观性、准确性和系统性。3.病历书写中，主诉应当使用______作为主要描述，反映患者就诊的主要问题。参考答案：患者自述症状解析：主诉应使用患者自述症状，而非医学术语描述疾病诊断。4.病历书写中，首次病程记录应当在患者入院______内完成。参考答案：24小时解析：规范要求住院病历中，首次病程记录应当在患者入院24小时内完成。5.病历书写中，抢救记录应当在抢救结束后______内完成。参考答案：6小时解析：规范要求抢救记录应当在抢救结束后6小时内完成。6.病历书写中，手术记录应当在手术结束后______内完成。参考答案：24小时解析：规范要求手术记录应当在手术结束后24小时内完成。7.病历书写中，会诊记录应当在会诊结束后______内完成。参考答案：24小时解析：规范要求会诊记录应当在会诊结束后24小时内完成。8.病历书写中，知情同意书必须由______本人或其授权代理人签署。参考答案：患者解析：知情同意书必须由患者本人或其授权代理人签署。9.病历书写中，出院记录应当在患者出院后______内完成。参考答案：24小时解析：规范要求出院记录应当在患者出院后24小时内完成。10.病历书写中，死亡记录应当在患者死亡后______内完成。参考答案：24小时解析：规范要求死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。三、判断题（本大题共10小题，每小题2分，共20分）1.病历书写中，主诉可以由医师根据个人经验直接描述疾病诊断。参考答案：错误解析：主诉应使用患者自述症状，而非医学术语描述疾病诊断。2.病历书写中，门（急）诊病历应当于当日完成，住院病历应当于患者入院12小时内完成。参考答案：错误解析：规范要求门（急）诊病历应当于当日完成，住院病历应当于患者入院24小时内完成。3.病历书写中，抢救记录可以由参加抢救的医师分别书写，无需共同书写。参考答案：正确解析：抢救记录可以由参加抢救的医师分别书写，无需共同书写。4.病历书写中，手术记录必须由主刀医师亲自书写或审阅确认。参考答案：正确解析：手术记录必须由主刀医师亲自书写或审阅确认。5.病历书写中，会诊记录可以由会诊医师直接将会诊意见告知患者家属代替书写记录。参考答案：错误解析：会诊记录必须由会诊医师书写或经会诊医师审阅确认，不得由家属或其他人员代替书写。6.病历书写中，知情同意书可以由医师代为解释病情后直接签署。参考答案：错误解析：知情同意书必须由医师向患者或其授权代理人充分解释病情、风险、替代方案等后签署，不得代为解释。7.病历书写中，出院记录可以由实习医师独立完成。参考答案：错误解析：出院记录必须由主治医师或以上职称医师书写或审阅确认，不得由实习医师独立完成。8.病历书写中，死亡记录可以由患者家属代为填写。参考答案：错误解析：死亡记录必须由医师亲自书写或审阅确认，不得由家属或其他人员代替填写。9.病历书写中，医嘱单可以由实习医师独立开具具有特殊风险的医嘱。参考答案：错误解析：具有特殊风险的医嘱必须由主治医师或以上职称医师开具，不得由实习医师独立开具。10.病历书写中，护理记录可以由其他医务人员代为书写。参考答案：错误解析：护理记录必须由护士亲自书写或审阅确认，不得由其他医务人员代替书写。四、简答题（本大题共8小题，每小题2分，共16分）1.简述《2025年病历书写基本规范》中病历书写的基本原则。参考答案：病历书写的基本原则包括及时性、客观性、准确性和系统性。及时性要求在诊疗活动结束后规定时间内完成病历书写；客观性要求真实反映患者病情变化和诊疗过程；准确性要求记录内容真实可靠；系统性要求各项记录内容完整、系统。解析：及时性要求在诊疗活动结束后规定时间内完成病历书写，如门（急）诊病历当日完成，住院病历24小时内完成。客观性要求真实反映患者病情变化和诊疗过程，不得主观臆断。准确性要求记录内容真实可靠，不得有错漏。系统性要求各项记录内容完整、系统，符合医学逻辑。2.简述《2025年病历书写基本规范》中主诉的书写要求。参考答案：主诉的书写要求包括：必须使用患者自述症状作为主要描述；应当简明扼要，一般不超过20个字；应当反映患者就诊的主要问题。解析：主诉应使用患者自述症状，如"头痛3天"，不得使用医学术语描述疾病诊断，如"脑出血"。主诉应简明扼要，一般不超过20个字，反映患者就诊的主要问题。3.简述《2025年病历书写基本规范》中首次病程记录的书写要求。参考答案：首次病程记录的书写要求包括：应当在患者入院24小时内完成；应当由主治医师或以上职称医师书写；应当总结患者入院情况、病情分析及诊疗计划。解析：首次病程记录应当在患者入院24小时内完成，由主治医师或以上职称医师书写。内容应包括患者入院情况、病情分析、诊疗计划等。4.简述《2025年病历书写基本规范》中抢救记录的书写要求。参考答案：抢救记录的书写要求包括：应当在抢救结束后6小时内完成；必须由参加抢救的医师共同书写或分别书写；应当真实、准确、及时记录抢救过程。解析：抢救记录应当在抢救结束后6小时内完成，可以由参加抢救的医师共同书写或分别书写。内容应包括抢救时间、措施、患者反应等。5.简述《2025年病历书写基本规范》中手术记录的书写要求。参考答案：手术记录的书写要求包括：应当在手术结束后24小时内完成；应当由主刀医师亲自书写或审阅确认；应当详细记录手术时间、手术名称、手术者、手术中发现的重要情况及处理措施。解析：手术记录应当在手术结束后24小时内完成，由主刀医师亲自书写或审阅确认。内容应包括手术时间、手术名称、手术者、手术中发现的重要情况及处理措施等。6.简述《2025年病历书写基本规范》中会诊记录的书写要求。参考答案：会诊记录的书写要求包括：应当在会诊结束后24小时内完成；应当记录会诊时间、会诊医师姓名及职称；应当记录会诊目的、会诊过程及建议。解析：会诊记录应当在会诊结束后24小时内完成，记录会诊时间、会诊医师姓名及职称、会诊目的、会诊过程及建议等。7.简述《2025年病历书写基本规范》中知情同意书的书写要求。参考答案：知情同意书的书写要求包括：必须由患者本人或其授权代理人签署；应当在实施有风险诊疗操作前签署；应当记录签署时间、地点及医师签名；应当记录医师向患者或其授权代理人解释病情、风险、替代方案等情况。解析：知情同意书必须由患者本人或其授权代理人签署，在实施有风险诊疗操作前签署。内容应包括签署时间、地点、医师签名，以及医师向患者或其授权代理人解释病情、风险、替代方案等情况。8.简述《2025年病历书写基本规范》中出院记录的书写要求。参考答案：出院记录的书写要求包括：应当在患者出院后24小时内完成；应当总结患者住院期间的诊疗过程和病情变化；应当记录出院诊断、治疗结果及预后。解析：出院记录应当在患者出院后24小时内完成，总结患者住院期间的诊疗过程和病情变化，记录出院诊断、治疗结果及预后等。五、应用题（本大题共8小题，每小题4分，共32分）1.患者张三，男，65岁，因"突发胸痛2小时"入院。医师在接诊过程中，记录了患者的主要症状和体征，但未记录患者对病情的描述和担忧。请问这种病历书写是否存在问题？如何改进？参考答案：存在问题。病历书写应当遵循客观性原则，必须真实反映患者病情变化和诊疗过程，包括患者自述症状和担忧。改进方法：应当详细记录患者对病情的描述和担忧，如"患者自述胸痛呈持续性，向左肩放射，伴大汗淋漓，担心自己得了心脏病"。解析：病历书写应当遵循客观性原则，必须真实反映患者病情变化和诊疗过程，包括患者自述症状和担忧。医师在接诊过程中应当详细记录患者对病情的描述和担忧，如"患者自述胸痛呈持续性，向左肩放射，伴大汗淋漓，担心自己得了心脏病"，以便全面了解患者情况。2.患者李四，女，35岁，因"发热、咳嗽3天"入院。医师在开具医嘱时，由于时间紧迫，将医嘱单上的药物剂量填写错误。请问这种情况下如何处理？参考答案：应当立即停止执行错误的医嘱，并在医嘱单上注明错误及更正情况。同时应当及时与患者沟通，解释情况并更正医嘱。解析：医师在开具医嘱时应当仔细核对，确保药物剂量准确无误。如果出现错误，应当立即停止执行错误的医嘱，并在医嘱单上注明错误及更正情况。同时应当及时与患者沟通，解释情况并更正医嘱，确保患者安全。3.患者王五，男，50岁，因"车祸致头部受伤"入院。医师在抢救过程中，由于情况紧急，未能及时记录抢救过程。请问这种情况下如何处理？参考答案：应当在抢救结束后6小时内完成抢救记录，详细记录抢救时间、措施、患者反应等。同时应当与其他参加抢救的医师沟通，确保抢救记录的完整性和准确性。解析：抢救记录应当在抢救结束后6小时内完成，详细记录抢救时间、措施、患者反应等。医师应当与其他参加抢救的医师沟通，确保抢救记录的完整性和准确性。如果医师在抢救过程中未能及时记录抢救过程，应当在抢救结束后尽快完成抢救记录。4.患者赵六，女，28岁，因"妊娠38周"入院准备分娩。医师在实施分娩过程中，由于情况紧急，未能及时记录分娩过程。请问这种情况下如何处理？参考答案：应当在分娩结束后24小时内完成分娩记录，详细记录分娩时间、分娩过程、新生儿情况等。同时应当与其他参与分娩的医师沟通，确保分娩记录的完整性和准确性。解析：分娩记录应当在分娩结束后24小时内完成，详细记录分娩时间、分娩过程、新生儿情况等。医师应当与其他参与分娩的医师沟通，确保分娩记录的完整性和准确性。如果医师在分娩过程中未能及时记录分娩过程，应当在分娩结束后尽快完成分娩记录。5.患者孙七，男，72岁，因"突发呼吸困难"入院。医师在实施抢救过程中，患者最终抢救无效死亡。请问这种情况下如何处理？参考答案：应当在患者死亡后24小时内完成死亡记录，详细记录死亡时间、死亡原因及抢救过程。同时应当及时通知家属，并做好家属沟通工作。解析：死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成，详细记录死亡时间、死亡原因及抢救过程。医师应当及时通知家属，并做好家属沟通工作，解释情况并回答家属提出的问题。6.患者周八，女，45岁，因"车祸致腿部骨折"入院。医师在实施手术过程中，发现患者有特殊过敏史，但未在手术记录中注明。请问这种情况下如何处理？参考答案：应当立即在手术记录中注明患者特殊过敏史，并及时与患者沟通，解释情况并调整手术方案。解析：医师在实施手术前应当详细询问患者病史，包括过敏史，并在手术记录中注明。如果发现患者有特殊过敏史，应当立即在手术记录中注明，并及时与患者沟通，解释情况并调整手术方案，确保患者安全。7.患者吴九，男，38岁，因"突发意识丧失"入院。医师在实施抢救过程中，由于情况紧急，未能及时记录抢救过程。请问这种情况下如何处理？参考答案：应当在抢救结束后6小时内完成抢救记录，详细记录抢救时间、措施、患者反应等。同时应当与其他参加抢救的医师沟通，确保抢救记录的完整性和准确性。解析：抢救记录应当在抢救结束后6小时内完成，详细记录抢救时间、措施、患者反应等。医师应当与其他参加抢救的医师沟通，确保抢救记录的完整性和准确性。如果医师在抢救过程中未能及时记录抢救过程，应当在抢救结束后尽快完成抢救记录。8.患者郑十，女，52岁，因"突发胸痛"入院。医师在接诊过程中，记录了患者的主要症状和体征，但未记录患者对病情的担忧。请问这种病历书写是否存在问题？如何改进？参考答案：存在问题。病历书写应当遵循客观性原则，必须真实反映患者病情变化和诊疗过程，包括患者自述症状和担忧。改进方法：应当详细记录患者对病情的描述和担忧，如"患者自述胸痛呈持续性，向左肩放射，伴大汗淋漓，担心自己得了心脏病"。解析：病历书写应当遵循客观性原则，必须真实反映患者病情变化和诊疗过程，包括患者自述症状和担忧。医师在接诊过程中应当详细记录患者对病情的描述和担忧，如"患者自述胸痛呈持续性，向左肩放射，伴大汗淋漓，担心自己得了心脏病"，以便全面了解患者情况。【标准答案及解析】一、单项选择题1.C2.B3.D4.C5.B6.D7.D8.C9.D10.D11.D12.D13.D14.D15.D16.D17.C18.D19.D20.D二、填空题1.当日；24小时2.及时性3.患者自述症状4.24小时5.6小时6.24小时7.24小时8.患者9.24小时10.24小时三、判断题1.错误2.错误3.正确4.正确5.错误6.错误7.错误8.错误9.错误10.错误四、简答题1.病历书写的基本原则包括及时性、客观性、准确性和系统性。及时性要求在诊疗活动结束后规定时间内完成病历书写；客观性要求真实反映患者病情变化和诊疗过程；准确性要求记录内容真实可靠；系统性要求各项记录内容完整、系统。2.主诉的书写要求包括：必须使用患者自述症状作为主要描述；应当简明扼要，一般不超过20个